X
تبلیغات
ZANIN - اپیدمیولوژی

 

واژه nosocamial از دو كلمه يونانيnosos به معني بيماري و komeion به معني مراقبت، مشتق شده و به عفونت هاي كسب شده در بيمارستان يا ساير مراكز مراقبتي اطلاق مي گردد كه ممكن است در داخل بيمارستان يا بعد از ترخيص از بيمارستان اتفاق افتد.

عفونت هاي بيمارستاني از زمان شروع استفاده از مراقبت هاي پزشكي، بيماران بستري فراواني را مبتلا كرده است. از نقطه نظر تاريخي در قرن نوزدهم روشنگري هاي جوزف ليستر در مورد نقش باكتري ها در عفونت زخم هاي جرّاحي، منجر به درك مفهوم گندزدايي و آسپسي (عاري ساختن از عفونت) گرديد.

عفونت بيمارستاني  به عفونتي گفته مي‌شود كه پس از پذيرش بيمار در بيمارستان (48 يا 72 ساعت بعد) يا طي دوره اي مشخص (10 تا30 روز) پس از ترخيص بيمار (25 تا 50% عفونت‌هاي زخم جراحي، پس از ترخيص بيمار ظاهر مي‌گردند) رخ دهد و در زمان پذيرش بيمار وجود نداشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبايد قرار داشته باشد.

هر يك از اعضاي بدن انسان مي‌تواند در بيمارستان، دچار عفونت گردد ولي در بين انواع عفونت‌هاي بيمارستاني، عفونت دستگاه ادراري (42%)، عفونت دستگاه تنفسي تحتاني (در مطالعه ديگر به عدد 11% اشاره شده است) يــا پنوموني (15% تا 20%)، عفونت ناشي از زخم جراحي (24%)، و عفونت دستگاه گردش خون (10-5%)، از اهميت خاصي برخوردارند.

هرچند پيشرفت هاي زيادي در كنترل عفونت بيمارستاني در بيش از يك قرن قبل صورت گرفته است  امّا عفونت هاي بيمارستاني به عنوان يك منبع مهمّ بيماريزايي و مرگ و مير به سير خود ادامه داده اند. به طوري كه تقريبا 10-5% بيماران بستري شده در آمريكا در طي زمان بستري، عفونت را تجربه مي كنند ولي  اين رقم در كشور هاي در حال توسعه بالاتر مي باشد و سالانه 4-2 ميليون مورد عفونت بيمارستاني در اين كشورها اتفاق مي افتد  تا آنجا كه يازدهمين علّت مرگ و مير در اين كشورها مي باشد. رشد تعداد بيماران مبتلا به نقص ايمني و افزايش  باكتري هاي مقاوم به آنتي بيوتيك ها، فرصت طلبي عفونت هاي قارچي و استفاده از وسايل و اقدامات تهاجمي، يك  چالش اساسي را در پيش روي ما قرار داده است. اين عفونت ها منجر به اقامت بيش از حد متوسط بيماران بستري در بيمارستان (تا 24 روز) شده و به صورت مستقيم  تا  يك صد هزار مورد مرگ ومير در سال ايجاد مي كنند و در ايالات متحده سالانه هزينه اي معادل 5/4 ميليارد دلار صرف مراقبت هاي ناشي از آن  مي شود. به رغم اطلاعات زياد در باره عفونت ها وكنترل آن ها و وجود آنتي بيوتيك هاي متعدد، عفونت بيمارستاني نه تنها براي بيماران بستري در بيمارستان ها و كليّه كاركنان مراكز پزشكي، مسئله ساز است بلكه براي افراد غيربستري و خانواده ها نيز مشكل مي آفريند زيرا بيماران بعد از ترخيص از بيمارستان ها عامل انتقال و پخش عفونت هاي مُسري بيمارستاني هستند و به طور كلّي ايجاد يك حلقه معيوب مي كنند كه بايد با اقدامات موثر و مداوم در نقاط مختلف، اين حلقه را درهم شكست. طبق بررسي‌هاي انجام شده، عفونت ادراري، شايع‌ترين و پنوموني كشنده ترين عفونت‌هاي بيمارستاني محسوب مي‌شوند

ميكروارگانيسم‌هاي متفاوتي مي‌توانند باعث بروز عفونت بيمارستاني به صورت اندميك و اپيدميك گردند كه تابع شرايطي مانند بيماري زمينه اي، استفاده از وسايل تهاجمي و مصرف قبلي آنتي بيوتيك است.به طور كلي در بين انواع عفونت‌هاي بيمارستاني E. Colشايعترين عامل عفونت دستگاه ادراري،استافيلوكوك آرئوس شايع‌ترين عامل عفونت زخم جراحي، پسودومونا آئروژينوزا و استافيلوكوك آرئوس شايع‌ترين باكتري‌هاي عفونت‌هاي دستگاه تنفسي تحتاني و كوكسي‌هاي گرم مثبت شايع‌ترين ميكروارگانيسم‌ها در ايجادباكتريمي اوليه بوده اند.

منابع

1- سليماني؛ حاجي عبدالباقي و افهمي عفونت هاي بيمارستاني وراه هاي كنترل آن. كتاب جامع بهداشت عمومي چاپ اوّل، تهران ، وزارت بهداشت1382.

2- سليماني حسين و افهمي  شيرين پيشگيري وكنترل عفونت هاي بيمارستاني چاپ دوم انتشارا ت تيمور زاده  سال 1379 فصول دوم هفتم ششم.

3-Jernigan، John A، Nosocamial infection،CECL Text Book of Medicine 21th Edition  W.B SSAUNDERS  COMPANY  Philadelfia  1581 –1586(2000).

4-Weinstein Robert A  Nosocamial infection HARRISON S Principles of Internal Medicine15st Edition، McGraw-Hill International Edition 853-859(2001).

 

 


 

+ نوشته شده در شنبه بیست و یکم شهریور 1388ساعت 21:52 توسط صادق یوسف نژاد |

 

 

 

 

 

1- تعريف رشته و مقطع مربوطه

رشته اپيدميولوژي Epidemiology در مقطع كارشناسي ارشد ناپيوسته (M.S.) شاخه‌اي از علوم پايه پزشكي و بهداشت است كه سلامت فردي و اجتماعي جامعه را اندازه‌گيري مي‌گيرد و با گرد‌آوري و تحليل داده‌ها در سطح جامعه، توزيع آنها و عوامل مؤثر بر آنها را شناخته، درمانها و راه حلها را پيشنهاد داده و به ارزيابي خدمات واحدهاي بهداشتي در سطوح مختلف مي‌پردازد.

2- تاريخچه رشته و پيشرفتهاي جديد

تفكر اپيدميولوژي به اندازه پزشكي قدمت دارد. اولين اشاراتي به بررسي علل بيماريها به توصيه‌هاي بقراط به كساني است كه مي‌خواهند در رشته پزشكي فعاليت كنند.

بنابراين هركس كه مي‌خواهد در پزشكي به صورت مناسبي فعاليت كند، ابتدا بايد فصل‌هاي سال و تأثيري را كه هريك از آنها ايجاد مي‌كنند، در نظر بگيرد... به طرز زندگي مردم توجه كند و به پيشه آنان، اين كه شيفته پرخوري و پرنوشي هستند و اين كه تنبل بيكاره‌اند يا مشتاق ورزش....

از نظر تاريخي، علم اپيدميولوژي حداقل به سال 1662 بر مي‌گردد. «جان گرانت» با تحليل داده‌هاي تولد و مرگ توزيع كمي آنها را در جامعه گزارش داد. در سالهاي بعد نيز «فار» با مطالعه بر توزيع مرگ در گروه‌هاي مختلف شغلي و اجتماعي، مفاهيم اپيدميولوژيك چون جمعيت در معرض خطر و گروه‌هاي مقايسه را مطرح ساخت. با بررسي اسنو در سال 1854 بر توزيع وبا در لندن، اهميت به كارگيري روشهاي كمي در تحليل و ارزيابي مشكلات بهداشتي و سلامت جامعه قبل از تدوين علم نوين اپيدميولوژي نشان داده شد.

در كشور ما ايران، اپيدميولوژي به عنوان حرفه‌اي مستقل در سال 1330 (1951) در جريان تأسيس سازمان همكاري بهداشت (با همكاري وزارت بهداري آن زمان و همكاران آمريكائي) شناخته شد كه در آن سازمان يك واحد اپيدميولوژي مسئول بررسي و كنترل همه‌گيري‌ها بود. در سال 1331 انستيتو مالاريولوژي تأسيس شد كه سازماني وابسته به گروه انگل شناسي دانشكده پزشكي دانشگاه تهران با همكاري كامل با وزارت بهداري وقت بود. فعاليت مهم اين انستيتو تشكيل دوره‌هاي كوتاه مدت مالاريولوژي و نيز انجام مطالعات مالاريومتريك در سراسر كشور بود كه در هر دو فعاليت، رابطه رشته اپيدميولوژي با مالاريا به خوبي ديده مي‌شد. در 1332 (1952) قراردادي بين انستيتو مالاريولوژي و سازمان جهاني بهداشت تحت عنوان «برنامه مبارزه با بيماريهاي منطقه بوسيله بندپايان» منعقد شد كه بخشي از آن ترتيب يك دوره آموزشي يكساله اپيدميولوژي بود. اين دوره دو بار برگزار شد و در هر بار 3 نفر در آن شركت كرده و فارغ‌التحصيل شدند. مسئول ايراني اين قرارداد دكتر محمدعلي فقيه بود كه پس از تأسيس دانشكده بهداشت در دانشگاه تهران در سال (1345) به عنوان استاد اپيدميولوژي و دكتر ابوالحسن نديم يكي از دانش آموختگان دو دوره فوق، به عنوان دانشيار اپيدميولوژي منصوب شدند. بخش اپيدميولوژي اين دانشكده به تدريج توسعه يافت به طوريكه در سال 1357 (1979) داراي 3 استاد 3 دانشيار و 3 استاديار بود. همزمان در دانشگاه شيراز دوره ليسانس اپيدميولوژي راه اندازي شده بود كه چندين دوره فارغ‌التحصيل داشت. از همان آغاز تأسيس انجمن بين‌المللي اپيدميولوژي، دانشكده بهداشت دانشگاه تهران همكاري خود را با آن شروع كرد. يكي از جلسات بين‌المللي آن انجمن در تهران تشكيل شد و دكتر محمدعلي فقيه سالهاي چندي نماينده منطقه مديترانه شرقي در آن انجمن بود. پس از انقلاب به دلايل متعدد از تعداد اپيدميولوژيست هاي كشور كاسته شد. يكي دو نفر در گذشتند و چند نفر بازنشسته شدند و يكي دو نفر نيز به خارج از كشور مهاجرت كردند ولي از سال 1365 (1986) برنامه رزيدنتي اپيدميولوژي مجدداً در ايران شروع شد و همزمان تعدادي به خارج از كشور جهت دريافت درجه دكتري اپيدميولوژي اعزام شدند. آخرين بازنگري دوره به سال 1375 بر مي‌گردد.

3- رسالت رشته

قرن اخير شاهد تغيير عمده در الگوي سلامت جامعه بوده است. اين تغيير در الگوي تولد و مرگ در جامعه و تغيير هرم سني، تغيير در اميد به زندگي و الگوي بيماريهاي شايع در جامعه واضح است. تغيير در بيماريهاي شايع از بيماريهاي عفوني مثل وبا و سل به سمت بيماريهاي قلبي عروقي، سرطان و اختلالات متابوليك و مدل عليتي بيماريهاي جديد به علاوه توجه جدي‌تر به اندازه گيري نقش عوامل محيطي، شغلي و رواني در سلامت جامعه، تحرك جديدي را در اين رشته ايجاد كرد و زمينه‌هاي جديد توجه و تحقيق در سلامت جامعه و علل مؤثر بر آن را فراهم آورد. زمينه‌هاي جديد در رشته هاي ملكولي و ژنتيك محصول گرايش جديد به بررسي علت بيماريها و نيز پيشرفتهاي تكنولوژيك ساليان اخير مي‌باشد. مهمترين نقش اپيدميولوژيست، تحليل داده‌هاي سلامتي و ارزشيابي و پايش برنامه‌هاي سلامتي و نيز تعيين هزينه فايده برنامه‌هاي سلامتي است. در اين راستا با بهينه كردن هزينه در سطوح و برنامه‌هاي مختلف سلامتي و كمك در انتخاب بهترين روشها براي ارتقاء سلامت جامعه، كمك به ايفاي نقش زير ساختاري نظام سلامت را براي توسعه اقتصادي اجتماعي جامعه برعهده دارد.

4- چشم انداز رشته

دانش آموختگان كارشناسي ارشد اپيدميولوژي تفكر اپيدميولوژيكي را در جامعه و ميان بخشهاي مختلف سيستم اداره جامعه گسترش مي‌دهند. به تحليل داده‌هاي بخش سلامت جامعه مي‌پردازند و به مسئولان در تحليل داده‌ها و تصميم‌گيري مبتني بر شواهد و توجه به هزينه اثربخشي، كمك مي‌كنند. در اين راستا با بررسي زمينه‌ها و علل نابرابري سلامت در اجتماع، به دسترسي يكسان و كامل تمام افراد جامعه به خدمات بهداشتي با كيفيت كمك مي‌كنند. با حضور در طرح‌هاي تحقيقاتي باليني باتوجه به استانداردهاي تحقيق با افزايش كيفيت نتايج به پيشنهاد درمانها و راهكارهاي پيشگيري مؤثر و همزمان به ارتقاء علم پزشكي در كشور كمك مي‌كنند. انتظار مي‌رود در آينده قادر باشيم از مراكز اصلي تصميم‌گيري و سياستگزاري در زمينه بيماري سلامت در منطقه و جهان باشيم.

5- نقش دانش آموختگان

نقش هاي دانش آموختگان شامل: آموزشي، پژوهشي، مشاوره‌اي و مديريتي مي‌باشد.

6- وظايف حرفه‌اي دانش آموختگان Task Analysis

وظايف حرفه‌اي در نقش مديريتي:

- مديريت داده‌هاي بهداشتي و سلامتي و تحليل آنها در سطوح محيطي

-تصميم سازي و ارائه الگوهاي مناسب بهداشت همراه با آزمونهاي كوچك اجرايي در سطح جوامع كوچك

- وظايف حرفه‌اي در نقش مشاوره‌اي:

همكاري در طراحي منشور اجرايي و فعاليتهاي كنترل كيفيت داده‌هاي بهداشتي

ارائه مشاوره در تصميم‌گيري اجرايي و مديريت بيمارستاني

ارائه مشاوره در مراحل مختلف تحقيق از طراحي تا استنباط

- وظايف حرفه‌اي در نقش پژوهشي:

همكاري در طراحي منشور اجرايي و فعاليتهاي كنترل كيفيت داده‌هاي بهداشتي

مشاركت در طراحي و اجراي طرحهاي تحقيقاتي پايه، باليني و جامعه نگر

- وظايف حرفه‌اي در نقش آموزشي:

آموزش اپيدميولوژي، تدريس دانشگاهي و كارگاهي

آموزش به سطوح مختلف كارشناسان بخش سلامت

7- اهداف كلي

هدف اصلي برنامه تربيت نيروي انساني در سطح كارشناسي ارشد به منظور ارائه خدمات مرتبط با نظام سلامت در زمينه‌هاي زير مي‌باشد:

آموزش و توانمندسازي در زمينه شناسايي مشكلات سلامتي جامعه

آموزش و توانمندسازي در زمينه شناسايي الگوي رفتاري و ويژگي هاي جامعه در ابعاد گوناگون

آموزش و توانمندسازي در زمينه روشهاي علمي جمع‌آوري داده ها

آموزش و توانمندسازي در زمينه پايش و ارزيابي برنامه‌ها و تحليلهاي هزينه اثربخشي

آموزش و توانمندسازي در زمينه چگونگي استفاده از روشهاي آماري و كامپيوتر در تحليل داده‌ها

آموزش و توانمندسازي در زمينه شناسايي منشاء خطا و چگونگي كنترل آنها در مراحل مختلف تحقيق

8- استراتژي هاي كلي آموزشي

استفاده از دانش آموختگان رشته هاي علوم پايه پزشكي و بهداشت

گسترش توانايي هاي دانشجويان در ابعاد مختلف كاري

حمايت از مشاركت دانشجويان در طرح‌هاي تحقيقاتي دانشگاه و خارج آن

مشاركت در كارگاه‌هاي آموزشي برگزار شده در دانشگاه

توجه به ارتباط صميمانه و نزديك اساتيد با دانشجويان

تأكيد بر خودآموزي در آموزش براي تضمين مهارت و تداوم در تحصيل و پس از آن

تأكيد بر نيازها و مشكلات اپيدميولوژيكي جامعه و نقاط ابهام آن

توجه به علايق شخصي و حرفه‌اي دانشجويان در تحصيل

تشويق به استفاده مستمر از پايگاه‌هاي اطلاع رساني و اينترنت براي ارتباط با ساير محققان و مراكز تحقيقاتي

تهيه امكانات سخت افزاري و نرم افزاري كامپيوتر براي دانشجويان

9- شرايط و نحوه پذيرش در رشته:

داوطلبان ورود به دوره كارشناسي ارشد اپيدميولوژي بايد ضمن دارا بودن شرايط كلي ورود به دوره هاي آموزش عالي، شرايط خاص زيرا احراز كنند:

1- دارا بودن مدرك كارشناسي در يكي از رشته‌هاي بهداشت (عمومي، حرفه‌اي و محيط) حشره‌شناسي پزشكي – انگل شناسي – آموزش بهداشت – مدارك پزشكي – پرستاري – مامايي – اداره امور بيمارستان‌ها و يا دارندگان مدارك دوره دكتري عمومي پزشكي، دندانپزشكي، داروسازي و دامپزشكي و كليه مدارك تحصيلي مقطع كارشناسي رشته آمار.

2- موفقيت در آزمون ورودي كه شامل مواد امتحاني به شرح زير مي‌باشد:

مواد امتحاني

ضرائب

اپيدميولوژي شامل اصطلاحات، اصول و روش‌ها، بيماري‌هاي واگير و غير واگير

5/3

آمار زيستي

3

بهداشت عمومي و برنامه‌هاي كشوري مرتبط با سلامت

5/1

زبان عمومي

2

10- رشته‌هاي مشابه در داخل كشور

رشته مشابه در اين مقطع در كشور وجود ندارد.

11- رشته‌هاي مشابه در خارج كشور

كارشناسي ارشد در مقطع اپيدميولوژي از ساليان گذشته در دانشگاه‌هاي معتبر دنيا از جمله دانشگاه هاي مذكور، در ذيل ارائه مي‌گردد. علاوه بر گرايش عمومي در آموزش اپيدميولوژي در اين مقطع، دوره بصورت گرايش خاص نظير كارشناسي ارشد اپيدميولوژي محيط، بيماريهاي شغلي، ملكولار و ژنتيك اپيدميولوژي، تغذيه، سرطان و... نيز ارائه مي‌گردد.

-         London School of Hygiene & Tropical Medicine

-         The Johns Hopkins University

-         Yale University

-         University of Michigan

-         Karolinska University

-         Harvard University

-         McGill University

12- شرايط موردنياز براي راه اندازي رشته

طبق ضوابط شوراي گسترش و ارزشيابي دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور مي‌باشد.

13- موارد ديگر

وجود ندارد. 

طول دوره براساس آيين نامه آموزشي دوره مربوطه مي‌باشد.

مدت تدريس در هر واحد نظري 17 ساعت و در هر واحد عملي 34 ساعت و كارآموزي 51 ساعت در طول يك نيم سال تحصيلي است.

دوره مشتمل بر تعدادي واحد اجباري و اختياري و جبراني به شرح زير مي‌باشد.

تعداد واحدهاي درسي:

- درس جبراني                                                   1 واحد (سيستمهاي اطلاع رساني پزشكي)

- دروس اختصاصي اجباري (core)                     18 واحد

- دروس اختصاصي اختياري                                6 واحد

- سمينار                                                            2 واحد

- پايان نامه                                                        6 واحد

جمع                                                                 32 واحد


جدول الف: دروس جبراني كارشناسي ارشد ناپيوسته رشته اپيدميولوژي 

كد درس

نام درس

تعداد واحد

ساعت

پيش نياز

نظري

عملي

جمع

01

سيستمهاي اطلاع رساني پزشكي

1

9

17

26

 

 

كليه دانشجويان ملزم به اخذ و گذراندن اين واحد به عنوان كمبود و جبراني مي‌باشند.

جدول ب: دروس اختصاصي اجباري (core) كارشناسي ارشد ناپيوسته رشته اپيدميولوژي 

كد درس

نام درس

تعداد واحد

ساعت

پيش نياز

نظري

عملي

جمع

02

اصول اپيدميولوژي

2

34

-

34

 

03

روش هاي اپيدميولوژي

2

34

-

34

02

04

روش هاي آمار زيستي 1

2

34

-

34

-

05

روش هاي آمار زيستي 2

2

34

-

34

04

06

اپيدميولوژي بيماري هاي واگير

2

34

-

34

02

07

اپيدميولوژي بيماري هاي غير واگير

2

34

-

34

03 و 02

08

تحليل داده‌هاي بهداشتي با كامپيوتر

2

17

34

51

05 و 04

09

روش هاي آماري در اپيدميولوژي

2

34

 

34

02 و 04

10

روش تحقيق

2

17

34

51

 

جمع

 

18

 

 

 

 


جدول ج: دروس اختصاصي اختياري (non core) كارشناسي ارشد رشته اپيدميولوژي

كد درس

نام درس

تعداد واحد

ساعت

پيش نياز

نظري

عملي

جمع

11

روش هاي نمونه گيري

2

34

-

34

04

12

روش هاي آماري ناپارامتري

2

34

-

34

05

13

مدل سازي اپيدميولوژي

2

34

-

34

02 و 03 و 05 و 05

14

اقتصاد بهداشت

2

34

-

34

-

15

جمعيت شناسي پزشكي

2

34

-

34

-

16

اپيدميولوژي باليني

2

34

-

34

03 و 09

17

كارآزمايي باليني

2

34

-

34

03 و 02

18

روشهاي تحليل داده‌هاي چند متغيره

2

34

-

34

05

19

اپيدميولوژي محيط

2

34

-

34

02و04و05و10

20

اپيدميولوژي ژنتيك

2

34

-

34

02

21

اپيدميولوژي باروري

2

34

-

34

02

22

اپيدميولوژي سرطان

2

34

-

34

02و04و10

23

كاربرد اپيدميولوژي در نظام سلامت

2

34

-

34

03 و 02

24

كارآموزي بهداشت

2

-

-

102

02و04و10

25

اپيدميولوژي اجتماعي در سلامت

2

34

-

34

-

26

اصول مديريت و برنامه ريزي بهداشت

2

34

 

34

-

جمع

32

× دانشجو از بين واحدهاي فوق ملزم به گذراندن 6 واحد مي‌باشد.

 

 

 

+ نوشته شده در چهارشنبه یازدهم شهریور 1388ساعت 22:48 توسط صادق یوسف نژاد |

 

 

1)کدام عبارت صحیح نیست؟

الف)اپیدمیولوژی به جای تمرکز بر روی سیر طبیعی بیماری بر وقوع بیماری متمرکز می گردد.

ب)هدف نهایی بیشتر مطالعات اپیدمیولوژیک توصیف عللی است که الگوهای وقوع بیماری را توجیه می کنند.

ج)آسیب شناسی همانند اپیدمیولوژی بر روی سیر طبیعی بیماری تمرکز دارد.

د)اغلب پژوهش های اپیدمیولوژیک به منظور ارزیابی فرضیه های علمی طراحی شده اند.

2)کدام اصطلاح صحیح تعریف نشده است؟

الف)زمان های بروز: زمان هایی که در آنها موارد جدید بیماری دربین اعضاء جمعیت رخ می دهد.

ب)سهم بروز:وقوع موارد جدید بیماری را در واحد شخص زمان اندازه گیری می کند.

ج)میزان بروز:سهم افرادی را که در طول دوره معین زمانی جدیدا" بیمار می شوند را اندازه گیری می کند.

د)شیوع:یک اندازه گیری از وضعیت بیماری درارتباط با موارد جدید بیماریست.

3)اگرNمتوسط اندازه جمعیت،t Δ دوره خطروA تعداد بروز بیماری باشد،میزان بروز شخص زمان برابر است با:

الف)N.A/Δt                      ب)N/A.Δt

ج)A.Δt/N                           د)A/N.Δt

4)درمحاسبه میزان بروز کدام موارد باید مد نظر قرار گیرد؟

الف)در مواردی که برای یک فرد بیش از یک وقوع امکان پذیر باشد ، می توان تمامی دفعات وقوع را درصورت کسر به حساب آورد.

ب)میزان های بروز اغلب اولین وقوع بیماری را به عنوان یک رویداد مناسب برای صورت کسر در نظر می گیرند.

ج)تنها رویدادهایی در صورت کسر قرار می گیرند که برای افرادی رخ داده باشند که درهنگام وقوع بیماری در زمان مخرج کسر آن میزان بروز مشارکت داشته باشند.

د)ب و ج

5)بخش عددی یک میزان بروز دارای کرانه پائین برابر با ..... و کرانه بالایی ......است.

الف)صفر-یک                      ب)صفر- صد

ج)صفر-ندارد                       د)صفر- هزار

6)در مورد میزان بروز کدام گزینه صحیح نمی باشد؟

الف)میزان بروز در واحدهای معکوس زمانی سنجیده می شود.

ب)میزان بروز سهمی از یک جمعیت که بیمار هستند رانشان می دهد.

ج)میزان بروز به هیچ وجه یک سهم نیست .

د)میزان بروزممکنست از عدد یک فراتر برود.

7)مقدار عددی یک میزان بروز به راحتی قابل تفسیر نیست ، زیرا:

الف)مقدار آن بستگی به انتخاب دلخواه واحد زمانی دارد.

ب)روش محاسبه آن دقیق نیست.

ج)یک میزان مبهم و نامفهوم است.

د)الف و ب

8)سهمی از یک جمعیت بسته در معرض خطر که در یک دوره زمانی معین بیمار نمی شوند عبارتست از:

الف)سهم بروز                              ب)میزان بروز

ج )سهم بقاء                                 د)شانس بروز

9)در مورد میزان کشندگی ( نسبت کشندگی )کدام عبارت صحیح نمی باشد؟

الف)نوع خاصی از سهم بروز می باشد.

ب)بیانگر سهم بروز مرگ در بین کسانی که در آنها بیماری روی می دهد ، می باشد.

ج)یک میزان واقعی می باشد.

د)دوره زمانی برای سنجش میزان کشندگی اغلب بیان نمی شود.

10)اصطلاح «استخر شیوع»عبارتست از:

الف)همان سهم شیوع می باشد.

ب)زیر مجموعه ای از جمعیت دارای بیماری می باشد.

ج)سهمی از افراد که در نقطه خاصی از زمان دارای بیماری هستند، می باشد.

د)ب و ج

11)نسبت P/N-P که در آن Nاندازه جمعیت و P اندازه شیوع می باشد، عبارتست از :

الف)شانس شیوع                           ب)سهم بقاء

ج )سهم بروز                                د)میزان شیوع

12)........ بازتابی از میزان بروز و احتمال بقاء بیماران است.

الف)میزان حمله                             ب)میزان بروز تجمعی

ج )شیوع                                      د)الف و ب

 

13)در صورتیکه دوره القاء بیشتر یا کمتر از حد واقعی فرض شود کدام نوع تورش ایجاد می شود؟

الف)تورش یادآوری     ب)تورش طبقه بندی

ج)تورش اطلاعات      د)تورش معاینه کامل

14)زمان دوره پیگیری در مطالعات همگروهی چه مدت است؟

الف)برابر متوسط دوره القاء بیماری

ب)بیشتر از حداکثر دوره القاء بیماری

ج)بیشتر از حداقل دوره القاء بیماری

د)زمان دوره پیگیری ارتباطی به دوره القاء بیماری ندارد.

15)علت استفاده از مطالعات مورد شاهدی لانه گزیده به جای مطالعات همگروهی چیست؟

الف)کاهش هزینه                 ب)کاهش زمان پیگیری

ج)کاهش حجم نمونه            د)کاهش تورش معاینه کامل

 

 

16)کدام طرح همسانسازی این امکان رافراهم می کند که شاهدهای همسان شده برای تعدادی از موارد و شاهدها همسان نشده برای دیگر موارد انتخاب شوند؟

الف)همسان سازی جزئی                 ب)همسان سازی حاشیه ای

ج)همسان سازی پرگاری                  د )همسان سازی سایه ای

17)مهمترین دلیل عدم استفاده از همسانسازی در مطالعات کوهورت چیست؟

الف)ایجاد تورش انتخاب                                 ب)هزینه بسیار زیاد

ج)کارآمدی آماری پائین مطالعات همسان شده       د)وقت گیر و طاقت فرسا بودن

18)همسان سازی در مطالعات کوهورت از چه طریقی کارآمدی آماری مطالعه را افزایش می دهد؟

الف)کاهش تورش انتخاب              

ب)کاهش انحراف معیار برآوردهای اثر

ج)بهینه کردن توزیع مواجهه در گروه های مطالعه

د)افزایش کیفیت اطلاعات بدست آمده از مواجهه

19)در چه صورتی همسانسازی در مطالعات کوهورت ممکنست نتواند کارآمدی آماری مطالعه را افزایش دهد؟

الف)طرح بلوک کردن جفتی مطالعه      ب)تصادفی بودن مواجهه

ج)تصادفی نبودن مواجهه                   د)عدم تخصیص تصادفی افراد به گروه های مواجهه و غیر مواجهه                           

20)مهمترین و اختصاصی ترین نوع مطالعه تجربی کدام است؟

الف)مطالعه مداخله ای                 ب)کارآزمایی بالینی

ج)کارآزمایی میدانی                     د)کارآزمایی جمعیت

21)کارآزمایی بالینی برروی چه افرادی صورت می گیرد؟

الف)بیمار                                 ب)سالم

ج)بیمارو سالم                            د)به صورت راندوم از هر دوگروه بیمارو سالم

22)اعتبار کارآزمایی بالینی به چه چیز بستگی دارد؟

الف)شناخت افرادی که به عنوان بیمار تشخیص داده می شوند و برای تخصیص نوع درمان پیگیری می شوند.

ب)انجام استنباط علیتی باحداقل مفروضات

ج)ایجاد شباهت بین گروه های درمانی و توزیع پایه عوامل خطر اندازه گیری نشده بوسیله طرح تخصیص تصادفی

د)تخصیص درمان به نحوی که تغییرات عوامل خارجی که ممکن است بر روی مقایسه اثر بگذارند به حداقل برسد.

23)بهترین روش در کورسازی یکطرفه «single blind»عبارتست از:

الف)کور نگه داشتن تخصیص دهنده درمان         ب)کور نگه داشتن بیماران

ج)کور نگه داشتن ارزیابی کننده                        د)ب و ج

24)چه هنگام در کارآزمایی بالینی از دارو نما استفاده نمی شود؟

الف)هنگامی که برای بیماری مورد مطالعه درمان پذیرفته شده ای وجودندارد.

ب)هنگامیکه پژوهشگر می خواهد فواید غیر روانی یک مداخله جدید را مطالعه کند.

ج)هنگامی که یک درمان اثرات جانبی کاملا" شناخته شده ای داشته باشد.

د)هنگامی که هدف کارآزمایی مقایسه درمان های مختلف است.

25)وجه افتراق کارآزمایی میدانی و کارآزمایی جمعیت چیست؟

الف)حجم نمونه    

ب)زمان شروع مواجهه در افراد تحت مطالعه      

ج)این که مداخله برای هر فرد به طور جداگانه انجام می شود یا خیر؟   

د)به تعداد گروه های تصادفی شده برای هر مداخله بستگی دارد.

26)در کدام مطالعه محقق قادر به تعیین مواجهه نمی باشد؟

الف)کارآزمایی بالینی                          ب)مطالعه همگروهی

ج)مطالعه مورد شاهدی                        د )کارآزمایی میدانی


 

 

پاسخنامه

 

شماره سؤال

پاسخ

شماره سؤال

پاسخ

الف

ب

ج

د

الف

ب

ج

د

1

16

2

17

3

18

4

19

5

20

6

21

7

22

8

23

9

24

10

25

 

+ نوشته شده در چهارشنبه یازدهم شهریور 1388ساعت 22:39 توسط صادق یوسف نژاد |

 

اهمیت و ضرورت نمونه گیری

پس از انتخاب موضوع تحقیق و بیان مسئله ٬یکی از تصمیمیات مهمی که در پیش روی هر پژوهشگری قرار دارد انتخاب نمونه است٬ نمونه ای که باید نماینده جامعه ای باشد که پژوهشگر قصد تعمیم یافته های تحقیق خود به آن جامعه را دارد.

اگر محقق پژوهش خود را بر تمامی افراد جامعه اجرا کند روش او سرشماری خواهد بود یعنی محقق باید تمامی افراد جامعه را تک تک مورد برسی و آزمون قرار دهد.

اما چون اکثر پژوهشگران توان و زمان اجرای پژوهش بر کل جامعه را ندارند به همین دلیل پژوهش خود را محدود به نمونه کوچکی می سازند.

تعریف جامعه

"جامعه عبارت است از مجموعه ای از افراد یا واحدها که دارای حداقل یک صفت مشترک باشد و تعریف جامعه آماری باید جامع و مانع باشد"

تعریف نمونه گیری

"انتخاب تعدادی از افراد ٬ حوادث ٬ و اشیا ء از یک جامعه تعریف شده به عنوان نماینده آن جامعه "

اولین قدم در نمونه گیری تعریف جامعه مورد نظر است و هدف نوعی نمونه گیری است که تمام افراد جامعه جهت انتخاب شدن شانس برابر داشته باشند.

دلایل استفاده از نمونه گیری

۱- جلوگیری از اتلاف وقت محقق

۲- صرفه جویی در منابع مالی و هزینه

تعیین حجم نمونه

هر چه حجم یا اندازه نمونه بزرگترباشد میزان اشتباهات در نتیجه گیری کم میشود و بر عکس هر چه تعداد نمونه محدود باشد مقدار اشتباهات زیادتر است٬ بنابر این زمانی که محقق سطح بالاتری از اطمینان یا معنی دار بودن آماری را ملاک ارزیابی اطلاعات تحقیق خود قرار میدهد لازم است حجم نمونه او بزرگتر انتخاب شود.

لذا اگر هر عضو در جامعه مادر دقیقا مشابه عضو دیگر باشد آنگاه انتخاب نمونه ای با حجم یک عضو هم کافی است. حجم نمونه باید به اندازه ای باشد که نتایج حاصل عینا با نتایج همان مطالعه در جامعه ای که نمونه از آن انتخاب شده است برابر باشد.

در شرایط ذیل انتخاب نمونه با اندازه بزرگ ضروری است :

۱- زمانی که در تحقیق متغیرهای کنترل نشده زیادی وجود دارند

۲- هنگامیکه پیش بینی تفاوت یا همبستگی پایین است . در تحقیقاتی که انتظار داریم برای گروههای مختلف تفاوت اندکی در متغیر وابسته بدست آوریم ٬ یا در مطالعاتی که به منظور تعیین ارتباط صورت می گیرند و همبستگی پایین مورد انتظار است.

۳- زمانی که گروههای انتخاب شده باید به زیر گروههای دیگری تقسیم شوند.

۴- زمانی که جامعه مورد نظر بر اساس متغیر های مورد مطالعه نامتجانس است.اگر کاملا شبیه هم باشند انتخاب نمونه ای با حجم یک نفر کافی است.

۵- زمانی که وسیله پایایی برای اندازه گیری متغیر وابسته وجود ندارد.پایایی ابزار اندازه گیری بدان معنا است که هر گاه این ابزار در شرایط و زمانهای مختلف بکار رود ٬ آزمودنیهای یکسان دارای نمره های مشابهی گردند.

اشتباهات نمونه گیری :

اشتباهات نمونه گیری از جمله عواملی هستند که ممکن است هر پژوهشگری در روند تحقیق خود مرتکب آن شود و به دو دسته زیر تقسیم میشوند: 

۱- اشتباهات نمونه گیری

۲- اشتباهات غیر نمونه گیری

  اشتباهات نمونه گیری:

۱- اشتباه ناشی از در دست نبودن فهرست کامل افراد جامعه

۲- اشتباه ناشی از انتخاب معدودی از افراد جامعه

۳- اشتباه ناشب از تحلیل آماری نامناسب

اشتباهات غیر نمونه گیری :

۱- اشتباه ناشی از عدم مشاهده افراد مورد مطالعه که به دو دسته تقسیم میشوند:عدم پوشش و عدم پاسخ.

۲- اشتباه ناشی از مشاهده نا دقیق که به سه دسته تقسیم میشوند:ابزار نادقیق ٬ ثبت نادقیق داده هاو استخراج نامناسب.

ارتباط حجم نمونه با فرضیه پوچ (صفر یا آماری):

همانطوریکه گفته شد حجم نمونه را باید تا حد امکان بزرگ انتخاب کرد زیرا حجم نمونه ارتباط بسیار نزدیکی با آزمون فرضیه پوچ در تحقیق دارد٬ بدین ترتیب که هر چه اندازه گروه نمونه بزرگتر انتخاب شود محقق با قاطعیت بیشتری فرض پوچ را که واقعا نادرست است رد میکند.

فرضیه پوچ ٬ صفر یا آماری هدفی جزء رد تحقیق ندارد این فرض صریحا منکر وجود تفاوت یا رابطه و یا اثر بین دو یا چند متغیر است. به سخن دیگر این فرض گویای آن است که هر نوع تفاوت ٬ رابطه یا اثر صرفا نتیجه وقایع اتفاقی یا خطاها و اشتباهات آماری و نمونه گیری است ٬ به همین جهت محقق به آزمایش و آزمون این فرض می پردازد.

خطای نمونه گیری

بین ویژگیهای یک نمونه و ویژگیهای جامعه ای که نمونه از آن انتخاب میشود تفاوت وجود دارد.این تفاوت برای نمونه تصادفی قابل بر آورداست و به آن خطای نمونه گیری گفته میشود.

خطای نمونه گیری تابع اندازه حجم نمونه است هر چه اندازه نمونه کوچکتر باشد خطای نمونه گیری زیاد است.

انواع نمونه گیری:

شیوه های نمونه گیری مرسوم و متداول در اصل به دو بخش تقسیم میشوند:

۱- نمونه گیری سهمیه ای

۲- نمونه گیری اتفاقی یا احتمالی

نمونه گیری سهمیه ای : اگر اعضای طبقه یک گروه بیشتر باشد پس در نمونه نیز تعدادشان بیشتر خواهد بود. از این شیوه وقتی استفاده می شود که : اولا هدف تحقیق کمتر جنبه علمی داشته باشد ٬ ثانیا ساخت جامعه مورد مطالعه مشخص باشد. نمونه گیری سهمیه ای شرط قابلیت تعمیم را به اندازه لازم دارا نیست .

نمونه گیری اتفاقی یا احتمالی:در این نوع نمونه گیری که گاه نمونه گیری تصادفی نیز خوانده میشود انتخاب افراد بر اساس ضابطه کنترل شده ای نیست و متکی به اصل " مشت نمونه خروار است " میباشد

نمونه گیری اتفاقی خود دارای انواع گوناگون می باشد که محققین در شرایط خاص تحقیق خود آنها را ابداع کرده و به کار بسته اند که به شرح ذیل می باشند :

۱- نمونه گیری تصادفی ساده

در این نوع نمونه گیری هر یک از اعضا ی جامعه تعریف شده شانس برابر و مستقلی برای قرار گرفتن در نمونه دارند ٬ منظور از مستقل بودن این است که انتخاب یک عضو به هیچ شکل در انتخاب سایر اعضای جامعه تاثیری ندارد. در این روش ابتدا فهرست اسامی تمامی اعضا را به دست آورده ٬ سپس به هر یک از آنها نمره ای اختصاص می دهیم و با استفاده از جدول اعداد تصادفی تعداد مورد نیاز را انتخاب می کنیم.

اگر جامعه مورد مطالعه کوچک باشد از روش قرعه کشی استفاده می شود ٬ یعنی اسامی افرا را بر روی یک تکه کاغذ نوشته و در داخل کیسه قرار می دهیم ٬ سپس کاغذ ها را به طو ر تک تک خارج می کنیم تا زمانیکه حجم نمونه مورد نظر کامل شود.

نمونه گیری به روش تصادفی شانس نماینده بودن نمونه را افزایش می دهد.

۲- نمونه گیری منظم یا سیستماتیک 

همانند نمونه گیری تصادفی ساده ٬ نمونه گیری منظم نیز برای انتخاب یک نمونه از یک جامعه تعریف شده به کار می رود.

از این روش زمانی استفاده می شود که تمام اعضای جامعه تعریف شده قبلا به صورت تصادفی فهرست شده باشند. به عنوان مثال صد نفر  دانش آموز از یک جامعه هزار نفری که قبلا فهرست شده اند انتخاب می کنیم ٬ برای این منظور ابتدا تعداد اعضای جامعه را به تعداد اعضای نمونه مورد نیاز تقسیم می کنیم.۱۰=۱۰۰/۱۰۰۰ سپس یک عدد تصادفی چنان انتخاب می کنیم که کوچکتر یا مساوی فاصله نمونه گیری باشد. به عنوان مثال ما عدد ۶ را انتخاب می کنیم ٬ بدین ترتیب افرادی را که در فهرست جامعه شماره های آنها به ترتیب شماره های ۶و۱۶و۲۶و۳۶و۴۶و... است انتخاب میکنیم و این را تا انتخاب ۱۰۰ نفر ادامه می دهیم.

این روش آسانتر از روش نمونه گیری تصادفی ساده است و تفاوت آن با روش نمونه گیری ساده در این است که در این روش انتخاب هر عضو مستقل از انتخاب سایر اعضاء جامعه نیست. هنگامیکه اولین عضو انتخاب شد بقیه اعضای نمونه مورد نظر به صورت خودکار تعیین می شوند.

اگر افراد جامعه به صورت تصادفی فهرست شده باشند می توان نمونه گیری منظم را به جای نمونه گیری تصادفی ساده به کار برد . اما در صورتیکه افراد جامعه با توجه به یک نظم معین بر اساس ویژگی یا ویژگیهایی فهرست شده باشند باید از نمونه گیری تصادفی ساده استفاده کرد.

۳- نمونه گیری طبقه ای

در این روش محقق مایل است نمونه تحقیقی را به گونه ای انتخاب کند که مطمئن شود زیر گرو هها با همان نسبتی که در جامعه وجود دارند به عنوان نماینده جامعه ٬ در نمونه نیز حضور داشته باشند. و این نوع نمونه گیری وقتی بکار میرود که جامعه دارای ساخت همگن و متجانس نیست.یعنی در این روش درصد آزمودنیهایی که به صورت تصادفی از هر گروه انتخاب می شوند با درصد همان گروه در جامعه مورد نظر برابر است . بنابر این اگر یک گروه به طور مثال ۸ درصد از جامعه را تشکیل می دهند همین گروه ۸ درصد از نمونه را نیز تشکیل خواهند داد.

این روش در مطالعه هایی که محقق قصد مقایسه زیر گروه های مختلفی را داشته باشد مناسب است ٬ اگر در چنین شرایطی از این روش استفاده نشود هر گونه تجزیه و تحلیل اطلاعات جمع آوری شده از نمونه ٬ نامناسب و موجب نتیجه گیری غلط خواهد بود.مثال  : دانش آموزان (عالی ـ متوسط ـ ضعیف) یا اعضای یک دانشگاه ( استاد ـ دانش جو ـ کارمند ـ کارگر ) .

به طور خلاصه در این روش محقق مطمئن است که نمونه انتخاب شده بر اساس ویژگیها و عواملی که اساس آن طبقه بندی بوده اند ٬ نماینده واقعی جامعه مورد نظر است.

۴-  نمونه گیری خوشه ای

در نمونه گیری خوشه ای واحد اندازه گیری فرد نیست ٬ بلکه گروهی از افراد هستند که به صورت طبیعی شکل گرفته و گروه خود را تشکیل داده اند.این روش وقتی به کار می رود که فهرست کامل افراد جامعه در دسترس نباشد. به این منظور افراد را در دسته هایی خوشه بندی می کنند سپس از میان خوشه ها نمونه گیری به عمل می آورند و زمانی به کار میرود که انتخاب گروهی از افراد امکانپذیر و آسانتر از انتخاب افراد در یک جامعه تعریف شده باشد.

به عنوان مثال فرض می کنیم جامعه مورد نظر و تعریف شده ما عبارت است از کلیه افراد یک شهر که بیشتر از ۱۸ سال سن دارند.در این جامعه نمونه گیری تصادفی ساده و نمونمه گیری منظم زمانی میسر است که فهرست کامل تمام افراد یک شهر را با سن آنها در دست داشته باشیم ٬ ذر غیر اینصورت به جای انتخاب فرد به عنوان واحد نمونه گیری ٬ منطقه را واحد نمونه گیری قرار می دهیم و سپس به روش نمونه گیری تصادفی ساده از بین مناطق ٬ منطقه یا مناطق مورد نظر را انتخاب می کنیم.

۵- نمونه گیری خوشه ای چند مرحله ای

این روش نوع دیگری از نمونه گیری خوشه ای است. زمانی که منطقه به صورت تصادفی انتخاب شد ٬ می توان نمونه گیری را در داخل منطقه نیز ادامه داد به عنوان مثال ٬ مطالعه کننده ممکن است آدرس کلیه افرادی را که در یک منطقه زندگی می کنند داشته باشد بنابر این از بین این افراد ٬ ۱۰ نفر را به صورت تصادفی انتخاب می کند. در روش نمونه گیری خوشه ای چند مرحله ای فهرست نمونه گیری دو بار و در بعضی مواقع بیش از دو با تهیه میشود.

نمونه گیری خوشه ای برخی از مواقع در تحقیقات آموزشی به کار میرود در این نوع تحقیقات از کلاس به عنوان واحد نمونه گیری استفاده می شود.

از مزیتهای عمده نمونه گیری خوشه ای جلوگیری از اتلاف وقت و صرفه جویی در منابع مالی است.

از معایب آن هم اینکه :

 ۱ - دقت آن از نمونه گیری تصادفی ساده کمتر است زیرا در نمونه گیری تصادفی ساده فقط یک اشتباه وجود دارد در صورتیکه در نمونه گیری خوشه ای در هر مرحله یک اشتباه نمونه گیری وجود خواهد داشت یعنی به تعداد مراحل خطای نمونه گیری وجود دارد.

۲-برای داده های جمع آوری شده از این نوع نمونه گیری فرمول آسانی را نمی توان به کار برد زیرا بکاربردن یک نوع ابزار آماری در جامعه های مختلف دقت آن را کاهش میدهد.

ذر پایان شایان ذکر است در برخی مواقع در صورتی که ایجاب کند انواع مختلف نمونه گیری کم و بیش در هم آمیخته شده و مورد استفاده قرار می گیرد .

 

فهرست منابع :

۱- روشهای تحقیق و چگونگی ارزشیابی آن در علوم انسانی ٬ تالیف :دکتر عزت ا... نادری و دکتر مریم سیف نراقی.

۲- مبانی نظری و عملی پژوهش در علوم انسانی ٬ تالیف : دکتر علی دلاور.

۳- کندو کاوها و پنداشته ها ٬ تالیف : دکتر فرامرز رفیع پور.

۴- روشهای تحقیق در علوم رفتاری ٬ تالیف : جمعی از نویسندگان ( دکتر زهره سرمد ٬ دکتر عباس بازرگان ٬ دکتر الهه حجازی).

۵- تستهای کارشناسی ارشد علوم اجتماعی.

 

 

+ نوشته شده در چهارشنبه یازدهم شهریور 1388ساعت 22:37 توسط صادق یوسف نژاد |

 

در يك مطالعة مقطعي، پژوهشگر تمام سنجش هايش را در يك زمان خاص انجام مي‌دهد. وي نمونه اي از جمعيت را مي‌گيرد و به توزيع متغيرها در داخل آن نمونه نگاه مي‌كند، سپس ممكن است از روابط بين متغيرهايي كه تصميم مي‌گيرد (با استفاده از اطلاعات منابع گوناگون) به عنوان مستقل و وابسته طراحي نمايد استنتاج علت و معلولي كند. در يك مطالعة مورد ـ شاهدي، وارونه عمل مي‌كند. وي با پيامد، شروع مي‌كند، نمونه اي از جمعيت بيماران مبتلا (موارد) و نمونه ديگري از جمعيت بدون آن بيماري (شاهدها) را انتخاب مي‌كند، سپس سطوح متغيرهاي مستقل را در دو نمونه با هم مقايسه مي‌نمايد تا ببيند كداميك با پيامد بيماري رابطه دارند.

 

 مطالعه هاي مقطعي

ساختار يك مطالعة مقطعي شبيه ساختار يك مطالعه همگروهي است بجز اينكه تمام سنجش ها بدون دوره پيگيري يك مطالعه انجام مي‌شوند . طرح هاي مقطعي با هدف توصيف متغيرها و الگوهاي توزيع آن ها كاملا سازگار است، مثلا در "بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي” National Health and Nutrition Examination Survey) HANES) با نمونه به دقت انتخاب شده معرّف جمعيت ايالات متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد. بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي بطور دوره اي انجام شده و يك مطالعه پيگير (همگروهي) به طرح مقطعي اصلي افزوده شده است. ولي هر مطالعة مقطعي منبع عمده اطلاعات در باره وضع سلامت و عادات جمعيت ايالات متحده در سالي است كه مطالعه انجام شده و برآورده هايي از چيزهايي نظير شيوع استعمال دخانيات در گروه هاي جمعيت شناختي مختلف، فراهم مي‌كند.

از مطالعه هاي مقطعي براي بررسي روابط نيز مي‌توان استفاده كرد، هرچند انتخاب اينكه كداميك از متغيرها به عنوان مستقل و كداميك به عنوان وابسته در نظر گرفته شوند بجاي اينكه به طراحي مطالعه مربوط باشد، به فرضيه هاي علت و معلولي پژوهشگر ارتباط دارد. اين انتخاب براي عوامل وابسته به سلامتي، نظير سن، و نژاد آسان است، معمولا اين عوامل را نمي‌توان بوسيله ساير متغيرها تغيير داد و بنابراين عموما پيشگويي كننده هستند. با وجود اين، براي اغلب متغيرها اين انتخاب مشكل تر است. براي مثال، يك يافته مقطعي در سومين بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي رابطه بين چاقي كودكي و ساعت هايــي است كه تلويزيون تماشا مي‌شود (2 , 1). آيا اين بدين خاطر است كه تماشاي تلويزيون، كودكان را چاق مي‌كند يا بدين خاطر است كه كودكان چاق بيشتر دوست دارند تلويزيون نگاه كنند؟

 

مثال 1 يك شاخص مهم آمار توصيفي يعني شيوع را كه از مطالعه هاي مقطعي بدست مي‌آيد نشان مي‌دهد. شيوع، نسبتي از جمعيت است كه در لحظه اي از زمان، بيماري يا حالتي را داشته اند و از بروز (شاخص آماري كه از مطالعه همگروهي بدست مي‌آيد) كه نسبتي از جمعيت است كه در يك دوره زماني بيمار شده اند، متمايز مي‌باشد (جدول 1). از واژه شيوع و بروز مي‌توان براي متغيرهاي غير از بيماري نيز استفاده كرد، به طوري كه، شيوع استعمال دخانيات، مصرف كاپوت، يا هر صفت ديگري را مي‌توان برآورد نمود. شيوع براي برنامه ريزان بهداشتي كه مايلند بدانند چند نفر از مردم بيماري معيني دارند، تا بتوانند منابع مالي كافي براي مراقبت از آن ها اختصاص دهند، مفيد است و براي پزشك از اين نظر مفيد است كه بايد احتمال ابتلا به بيماري خاص را براي بيماري كه به او مراجعه كرده است برآورد كند.

 

مثال 2 مثالي از يك شاخص آمار تحليلي يعني شيوع نسبي (Relative Prevalence) را نشان مي‌دهد كه از مطالعه هاي مقطعي بدست مي‌آيد، شيوع نسبي، نسبت شيوع يك پيامد در افرادي است كه بر حسب سطح متغير مستقل شان طبقه بندي شده اند. شيوع نسبي مقياسي از ارتباط در مطالعه هاي مقطعي است كه معادل خطر نسبي مي‌باشد.

نقاط قوّت و ضعف مطالعه هاي مقطعي

يك نقطه قوّت عمده مطالعه هاي مقطعي بر مطالعه هاي همگروهي (و مطالعه هاي تجربي) اين است كه براي رويداد پيامد نبايد انتظار كشيد. اين امر آن ها را سريع و ارزان نموده و بدين معني است كه مسئله گم شدن افراد در حين پيگيري وجود ندارد. مطالعة مقطعي را مي‌توان با هزينه اندك يا بدون هزينه اضافي به عنوان نخستين مرحله يك مطالعه همگروهي يا تجربي در نظر گرفت. نتايج آن ويژگي هاي جمعيتي و باليني گروه تحت مطالعه را در آغاز مطالعه مشخص مي‌كند و گاهي مي‌تواند ارتباط‌ هاي مقطعي مورد نظر را نشان دهد. طرح مقطعي تنها طرحي است كه شيوع يك بيماري يا عامل خطر را بدست مي‌دهد.

مثال 1 ـ  مطالعة مقطعي

 

پرسش هاي پژوهش عبارتند از: "شيوع عفونت كلاميديايي در زنان مراجعه كننده به درمانگاه بيماري هاي آميزشي چقدر است ؟ و آيا با مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري رابطه دارد؟" براي اينكه در يك مطالعة مقطعي به اين پرسش ها پاسخ داده شود، پژوهشگر مي‌تواند به صورت زير عمل كند:

1 ـ  انتخاب نمونه اي شامل 100 زن مراجعه كننده به درمانگاه بيماري هاي مقاربتي.

 

2 ـ سنجش متغيرهاي مستقل و وابسته با گرفتن سابقه مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري و فرستادن ترشحات گردن رحم براي كشت كلاميديا به آزمايشگاه.

 

          شايان ذكر است كه چندين ركن زماني در اين مطالعه وجود دارد: متغير مستقل مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري در سال گذشته است، متغير وابسته تا چند روز بعد در اختيار نمي‌باشد، و پژوهشگر 6 ماه براي بررسي تمام زنان صرف نموده است. با وجود اين، مطالعه هنوز مقطعي است، زيرا پژوهشگر تمام سنجش ها را براي هر فرد در يك زمان واحد انجام داده است.

 

         فرض كنيد كه نتايج از اين قرار باشند، كشت 4 نفر از 20 زن كه سابقه مصرف قرص خوراكي پيشگيري از بارداري داشته اند (20%) ، در مقايسه با 8 نفر از 80 زني كه قرص خوراكي پيشگيري از بارداري مصرف نمي‌كردند (10%) مثبت است0 پس شيوع كلي عفونت كلاميديايي در اين نمونه از مراجعه كنندگان به درمانگاه بيماري هاي مقاربتي (كه ممكن است معرّف جمعيت عمومي نباشد) 12% است و رابطه اي با شيوع نسبي   بين مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري و كلاميديا وجود دارد.

جدول 1 ـ آمارهايي را نشان مي‌دهد كه فراواني بيماري را در مطالعه هاي مشاهده اي بيان مي‌كنند

 

نوع مطالعه

شاخص آماري

تعريف

مقطعي

شيوع

 

 

تعداد افرادي كه در يك لحظه از زمان بيمارند

تعداد افراد در خطر در آن لحظه

همگروهي

بروز

 

 

تعداد موارد جديد بيماري در دوره اي از زمان

تعداد افراد در خطر در طي آن دوره

 

مطالعه هاي مقطعي براي بررسي شبكه هاي روابط علتي راحت هستند، مثلا، در مثال 1 پژوهشگر مي‌تواند سن را به عنوان عامل پيشگويي كننده پيامد مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري بررسي كند و سپس مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري را به عنوان پيشگويي كننده پيامد عفونت كلاميديا بررسي نمايد.

يك نقطه ضعف مطالعه هاي مقطعي مشكل برقراري روابط علتي از داده هايي است كه در مقطعي از زمان گردآوري شده اند. اگر طرح مستلزم گردآوري اطلاعات از نمونه اي از افراد جمعيت عمومي باشد، مطالعه هاي مقطعي براي مطالعه بيماري هاي نادر، عملي نمي‌باشند، مثلا يك مطالعة مقطعي براي يافتن تنها يك مورد سرطان معده در مردان 49ـ45 ساله به تقريب 10000 شركت كننده لازم خواهد داشت.

اگر بجاي جمعيت عمومي، نمونه اي از جمعيت بيماران مبتلا گرفته شود، مطالعه هاي مقطعي را مي‌توان براي بيماري هاي نادر انجام داد. مطالعه يك مجموعه موارد  (Case Series) از اين نوع براي توصيف ويژگي هاي بيماري، مناسب تر از تحليل اختلاف بين اين بيماران و افراد سالم است. با وجود اين، گاهي مقايسه هاي غيررسمي با تجربه قبلي مي‌تواند عوامل خطر خيلي قوي را مشخص نمايد. براي مثال، از نخستين 1000 بيمار مبتلا به ايدز، 727 نفر مرد همجنس باز يا دو جنس باز  (Bisexual) و 236 نفر معتاد به داروهاي تزريقي بودند (3). براي نتيجه گيري كه اين گروه ها در خطر زيادي بودند به گروه شاهد رسمي نياز نبود. به علاوه، در داخل نمونه اي از بيماران مبتــلا به يك بيمــاري ممكن است روابــط جالبــي موجود باشــد (بــراي مثال، خطر ساركوم كاپوسي [Kaposi Sarcoma] در بين بيماران همجنس باز مبتلا به ايدز از معتادان به داروهاي تزريقي بيشتر است).

اين واقعيت كه مطالعه هاي مقطعي تنها مي‌توانند شيوع را اندازه بگيرند نه بروز را، اطلاعاتي را كه در باره پيش‌آگهي، سير طبيعي بيماري ها و عليت بيماري مي‌توانند به دست بدهند محدود مي‌كند. براي نشان دادن عليت، پژوهشگر بايد نشان دهد كه بروز بيماري در افراد مواجهه يافته با يك عامل خطر، متفاوت است. ولي مطالعه هاي مقطعي تنها مي‌توانند تاثيرات بر شيوع را نشان دهند، كه ناشي از بروز و دوره بيماري است. عاملي كه با شيوع بيماري رابطه دارد ممكن است علت بيماري باشد، ولي مي‌تواند با دوره بيماري نيز رابطه داشته باشد و روي دوره بيماري تاثير گذارد. براي مثال، شيوع افسردگي شديد نه تنها تحت تاثير بروز آن است، بلكه تحت تاثير ميزان خودكشي و پاسخ به درمان مبتلايان نيز مي‌باشد.

بررسي هاي پشت سر هم (سريال)

گاهي براي استنتاج در باره تغيير الگوها با گذشت زمان از مجموعه اي از مطالعه هاي مقطعي در يك جمعيت واحد كه در لحظه هاي زماني متعدد مشاهده مي‌شوند استفاده مي‌شود. استفاده از داده هاي سرشماري براي مشخص نمودن تغييرات در ساختار سني جمعيت ايران از يك دهه به دهه بعد مثال خوبي است. اين يك طرح همگروهي نيست، زيرا يك گروه واحد از افراد را با گذشت زمان پيگيري نمي‌كند بلكه از طريق تولد، مرگ و مهاجرت به داخل و به خارج از ايران تغييراتي در جمعيت بوجود مي‌آيد.

همچنين، وقتي پژوهشگر بخواهد تغييراتي را با گذشت زمان در يك جمعيت مشخص كند، طرح بررسي پشت سر هم (سريال) سودمند است، ولي سخن از اين است كه در يك طرح همگروهي بررسي اوليه اثر آموزنده اي ايجاد مي‌كند كه روي پاسخ هاي بررسي هاي پيگير اثر مي‌گذارد. مثالي از آن پروژه پنج شهــر استانفورد (Stanford Five City Project) است كه در آن براي مشاهده روند شيوع عوامل خطر بيماري عروق تاجي قلب از جمعيت هاي پنج شهر كاليفرنيا طي چند سال نمونه گرفته شد. از هر شهر دو نوع نمونه گرفته شد، اول، همگروهي واقعي از افراد تا در آن ها بتوان عوامل پيشگويي كننده تغييرات داخل شخصي (Within Individual) را مشاهده كرد و دوم مجموعه اي از نمونه هاي مستقل از افراد جديد كه اثر آموزش بهداشت بررسي قبل به آن ها سرايت نكرده باشد (4).

مطالعه هاي مورد ـ شاهدي

هم مطالعه هاي همگروهي و هم مقطعي نمونه هاي جمعيت كل، براي بررسي علل تمام بيماري ها، بجز شايع ترين آن ها، گران هستند: هر كدام هزاران شركت كننده لازم دارند تا عوامل خطر يك بيماري نادر، نظير سرطان معده را تعيين كنند. ديديم كه مجموعه موارد مبتلايان به بيماري با استفاده از آگاهي قبلي راجع به شيوع عوامل خطر در جمعيت عمومي مي‌تواند يك عامل خطر بديهي (نظير تزريق داروهاي غيرمجاز براي ايدز) را مشخص كند. با وجود اين، براي اغلب عوامل خطر، لازم است گروه مرجعي گردآوري شود، به طوري كه بتوان شيوع عامل خطر در افراد مبتلا به بيماري (موارد) را با شيوع آن در افراد بدون بيماري (شاهدها) مقايسه كرد.

ساختار يك مطالعة مورد ـ شاهدي در شكل 2 نشان داده شده است. در حالي كه مطالعه هاي همگروهي با افراد در خطر شروع مي‌شود و آن ها را از نظر زماني به سمت جلو پيگيري مي‌كند تا ببيند چه كسي بيمار مي‌شود و مطالعه هاي مقطعي در لحظه واحدي از زمان انجام مي‌گيرد، مطالعات مورد ـ شاهدي عموما گذشته نگر هستند. آن ها گروهي از افراد بيمار و گروهي ديگر از افراد غيربيمار را مشخص مي‌كنند، سپس به گذشته آن ها نگاه مي‌كنند تا اختلاف در متغيرهاي مستقل را كه ممكن است توضيح دهند چرا موارد، بيمار شده و شاهدها نشده اند پيدا كنند.

مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مطالعه هاي اپيدميولوژي هستند تا عوامل خطر بيماري ها را شناسايي نمايد. بنابراين، بطور سنتي براي تعيين وضع مورد ـ شاهدي از وجود با عدم وجود بيماري استفاده مي‌شود. به اين دليل و بخاطر راحت تر نمودن بحث، اغلب به بيماران "مورد" مي‌گوييم. ولي، از طرح مورد ـ شاهدي مي‌توان براي بررسي پيامدهاي ديگر، نظير ناتواني در بين آنهايي كه به بيماري مبتلا هستند نيز استفاده مي‌شود. به علاوه، هرگاه پيامدهاي نامطلوب بجاي استثنا متداول باشند، موارد در يك مطالعة مورد  شاهدي ممكن است بيماران نادر با پيامد خوب باشند، نظير ترك سيگار يا بهبودي از يك بيماري معمولا كشنده.

در فهرست طرح هاي پژوهشي، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي از همه جذابترند. اين ها از بقيه طرح ها فريبنده تر و اندكي پر مخاطره تر ولي خيلي ارزان تر و گاهي بطور شگفت انگيزي خوب هستند. بخاطر فرصت هاي فزاينده سوگرايي، طرح مطالعة مورد ـ شاهدي بحث انگيز است، ولي مثال هاي بسياري از مطالعه هاي خوب طراحي شده كه نتايج مهمي حاصل نموده اند، وجود دارد. اين ها شامل رابطه بين سرطان واژن در دختران و مصرف دي اتيل استيل بسترول (Diethylstilbestrol) توسط مادر (يك مطالعه كلاسيك كه براساس تنها هفت مورد به يك نتيجه گيري قطعي دست يافت) (5) و استفاده از بلوكرهاي كانال كلسيم كوتاه اثر و افزايش خطر سكته قلبي (6) مي‌باشد.

 

با مطالعه هاي مورد ـ شاهدي نمي‌توان بروز يا شيوع يك بيماري را برآورد كرد، زيرا نسبت افراد تحت مطالعه كه مبتلا به بيماري هستند بجاي نسبت آن ها در جمعيت، بوسيله اينكه پژوهشگر چه تعداد موارد و چه تعداد شاهد براي نمونه انتخاب كرده، تعيين مي‌شود. آنچه مطالعه هاي مورد ـ شاهدي انجام مي‌دهند اين است كه قدري اطلاعات توصيفي در مورد ويژگي هاي موارد فراهم مي‌كنند و مهمتر اينكه برآوردي از قدرت ارتباط بين هر يك از متغيرهاي مستقل و وجود يا فقدان بيماري فراهم مي‌كنند. اين برآوردها به شكل نسبت شانس است كه اگر شيوع بيماري خيلي زياد نباشد خطر نسبي را تخمين مي‌زند.

نقاط قوّت مطالعه هاي مورد ـ شاهدي

سودمندي براي پيامدهاي نادر: يكي از نقاط قوّت عمده مطالعه هاي موردـ شاهدي، بازده زياد اطلاعات از افراد به نسبت اندك است. يك مطالعه اثر ختنه كردن بر روي ابتلاي بعدي به سرطان آلت تناسلي مردانه را در نظر بگيريد. اين سرطان در مردان ختنه شده بسيار نادر است، ولي در مردان ختنه نشده نيز كمياب مي‌باشد، به طوري كه بروز تجمعي عمري آن ها حدود 16/0% است (12). براي انجام يك مطالعه همگروهي با شانسي معقول (80% ) براي پيدا نمودن حتي يك عامل خطر خيلي قوي (مثلا خطر نسبي 50) بيش از 6000 مرد لازم است، با اين فرض كه نسبتي كه ختنه شده اند و ختنه نشده اند به تقريب مساوي باشد. براي يك كارآزمايي تصادفي شده ختنه در موقع تولد اندازه نمونه مشابهي لازم است، ولي موارد بطور متوسط 67 سال پس از ورود به مطالعه روي خواهند داد و براي پيگيري شركت كنندگان سه نسل اپيدميولوژيست لازم خواهد بود! 

مثال 2 ـ  مطالعة مورد ـ شاهدي

 

          از آنجا كه در ايالات متحده بطور معمول به نوزادان ويتامين داخل عضلاني داده مي‌شود، يك جفت مطالعه دو برابر خطر سرطان كودكي را در بين كودكاني كه ويتامين K داخل عضلاني دريافت كرده بودند گزارش كردند (7 , 8). براي بررسي بيشتر اين ارتباط پژوهشگران آلمانـي (9)

1 ـ  نمونه اي از موارد انتخاب كردند. 107 كودك مبتلا به لوسمي از مركزثبت سرطان آلمان

2 ـ  نمونه اي از شاهدها انتخاب كردند. 107 كودك كه از نظر تاريخ تولد وجنس همسان سازي شده بودند از كودكاني كه در همان شهري كه موارد در هنگام تشخيص زندگي مي‌كردند بطور تصادفي انتخاب شدند (از سوابق دولتي ثبت ساكنان محلي) 0

3 ـ  متغيرهاي مستقل را اندازه گرفتند. سوابق پزشكي را بررسي كردند تا تعيين كنند كداميك از موارد و شاهدها در نوزادي ويتامين  K  داخل عضلاني دريافت كرده اند.

 

          نويسندگان مقاله دريافتند 69 نفر از 107 مورد (64%) و 63 نفر از107 شاهد (59%) با ويتامين  K داخل عضلاني مواجهه يافته بودند، با نسبت شانس 2/1 (95% دامنه اطمينان، 7/0 تا 3/2). بنابراين اين مطالعه وجود رابطه بين دريافت ويتامين K داخل عضلاني در نوزادي و لوسمي كودكي متعاقب را تاييد نكرد، اگرچه برآورد نقطه اي و حد بالاي 95% دامنه اطمينان احتمال افزايش لوسمي از نظر باليني مهم را باز گذاشت. (گرچه بيشتر مطالعه ها شواهدي دال بر رابطه بين ويتامين K و سرطان كودكي پيـــدا نكردند (11 , 10)، مسئله سياستگذاران اين است كه لوسمي خيلي شايعتر از خونريزي شديد ناشي از كمبود ويتامين K است، به طوري كه حتي يك نسبت شانس 1/1 بدين معني است كه باعث لوسمي هاي بيشتري مي‌شود تا از رويدادهاي خونريزي شديد پيشگيري كند.

 

حالا يك مطالعة مورد ـ شاهدي را براي همان موضوع در نظر بگيريد. براي همان شانس پيدا كردن همان خطر نسبي، تنها 16 مورد و 16 شاهد (و بدون صرف وقت زياد پژوهشگر) لازم خواهد بود. براي بيماري هايي كه نادر هستند، يا بين مواجهه و بيماري، دوران نهفته طولاني وجود دارد، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي از ساير طرح ها خيلي موثرتر مي‌باشند. در واقع، اغلب تنها راه قابل اجرا هستند.

سودمندي براي ايجاد فرضيه ها : روش گذشته نگر مطالعه هاي مورد ـ شاهدي و توانايي آن ها براي بررسي تعداد زيادي از متغيرهاي مستقل، آنها را براي ايجاد فرضيه ها در باره علل يك طغيان جديد بيماري سودمند كرده است. براي مثال، در يك مطالعة مورد ـ شاهدي يك همه گيري نارسايي حاد كليوي در كودكان‌ هاييتي (13) يك نسبت شانس 7/52 براي خوردن شربت استامينوفن كه بطور محلي ساخته مي‌شد، يافت شد. بررسي هاي بيشتر نشان داد كه نارسايي كليوي ناشي از مسموميت با دي اتيلن گليكول بود كه معلوم شد محلول گليسيريني را كه براي ساختن شربت استامينوفن مصرف مي‌شده آلوده كرده است.

نقاط ضعف مطالعه هاي مورد ـ شاهدي

مطالعه هاي مورد ـ شاهدي نقاط قوّت زيادي دارند ولي محدوديت هاي عمده اي نيز دارند. اطلاعاتي كه در اختيار مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مي‌باشند محدود است : روش مستقيمي براي برآورد بروز يا شيوع بيماري، يا خطر منتسب يا خطر افزوده وجود ندارد. همچنين، اين مشكل وجود دارد كه فقط يك پيامد را مي‌توان مطالعه كرد (وجود يا عدم وجود بيماري كه ضابطه گرفتن دو نمونه بود)، در حالي كه در مطالعه هاي همگروهـــي و مقطعي (و تجربي) هر تعداد از متغيرهاي وابسته را مي‌توان بررسي نمود. ولي بزرگ ترين نقطه ضعف مطالعه هاي مورد ـ شاهدي استعداد فزاينده آن ها به سوگرايي است. اين سوگرايي عمدتا از دو منبع مي‌آيد: نمونه گيري مجزاي موارد و شاهدها، و اندازه گيري گذشته نگر متغيرهاي مستقل. اين دو مسئله و راهكارهاي مبارزه با آن ها، موضوع بحث دو قسمت بعد است.

سوگرايي نمونه گيري و نحوه كنترل آن : در يك مطالعة مورد ـ شاهدي نمونه گيري با موارد آغاز مي‌شود. بطور مطلوب، نمونه موارد يك نمونه تصادفي از هركسي است كه بيماري تحت مطالعه را دارد. ولي بلافاصله يك مسئله ظاهر مي‌شود، چطور مي‌دانيم كه چه كسي بيماري را دارد و چه كسي ندارد؟ در مطالعه هاي همگروهي و مقطعي بطور منظم بيماري در تمام افراد تحت مطالعه جستجو مي‌شود، ولي در مطالعه هاي مورد ـ شاهدي بايد موارد از بين بيماراني كه قبلا بيماري در آن ها تشخيص داده شده و براي مطالعه در اختيار مي‌باشند انتخاب شوند. اين نمونه معرّف تمام بيماران مبتلا به آن بيماري نيست، زيرا كمتر احتمال دارد كساني كه تشخيص داده نشده اند، غلط تشخيص داده شده، يا فوت كرده اند در بر گرفته شوند .

بطور كلي، وقتي سوگرايي نمونه گيري حائز اهميت است كه نمونه موارد از نظر عامل خطر تحت مطالعه معرّف نباشد. نمونه گيري از موارد تشخيص داده شده ودر دسترس بيماري هايي نظير بي مخي (Anencephaly) ، قطع عضوهاي ناشي از ضربه كه به تقريب هميشه لازم است در بيمارستان بستري شوند و به نسبت، به سادگي تشخيص داده مي‌شوند بطور صحيح امكان پذير است. از طرف ديگر، حالاتي كه ممكن است به پزشك مراجعه نكنند بخاطر اينكه انتخاب قبل از تشخيص بوده براي مطالعه هاي گذشته نگر كاملا مناسب نيستند. براي مثال، زناني كه در سه ماهه اول آبستني به خاطر سقط هاي خود به خودي به درمانگاه زنان مراجعه مي‌كنند احتمال دارد با تمام زناني كه سقط هاي خود به خودي را تجربه مي‌كنند متفاوت باشند، زيرا آن ها كه بيشتر به مراقبت زايماني دسترسي دارند يا عوارض دارند بيش از حد نمايش داده مي‌شوند. اگر متغير مستقل مورد نظر با مراقبت زايماني در آن جامعه رابطه داشته باشد (نظير استفاده قبلي از وسيله داخل رحمي) ، نمونه گيري از درمانگاه مي‌تواند يك منبع مهم سوگرايي باشد. از طرف ديگر اگر متغير مستقل با مراقبت زايماني رابطه نداشته باشد (نظير نوع گروه خون) احتمال سوگرايي نمونه گيري كمتر خواهد بود.

هر چند انديشه در باره اين مسائل حائز اهميت است، در عمل اغلب انتخاب موارد امري است آسان، زيرا منابع در دسترس براي انتخاب شركت كنندگان محدود است. نمونه موارد ممكن است كاملا معرّف نباشد، ولي آنچه بوده همين است. تصميم گيري مشكل تري كه معمولا پژوهشگري كه يك مطالعة مورد ـ شاهدي را طراحي مي‌كند با آن روبرو است، داشتن دست بازتر در امر انتخاب شاهدها است. هدف كلي، نمونه گيري شاهدها از يك جمعيت در خطر بيماري است كه از ساير جهات مشابه موارد باشد و براي رسيدن به اين هدف چهار راهكار عمده وجود دارد.

 يك راهكار براي جبران احتمال سوگرايي انتخاب كه ناشي از انتخاب موارد از يك بيمارستان يا درمانگاه است اين است كه شاهدها از همان مراكز انتخاب شوند. براي مثال، در مطالعه استفاده قبلي از وسيله داخل رحمي به عنوان يك عامل خطر سقط خود به خودي، شاهدها را مي‌توان از جمعيت زناني انتخاب كرد كه براي التهاب مهبل  (Vaginitis) به همان درمانگاه مراجعه مي‌كنند. در مقايسه با يك نمونه تصادفي از زنان همان منطقه، اين شاهدها احتمالا معرّف بهتر جمعيت زناني خواهند بود كه سقط خود به خودي دارند و به درمانگاه مراجعه خواهند كرد و يك مورد خواهند شد.

ليكن، انتخاب يك نمونه غيرمعرّف از شاهدها به منظور جبران يك نمونه غيرمعرّف از موارد يك راهكار پر از مشكل است. اگر عامل خطر مورد نظر باعث بيماري هايي شود كه براي آنها شاهدها به دنبال مراقبت مي‌روند، شيوع عوامل خطر در گروه شاهد بطور كاذب زياد خواهد شد و نتايج مطالعه را سوگرا مي‌كند. براي مثال، اگر تعداد زيادي از زنان گروه شاهد التهاب مهبل داشته باشند و استفاده از وسيله داخل رحمي خطر التهاب مهبل را زياد كند، در بين شاهدها تعداد افرادي كه از وسيله داخل رحمي استفاده مي‌كنند بيش از حدّ خواهد بود و احتمال رابطه واقعي بين استفاده از وسيله داخل رحمي و سقط خود به خودي را پنهان مي‌نمايد.

از آنجا كه شاهدهاي مبتني بر بيمارستان و درمانگاه معمولا سالم نيستند و از آنجا كه بيماريشان ممكن است بطور مثبت يا منفي با عوامل خطر تحت مطالعه رابطه داشته باشد، استفاده از شاهدهاي مبتني بر بيمارستان يا درمانگاه هميشه در جبران نمودن يك نمونه غير معرّف از موارد، موفق نيست. ليكن بخاطر ملاحظه ديگر يعني راحتي انتخاب شاهدها، اغلب از چنين گروه هاي شاهدي استفاده مي‌شود. پژوهشگران باليني در بيمارستان ها و درمانگاه ها كار مي‌كنند، و جمعيت هاي افراد شاهد كه به راحتي در اختيار آن ها مي‌باشند كساني هستند كه به دلايل ديگر در بيمارستان يا درمانگاه مي‌باشند. آنچه كه پژوهشگر بايد تصميم بگيرد اين است كه آيا راحتي بيشتر شاهدهاي مبتني بر بيمارستان يا درمانگاه ارزش تهديد اعتبار مطالعه را دارد يا خير.

 جور كردن (همسان سازي) روش ساده اي است كه تضمين مي‌كند موارد و شاهدها از جنبه عوامل عمده مربوط به بيماري، ولي غيرمورد نظر پژوهشگر، قابل مقايسه مي‌باشند. براي مثال، خيلي از بيماري ها و عوامل خطر با سن و جنس رابطه دارند، و تا وقتي موارد و شاهدها از نظر اين دو متغير قابل مقايسه نشوند، نتايج مطالعه بي معني خواهد بود. يك روش براي اجتناب از اين مسئله، انتخاب شاهدهايي است كه از نظر اين متغيرهاي مستقل زمينه اي با موارد جور شوند. به هر حال، جور كردن عواقب زيانبار خودش را دارد، بويژه وقتي كه براي متغيرهاي مستقل تغييرپذير، نظير درآمد يا سطح كلسترول سرم، جور شده باشند.

 اكنون بخاطر افزايش سريع استفاده از مراكز ثبت آمار بيماري ها، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مبتني بر جمعيـت بــراي بسيــاري از بيماري ها امكان‌پذير شده است. بــراي مثال، در منطقــه خليج سانفرانسيســـكو (San Francisco Bay Area) مراكز ثبت آمار تمام موارد جديد سرطان، ناهنجاري هاي مادرزادي، ايدز ومرگ ناگهاني شيرخواران وجود دارد. چون مواردي كه از چنين مراكز ثبت آماري بدست مي‌آيند عموما معرّف كل جمعيت بيماران مبتلا به آن بيماري در منطقه است، انتخاب يك گروه شاهد را ساده كرده است. گروه شاهد بايد يك نمونه معرّف از جمعيتي باشد كه در منطقه اي كه توسط مراكز ثبت آماري پوشش داده مي‌شود زندگي مي‌كند. در مثال 2 ، تمام ساكنان شهر كه در فهرست دولت محلي مي‌باشند، چنين نمونه گيري را آسان كرده است. روش جايگزين مقرون به صرفه تر تلفن كردن با استفاده از اعداد تصادفي است.

تلفن كردن با اعداد تصادفي مي‌تواند شامل راهكار جور كردن باشد، كه تا هنگام حصول به يك فرد جور شده از نظر سني و جنسي همان پيش شماره موارد براي شاهدها  (در نتيجه جور كردن تقريبي بر حسب مناطق شهري) تكرار مي‌شود. ولي تلفن كردن با اعداد تصادفي مسائلي دارد. نخست، چون كه لازم است تمام شاهدها در خانوارهايي زندگي كنند كه تلفن دارند، موارد بدون تلفن بايد حذف شوند كه اندازه نمونه و تعميم مطالعه را به شدت كاهش مي‌دهد. دوم، قسمت بزرگ و غيرتصادفي شاهدها ممكن است پس از تماس تصادفي موافق شركت در مطالعه نباشند. در پايان، هرچه تعداد شماره هاي تلفن هر خانوار زيادتر شود، اين مسئله ايجاد مي‌شود كه خانوارهاي با چندين خط تلفن (كه معرّف تمام خانوارها نيستند) بيش از حد نمايش داده مي‌شوند.

وقتي مركز ثبت بيماري وجود داشته باشد، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مبتني بر جمعيت بوضوح مطلوب ترين هستند. هرچه يك مركز ثبت آمار بيماري كامل تر و جمعيت تحت پوشش آن با ثبات تر باشد (يعني، مهاجرتي به داخل يا خارج انجام نشود) ، مطالعة مورد ـ شاهدي مبتني بر جمعيت به مطالعة مورد ـ شاهدي لانه گزيده يا كارآزمايي باليني نزديك تر خواهد شد. اين طرح امكان بالقوه حذف سوگرايي نمونه گيري را دارد، زيرا موارد و شاهدها هر دو از يك جمعيت انتخاب شده اند. وقتي روش نمونه گيري يك مطالعة مورد ـ شاهدي را طراحي مي‌كنيد، بخاطر داشتن طرح مورد ـ شاهدي لانه گزيده به عنوان الگويي براي رقابت با آن سودمند است.

 از آنجا كه انتخاب گروه شاهد بويژه وقتي كه موارد يك نمونه معرّف بيماران نباشند، مي‌تواند خيلي مزورانه باشد، گاهي مقرون به صلاح است كه از دو گروه شاهد يا بيشتر كه به طرق متفاوت انتخاب شده اند استفاده شود. براي مثال، در مطالعه خدمات بهداشت عمومي در باره سندرم ري و تجويز داروها  (Public Health Service on Reye' syndrome and medication)، از چهار نوع شاهد استفاده شد: شاهدهاي بخش اتفاقات (مانند موارد به بخش اتفاقات مراجعه كرده اند) ، شاهدهاي بستري در بيمارستان (در همان بيمارستاني كه موارد بستري شده اند) ، شاهدهــاي مدرسه (به همــان مدرسه يا مهدكودكي مي‌رفتند كـه موارد مي‌رفتند) و شاهدهاي

جدول 2 ـ  روش هاي كورسازي پرسش هاي مصاحبه در يك مطالعة مورد ـ شاهدي  

شخص كور شده

كورسازي وضعيت مورد/شاهدي

كورسازي براي سنجش عامل خطر

شركت كننده

در صورتي كه هم موارد و هم شاهدها بيماريهايي داشته باشند كه بطور مقبول بتوان به عامل خطر ربط داد، امكان پذير است.

شامل عوامل خطر" ساختگي" و در صورتي كه بين موارد و شاهدها متفاوت بود بايد مشكوك شد اگر قبلا همه از عامل خطر بيماري با خبر باشند ممكن است بكار نيايد

مشاهده گر

در صورتي كه موارد از نظر ظاهر از شاهدها قابل تشخيص نباشند، امكان پذير است، ولي اظهارها و نشانه هاي جزيي كه شركت كنندگان ارائه مي‌كنند آن را مشكل مي‌كند

اگر مصاحبه گر پژوهشگر نباشد، امكان پذير است، ولي حفظ آن مشكل است

 

اجتماعي (با تلفن كردن تصادفي مشخص شد). نسبت هاي شانس براي استفاده از ساليسيلات در موارد با هريك از اين گروه هاي شاهد مقايسه شد كه عبارت بود از 39 ، 4/49 ، 5/57 ، 5/9 ، 6/12 و هركدام از نظر آماري، معني دار بوده، اين يافته ثابت از يك رابطه قوي با استفاده از گروه هاي شاهد با انواع گوناگون سوگرايي نمونه گيري بدست آمد، متقاعد كرد كه يك رابطه واقعي در جمعيت وجود دارد.

اگر گروه هاي شاهد نتايج متناقضي بدهند چه مي‌شود؟ خوشبختانه، اين امر كمتر از آنچه انتظار مي رود اتفاق مي‌افتد، و وقتي اتفاق بيفتد سودمند است، زيرا بعضي ضعف هاي ذاتي روش مورد ـ شاهدي را براي پرسش پژوهشي مورد نظر نشان مي‌دهد. در صورت امكان، پژوهشگر بايد به دنبال اطلاعات اضافي باشد تا اندازه سوگرايي هاي بالقوه را از هر گروه شاهد تعيين كند. به هر صورت، داشتن نتايج متناقص و اين نتيجه گيري كه پاسخ نامعلوم است خيلي بهتر از داشتن فقط يك گروه شاهد و نتيجه گيري غلط خواهد بود.

 سوگرايي افتراقي سنجش (Differential Measurement Bias) و نحوه كنترل آن

 دومين مسئله ويژه مطالعه هاي مورد ـ شاهدي سوگرايي است كه روي يك گروه بيش از گروه ديگر اثر مي‌كند و ناشي از روش گذشته نگر اندازه گيري متغيرهاي مستقل است. براي مثال، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي ناهنجاري هاي زمان تولد به خاطر سوگرايي تفاوت در يادآوري  (Differential  Recall Bias) مختل شدند: والدين نوزادان مبتلا به ناهنجاري در مقايسه با والدين نوزادان طبيعي بهتر جزئيات مصارف دارويي خود را به ياد مي‌آورند، زيرا هنوز نگران علت ناهنجاري هستند. سوگرايي تفاوت در يادآوري نمي‌تواند در مطالعه هاي همگروهي روي دهد، زيرا قبل از تولد نوزاد، از والدين راجع به مواجهه ها پرسيده مي‌شود.

 علاوه بر راهكارهاي كنترل سنجش هاي سوگرا (استاندارد كردن تعريف هاي عملي متغيرها، انتخاب روش هاي عيني، تكميل متغيرهاي كليدي با داده هاي منابع متعدد و غيره) ، در مطالعه هاي مورد ـ شاهدي دو راهكار ويژه براي اجتناب از سوگرايي اندازه گيري عوامل خطر وجود دارد.

 1 ـ  استفاده از داده هاي ثبت شده قبل از رويداد پيامد

براي مثال، در مطالعة مورد ـ شاهدي ناهنجاري هاي تولد مي‌توان پرونده هاي قبل از تولد را بررسي كرد. محدوديت اين راهكار عالي مربوط به اين مي‌شود كه اطلاعات ثبت شده درباره عوامل خطر مورد نظر در دسترس باشند و قابليت اطمينان (پاياني) رضايت بخشي داشته باشند. با وجود اين، اگر پژوهشگر براي يافتن دلايل عادت‌  هاي گذشته، سوابق پزشكي موارد را با شدت بيشتري از شاهدها جستجو كند باز هم سوگرايي مي‌تواند روي دهد.

 2 ـ  استفاده از كورسازي

از آنجا كه هم مشاهده گران و هم افراد تحت مطالعه را مي‌توان بطور قابل تصور هم نسبت به وضعيت مورد شاهدي هر نفر و هم نسبت به عامل خطر تحت بررسي، كور كرد چهار نوع كورسازي امكان پذير است (جدول 2).

جدول 3 ـ  مزايا و معايب طرح هاي مشاهده اي اصلي 

طرح

مزايا

معايب *

همگروهي

برقراري ترتيب تقدم و تاخر رويداد پيامدهاي متعدد را مي‌توان مطالعه كرد. تعداد پيامدها با گذشت زمان زياد ميشود. بروز، خطر نسبي، و خطر افزوده را بدست ميدهد

اغلب به اندازه نمونه بزرگ نياز دارد

براي پيامدهاي نادر قابل اجرا نيست

 

آينده نگر

كنترل بيشتر بر روي انتخاب افراد تحت مطالعه

 كنترل بيشتر بر روي سنجش ها

اجتناب از سوگرايي در اندازه گيري متغيرهاي مستقل

 

گرانتر

طولاني تر

گذشته نگر

ارزانتر

دوره كوتاهتر

كنترل كمتر بر روي انتخاب افراد تحت مطالعه

كنترل كمتر بر روي سنجش ها

 

همگروهي چندتايي

وقتي كه همگروه هاي مجزا مواجهه هاي متفاوت يا نادر داشته باشند مفيدند

سوگرايي بالقوه نمونه گيري از چند جمعيت و مخدوش شدگي

مقطعي

مي‌توان چندين پيامد را مطالعه كند

دوره نسبتا كوتاه

يك قدم نخست مناسب براي مطالعه همگروهي شيوع و شيوع نسبي را به دست مي‌دهد

ترتيب تقدم و تاخر حوادث را مشخص نمي‌كند

براي حالت هاي نادر قابل اجرا نيست

ميزان بروز و خطر نسبي واقعي را بدست نمي‌دهد

 

مورد ـ شاهدي

براي مطالعه حالت هاي نادر مفيد است

دوره كوتاه

به نسبت ارزان

به نسبت كوچك

نسبت شانس را به دست مي‌دهد

(معمولا برآورد خوبي از خطر نسبي است مگر اينكه پيامد شايع باشد)

سوگرايي و مخدوش شدگي بالقوه نمونه گيري از دو جمعيت

ترتيب تقدم و تاخر حوادث را مشخص نمي‌كند

سوگرايي بالقوه زنده ماندن 

به يك متغير وابسته محدود شده است

شيوع، بروز يا خطر افزوده را بدست نمي‌دهد

 

طرح هاي تركيبي

 

 

مورد ـ شاهدي لانه گزيده

مزاياي يك طرح همگروهي گذشته نگر، تنها كارآمدتر است

به بانك نمونه ها كه  تا موقع رويداد پيامد ذخيره شود، نياز است

مورد ـ همگروهي لانه گريده

مي‌تواند از يك گروه شاهد واحد براي چندين مطالعه استفاده كنند

 

 

*  تمام اين طرح هاي مشاهده اي (در مقايسه با مطالعه هاي تجربي) اين عيب را دارند كه مستعد تاثير متغيرهاي مخدوش كننده مي‌باشند.

 

بطور مطلوب، هم پژوهشگر و هم افراد تحت مطالعه نبايد بدانند كدام فرد مورد و كدام شاهد است. اگر بتوان اين كار را با موفقيت انجام داد، مي‌توان سوگرايي افتراقي در اندازه گيري متغيرهاي مستقل را از بين برد. در عمل، اغلب اين كار مشكل است. شركت كنندگان مي‌دانند كه بيمار يا سالم هستند. بنابراين، تنها وقتي مي‌شود آن ها را نسبت به وضعيت مورد ـ شاهدي كور كرد كه شاهدها از بين بيماراني انتخاب شوند كه مبتلا به نوعي بيماري هستند كه بطور مقبول با عوامل خطر تحت بررسي مربوط باشد (البته اگر بيماري هر يك از شاهدها با عامل خطر مورد بررسي ربط داشته باشد، ممكن است باعث سوگرايي نمونه گيري شود). تلاش براي كور كردن مصاحبه گر بوسيله ماهيت معلوم برخي ازبيماري ها (اگر بيمار مبتلابه يرقان باشد يا لارنگكتومي (Laryngectomy) شده باشد به سختي مي‌توان نگذاشت مصاحبه گر ملتفت شود) و با راهنمايي هايي كه مصاحبه گران از پاسخ هاي بيماران درك مي‌كنند مختل مي‌شود.

معمولا كورسازي نسبت به عامل خطر خاص تحت بررسي آسان تر از كورسازي نسبت به وضعيت مورد ـ شاهدي است. با در نظر گرفتن موضوع هاي "ساختگي" درباره عوامل خطر قابل قبول كه با بيماري ربط ندارند مي‌توان هم شركت كنندگان و هم مصاحبه گر را از فرضيه تحت بررسي بي خبر نگهداشت. مثلا اگر فرضيه خاصي كه بايد آزموده شود اين باشد كه آيا مصرف عسل با افزايش خطر بوتوليسم شيرخواري (Infant Botulism) رابطه دارد، مي‌توان پرسش هايي با همان شرح و تفصيل راجع به ژله، ماست و موز در مصاحبه گنجاند. اين نوع كورسازي در واقع از سوگرايي افتراقي پيشگيري نمي‌كند، ولي برآوردي از مسئله را امكان پذير مي‌كند: اگر موارد مواجهه با عسل بيشتري را گزارش كنند، ولي افزايشي در مواجهه با ساير غذاها گزارش نكنند، در آن صورت سوگرايي افتراقي سنجش كمتر محتمل است. اگر رابطه بين بوتوليسم شيرخواري و عسل قبلا بطور گسترده به اطلاع عموم رسيده باشد، يا اگر برخي از عوامل خطر ساختگي عوامل خطر واقعي از آب درآيند، اين راهكار بكار نخواهد آمد.

كورسازي مشاهده گر نسبت به وضعيت مورد ـ شاهدي افراد تحت مطالعه بويژه براي سنجش هاي آزمايشگاهي، نظير آزمايش هاي خون و پرتونگاري، راهكار خوبي است. كورسازي تحت چنين شرايطي آسان است و هميشه بايد انجام شود. يك نفر به غير از آن كسي كه اندازه گيري را انجام مي‌دهد بسادگي براي هر نمونه يك برچسب رمز شناسايي بكار مي‌برد. اهميت اين موضوع بوسيله 15 مطالعة مورد ـ شاهدي كه سنجش هاي توده استخواني را بين بيماران با شكستگي مفصل ران و شاهدها مقايسه مي‌كردند، نشان داده شده است. در مطالعه هايي كه از سنجش هاي كور نشده استفاده كرده بودند اختلاف هاي ايجاد شده خيلي بزرگتر از مطالعه هاي كورسازي شده بـود (15).

گزينش از بين طرح هاي مشاهده اي

جنبه هاي مثبت و منفي طرح هاي مشاهده اي اصلي كه در اين دو بخش ارائه شد در جدول 3 خلاصه شده است. ما اين مطالب را قبلا بطور مفصل شرح داديم، و در اينجا مي‌خواهيم به يك موضوع نهايي اشاره كنيم. از بين تمام اين طرح ها، هيچكدام بهترين يا بدترين نيستند، هر كدام بسته به موضوع پژوهش و شرايط جايگاه و هدف خودش را دارد.

1 ـ در يك مطالعة مقطعي، تمام متغيرها بدون اينكه بين متغيرهاي مستقل و وابسته فرق اساسي باشد در يك لحظه زماني واحد اندازه گيري مي‌شوند. مطالعه هاي مقطعي براي تهيه اطلاعات توصيفي در باره شيوع با ارزش هستند، همچنين مزيت اجتناب از صرف وقت، هزينه و مسائل گم شدگي يك طرح پيگير را دارند.

2 ـ ليكن، مطالعه هاي مقطعي از مطالعه هاي همگروهي شواهد ضعيف تري براي عليت بدست مي‌دهند، زيرا نشان داده نمي‌شود كه متغير مستقل قبل از متغير وابسته است. نقطه ضعف ديگر اين است كه وقتي شيوع بيماري ها و متغيرهاي غيرشايع در جمعيت عمومي مطالعه مي‌شود، به نمونه بزرگي نياز است (در مقايسه با اندازه نمونه در مطالعه هاي مورد ـ شاهدي) . با وجود اين، از طرح مقطعي مي‌توان براي مطالعه يك بيماري غيرشايع در يك مجموعه موارد از بيماران مبتلابه آن بيماري استفاده كرد و اغلب به عنوان نخستين گام يك مطالعه همگروهي يا تجربي بكار مي رود.

3 ـ در يك مطالعة مورد ـ شاهدي، شيوع عوامل خطر در نمونه اي از افراد مبتلا به يك بيماري يا پيامد مورد نظر ديگر (موارد) با نمونه اي كه بيماري را ندارند (شاهدها) مقايسه مي‌شود. اين طرح كه در آن افراد با و بدون بيماري بطور مجزا نمونه گيري شده اند، به نسبت ارزان و بطور بي‌نظيري براي مطالعه بيماري هاي نادر موثر است.

4 ـ يك مسئله مطالعه هاي مورد ـ شاهدي آسيب پذيري آن ها نسبت به سوگرايي نمونه گيري است. احتمال سوگرايي نمونه گيري هم به بيماري و هم به عامل خطر مورد نظر بستگي دارد. چهار راه حل براي كاهش سوگرايي نمونه گيري عبارتست از (الف) گرفتن نمونه شاهدها و موارد به يك طريق (مسلما غيرمعرّف) ، (ب) جوركردن موارد با شاهدها، (ج) انجام مطالعه مبتني بر جمعيت، (د) استفاده از چند گروه شاهد كه از جمعيت هاي مختلف نمونه گيري شده اند.

5 ـ مسئله عمده ديگر مطالعه هاي مورد ـ شاهدي طرح گذشته نگر آن ها است كه آن ها را مستعد سوگرايي افتراقي (بين موارد و شاهدها) مي نمايد. با بدست آوردن سنجش هاي گذشته متغير مستقل، و با كورسازي شركت كنندگان و مشاهده گران مي‌توان چنين سوگرايي را كاهش داد.

منابع

 

1) Andesen RE. Crespo CJ, Bartllett SJ, Cheskin LJ, Pratt M. Relationship  of physical activity and television  watching with body  weight and  level of fatness  among  children: results from the  third National  Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 1998; 279:938-42. 

 

2) Robinson TN. Does television cause childhood obesity? JAMA 1998; 279  :959-60. 

 

3) Jaffe HW, Bregman DJ, Selik RM. Acquired  Immune  Deficiency in the  U.S. the first 1000 cases. J Infect Dis 1983; 148:339-45. 

 

4) Farquhar JW, Fortmann SP , Maccoby N, et al: The Stanford Five-City  Project: Design and methods. Am J Epidemiol. 1985; 122: 323-34. 

 

5) Herbst AL., Ulfelder H., Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina.  Association of maternal stilbestrol  therapy with  tumor appearance  in young women. N Engl J Med 1971; 284:87

 

6) Psaty BM, Heckbert SR , Koepsell TD, et al. The risk of  myocardial  infarction  associated with  antihypertensive  drug therapies. JAMA  1995; 274:620-5. 

 

7) Golding J, Paterson M, Kinlen LJ. Factors associated with childhood  cancer in a national cohort study. Br J Cancer 1990; 62:304-8. 

 

8) Golding J., Greenwood R. , Birmingham K. , Mott M.  Childhood cancer,  intramuscular vitamin K, and pethidine given during labour. BMJ 1992 ; 305: 341-6. 

 

9) Von Kries R, Gobel U, Hachmeister A, Kaletsch U., Michaelis J. ,Vitamin  K and childhood  cancer : a population based  case-control study in  Lower Saxony, Germany. BMJ 1996199: 203-313

 

10) Klebanoff MA, Read JS , Mills JL, Shiono PH. The risk of childhood  cancer after neonatal exposure to vitamin K. N Engl J Med 1993;329:925-8. 

 

11) McKinney PA, Juszczak E, Findlay E, Smith K. Case-control study of  childhood leukaemia and cancer in Scotland: findings for  neonatal  intramuscular vitamin K. BMJ 1998; 316:173-7. 

 

12) Kochen M , McCurdy S. Circumcision and the  risk of  cancer of the  peins: a life-table analysis. Am J Dis Child 1980; 134:484-6. 

 

13) O’ Brien KL., Selanikio JD., Hecdivers C., et al. Epidemic of pediatric  deaths from acute renal failure caused by diethylene glycol poisoning. Acute Renal Failure Investigation Team. JAMA 1998;279:1175-80. 

 

14) Hurwitz ES., Barrett MJ., Bregman D., et al: Public  Health Service  study on Reye's syndrome and medications. Report of the main study.  JAMA 1987; 257:1905-11. 

 

15) Cummings SR. Are patients  with hip  fractures  more osteoporotic?  Review of the evidence. Am J Med 1985;78:487-94. 

 بر گرفته از کتاب جامع بهداشت عمومی . دکتر حسین حاتمی

 

 

 

 

+ نوشته شده در چهارشنبه یازدهم شهریور 1388ساعت 22:35 توسط صادق یوسف نژاد |

 

 

 

                          

کاربردهای اندازه گیری کیفیت زندگی را می توان به این شکل خلاصه کرد:

1-  پزشکی: این ابزار در کنار سایر اقدامات تعیین کننده می تواند اطلاعات با ارزشی در مورد مواردی که روی فرد بیشترین اثر را دارند فراهم نموده و در یافتن بهترین انتخاب در مراقبت بیمار مفید باشد.

2-     بهبود روابط پزشک- بیمار: با افزایش درک پزشک از اثرات بیماری در زندگی بیمار روابط پزشک و بیمار بهتر شده و بیمار نیز خدمات پزشکی را موثرتر حس می کند.

3-    تعیین کارایی درمان های مختلف: جهت ارزیابی درمان های مختلف می توان از این ابزار جهت سنجش کیفیت زندگی به عنوان یک پیامد استفاده کرد.

4-     ارزیابی خدمات بهداشتی: در مرور کفایت و کیفیت خدمات پزشکی اولویت های بیمار قطعاَ مهم هستند که این ابزار مکمل با ارزشی جهت این ارزیابی فراهم می کند.

5-   تحقیقات: این ابزار بوسیله تعیین اثرات بیماری در تمام وجوه بیمار بصیرت جدیدی در مورد سیر طبیعی بیماری ایجاد می کند.

6-   سیاست گذاری: در  تعیین اثرات سیاست های جدید بر کیفیت زندگی افراد می توان از این ابزار سودجست. سیاست گذاران با در نظر گرفتن این پیامد می توانند تخصیص منابع محدود را با بینش وسیعتری انجام دهند.

در بررسی های بار بیماری ها یا شاخص هایی چون QALY در این موارد از این اندازه ها جهت اندازه گیری وضعیت سلامت افراد استفاده می گردد


 

 

 

 

 

 

ویژگیهای کیفیت زندگی

  علیرغم اینکه یک توافق کلی در تعریف کیفیت زندگی وجود ندارد بیشتر پژوهشگران بر سه ویژگی کیفیت زندگی اتفاق نظر دارند این ویژگی ها عبارتند از : چند بعدی بودن، ذهنی بودن و  پویا بودن.

الف) چند بعدی بودن: همه متخصصان دنیا معتقدند کیفیت زندگی موضوعی چند بعدی است دانشمندان توافق دارندکه مفهوم کیفیت زندگی همواره 5 بعد زیر را در بر می گیرد:

بعد جسمی: بعد جسمی به دریافت فرد از توانایی هایش در انجام فعالیت ها و وظایف روزانه که نیاز به صرف انرژی دارد اشاره می کند و می تواند در بردارنده مقیاس هایی چون تحرک، توان و انرژی، درد و ناراحتی، خواب و استراحت و ظرفیت توان کاری باشد.

بعد روانی: جنبه های روحی مانند افسردگی،ترس، عصبانیت،خوشحالی و آرامش را در بر می گیرد. بعضی از زیر گروه های این بعد عبارتند از تصویر از خود، احساس مثبت ، احساس منفی، اعتقادات مذهبی ، فکر کردن، یادگیری، حافظه و تمرکز حواس.

بعد اجتماعی: به توانایی برقرار کردن ارتباط با اعضای خانواده، همسایگان، همکاران و سایر گروه های اجتماعی، و نیز وضعیت شغلی و شرایط اقتصادی کلی مربوط می شود.

بعد روحی: درک فرد از زندگی و هدف و معنای زندگی را در بر می گیرد. ثابت شده است که بعد روحی زیر مجموعه بعد روانی نبوده و یک دامنه مهم و مستقل محسوب می شود.

بعد علائم مربوط به بیماری یا تغییرات مربوط به درمان: مواردی مانند درد، تهوع و استفراغ را می توان نام برد.

ب) ذهنی بودن: کیفیت زندگی را باید بیشتر به صورت یک مفهوم ذهنی به کار برد .  ارزیابی فرد از سلامت و خوب بودنش عامل کلیدی در مطالعه کیفیت زندگی می باشد. قضاوت فرد در مورد بیماری، درمان و سلامتی خود اهمیت بیشتری نسبت به ارزیابی عینی از سلامتی دارد. به عنوان مثال ممکن است فردی از یک یا چند بیماری مزمن رنج ببرد ولی خودش را سالم بداند در صورتیکه فرد دیگری با وجود آنکه هیچ نشان عینی از بیماری ندارد خود را بیمار می پندارد. عامل اصلی تعیین کننده کیفیت زندگی عبارتست از تفاوت درک شده بین آنچه هست و آنچه از دیدگاه فرد باید باشد.

ج) پویا بودن: پویایی کیفیت زندگی به این معناست که با گذشت زمان تغییر می کند و به تغییرات فرد و محیط او بستگی دارد. این مشخصه در یک رابطه طولی قابل مشاهده است.

 تاریخچه مطالعات کیفیت زندگی     

 مفهوم کیفیت زندگی به دوران ارسطو در 385 سال قبل از میلاد مسیح باز می گردد، در آن دوران ارسطو « زندگی خوب» یا « خوب انجام دادن کارها» را به معنی شاد بودن در نظر گرفته است،لیکن در عین حال به تفاوت مفهوم شادی در افراد مختلف پرداخته است و ذکر نموده است سلامتی که باعث شادی در یک فرد بیمار می شود با ثروت که فرد فقیری را شاد می کند یکسان نمی باشندو به طور مشخص بیان نموده است که شادی نه تنها برای افراد مختلف معانی متفاوتی دارد بلکه برای یک فرد نیز در شرایط متفاوت معنی یکسانی نخواهد داشت.واژه کیفیت زندگی نخستین بار توسط Pigou در سال 1920 در کتاب « اقتصاد و رفاه» مورد استفاده قرار گرفت. او در این کتاب در مورد حمایت دولتی از اقشار پائین و تاثیر آن بر زندگی آنها و سرمایه های ملی به بحث پرداخته بود. این مطلب تا بعد از جنگ جهانی دوم مسکوت ماند تا اینکه در اثر دو حادثه مهم مورد توجه قرار گرفت . اول آنکه سازمان جهانی بهداشت تعریفی از سلامت منتشر کرد که شامل سلامت جسمی، روانی و اجتماعی بود. این امر منجر به بحث گسترده ای در مورد سلامت و چگونگی اندازه گیری آن شد. دومین اتفاق وجود نابرابری های گسترده اجتماعی در جوامع غربی و سایر کشورها به دنبال پیامدهای جنگ جهانی و پیشرفت در زمینه علوم انسانی و علوم تجربی بود که موجب افزایش فعالیت های اجتماعی و در نتیجه ابتکارات سیاسی گردید.

      به مرور زمان محققین متوجه شدند که کیفیت زندگی می تواند یکی از پیامدهای پر اهمیت در ارزیابی های سلامت باشد،چنانچه تعریف سازمان بهداشت جهانی از سلامت نیز بر این نکته تاکید دارد.

در سال 1985 در شمال غرب انگلستان برای اولین بار تحقیقات کیفیت زندگی انجام شد. محور اصلی این مطالعات محدود به بیماری های روانی مزمن بود و از آن به عنوان شاخصی در جهت ارزیابی سلامت روانی استفاده می شد. امروزه از این مفهوم در اندازه گیری کارایی درمان ها، داروها، جراحی ها و بررسی شاخص های سلامت استفاده می گردد.

 

 

+ نوشته شده در چهارشنبه یازدهم شهریور 1388ساعت 22:32 توسط صادق یوسف نژاد |

 

- بقراط حكيم در 400 سال قبل از ميلاد مسيح (ع) در كتاب در باره هواها، آب ها، و مكان ها (On Airs, Waters, and Places) كه شامل 24 قسمت بود به نقش عوامل مرتبط با شيوه زندگي و عوامل محيط خارجي در ايجاد بيماري در انسان، اشاره كرد. وي را پدر علم بهداشت عمومي نيز مي‌شناسند.

- ابداع قرنطينه (quarantine) در قرن چهاردهم توسط ونيزي ها كه براي محافظت مردم از اپيدمي هاي طاعون انجام شد از تلاش هاي بسيار مهم بشر در عرصه اپيدميولوژي بود. در آن زمان براي اطمينان  از عدم انتقال بيماري طاعون به ونيز ـ ايتاليا به كشتي هايي كه به آن جا مي‌آمدند تا 40 روز اجازه ورود نمي‌دادند. ريشه قرنطينه از كلمات ايتاليايي quaranta giorni به معناي 40 روز گرفته شده است.

- در اوايل قرن هفدهم ميلادي فرانسيس بيكن (F. Bacon,1561-1626)  دانشمند انگليسي و همكاران او اصول تفكر، و نگرش منطقي و فلسفي اپيدميولوژي را بنيان نهادند.

- جان گرانت (1620-1674 J Graunt,)  آمارهاي مربوط به تولّد و مرگ در لندن را تحليل كرد و  اندازه هاي بيماري را محاسبه نمود.

- جيمز ليند (J. Lind,1716 – 1794) جراح نيروي دريايي اسكاتلند، اوّلين كارآزمايي باليني تجربي را در سال 1747 براي درمان اسكوربوت (كمبود ويتامين C) انجام داد. او با افزودن ميوه تازه و مواد غذايي حاوي ويتامين C به رژيم غذايي دريانوردان انگليسي، اين بيماري را تحت كنترل درآورد.

- در سال 1839 ميلادي ويليام فار (W. Farr, 1807-1883) كه در آن زمان رئيس اداره ثبت احوال انگلستان بود، سيستمي‌براي جمع‌آوري و خلاصه كردن داده هاي مربوط به علل مرگها در لندن بنا نهاد. گرچه فار، اوّلين كسي نبود كه از علم آمار براي مشخص كردن علّت مرگ ها استفاده كرد (اوّلين فرد ويليام هبردن W. Heberden در سال  1734 ميلادي بود)، لكن او را به نام پدر علم آمار حياتي مي‌شناسند.

- جان اسنو (J Snow, 1813-1858 ) ازجمله برجسته ترين دانشمنداني است كه در تاريخ اپيدميولوژي وجود دارند. بنابراين وي را به عنوان پدر اپيدميولوژي مدرن مي‌شناسند. او در سال 1849 تا 1854 اوّلين مطالعه تحليلي اپيدميولوژي را در لندن با آزمودن فرضيه اي در خصوص بيماري وبا انجام داد و ازجمله اوّلين كساني بود كه فهميد ابتلاء به بيماري وبا در ارتباط با مصرف آب آلوده است و به اهميّت و نقش بهداشت محيط در كنترل و پيشگيري از بيماري ها و كنترل اپيدمي ها پرداخت.

- در سال1920 گلدبرگر (J Goldberger, 1874-1929) دانشمند اتريشي ـ مجارستاني در زماني كه بحران بيماري پلاگر جنوب امريكا را فرا گرفته بود، اوّلين مطالعه توصيفي در عرصه (Descriptive field study) را براي نشان دادن تاثير عوامل تغذيه اي بر رخداد اين بيماري در داوطلبين زنداني در مي سي سي پي، انجام داد.

- در سال 1949 مطالعه فرامينگهام بعنوان اوّلين مطالعه همگروهي توسط موسسه ملّي قلب امريكا بر روي 5209 مرد وزن 30 تا 62 ساله ساكن شهر فرامينگهام، ايالت ماساچوست امريكا آغاز شد تا بتواند مهمترين عوامل خطرزا را در ارتباط با بيماري هاي عروق تاجي قلب شناسايي كند.

- ريچارد دال(Richard Doll, 1912-2005)  و همكارانش در سال 1950 اوّلين مطالعه مورد ـ شاهدي را بر روي تاثير مصرف سيگار بر سرطان ريه انجام دادند. آنها دريافتند كه در رخداد بيماري ها عواملي وجود دارند كه الزاماً باعث بيماري نمي‌شوند بلكه شانس و احتمال بيماري را در گروهي كه با آن عوامل مواجهه دارند افزايش مي‌دهند كه مي‌توان به آنها عوامل خطرزا (Risk factor) گفت. تلاش هاي دال و همكارانش طي حدود 6 دهه باعث ايجاد و توسعه اپيدميولوژي سرطان در جهان شد.

- در سال 1954 بزرگترين كارآزمايي در عرصه (Field trial) بر روي حدود يك ميليون كودك، كه كارآيي واكسن فلج اطفال نوع تزريقي (Salk) را مي‌آزمود انجام شد. حجم داده هاي حاصل از مطالعه تا زمان انجام اين مطالعه بي‌سابقه بود.

- مانتل و هنزل در سال 1959 روش آماري موسوم به همين نام (Mantel-Haenszel Test) را براي تجزيه و تحليل آماري داده هاي طبقه بندي شده مربوط به مطالعات مورد ـ شاهدي را ارائه دادند.

- مك ماهون (Brian MacMahon) متولد 1923 در انگلستان، اوّلين كتاب مرجع (Text) اپيدميولوژي تحت عنوان روش هاي اپيدميولوژيك (Epidemiologic Methods) را در سال 1960 منتشر كرد. او در اين كتاب به صورت سيستماتيك بر روي طراحي مطالعه، كار كرد. اين كتاب بعد ها با عنوان اپيدميولوژي : مباني و روش ها  (Epidemiology: Principles and Methods) ناميده شد.

- در سال 1964 كميته مشورتي دخانيات و سلامتي جراحان عمومي امريكا (‏The US Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and Health )، معيار هاي ارزشيابي علّيّت را منتشر كرد.

- مطالعات سه جامعه در استانفورد و پروژه كاروليناي شمالي طي سال هاي 1971-72 ميلادي بعنوان اوّلين مطالعه مبتني بر جامعه (Community-based) با هدف برنامه هاي پيشگيري از بيماري هاي قلبي  ـ عروقي آغاز شد.

ـ در اوايل دهه 1970 ميلادي روش هاي جديد آماري مانند آناليزLog-Linear  و Logistic  ارائه شد.

ـ از دهه 1990 به بعد نيز در زمينه توسعه و به كارگيري روش هاي نوين بيولوژي مولكولي در اپيدميولوژي تلاش هاي زيادي انجام شده است.

                               منبع:کتاب جامع بهداشت عمومی،دکتر حسین حاتمی

                                       نویسنده این مبحث: دکتر حمید سوری

 

 

 

+ نوشته شده در چهارشنبه یازدهم شهریور 1388ساعت 22:30 توسط صادق یوسف نژاد |

 

اپيدميولوژي به تعبيري علم كميّت هاست و با اندازه ها و اندازه گيري هاي مرتبط با سلامت و بيماري در جمعيت ها و گروه هاي انساني، سروكار دارد. داده ها در واقع به مثابه آجرهايي هستند كه بناي مطالعات اپيدميولوژي را بالا مي‌برند. اطلاعات مورد نياز در اپيدميولوژي، ممكن است كيفي (اسمي يا رتبه اي)، يا كمّي (پيوسته يا گسسته) باشند. اندازه گيري با دقت و تبديل اندازه ها به شاخص ها و معيار هاي مناسب موجب افزايش درك ما از اين داد ها خواهد بود. دقت در سنجش ها، استاندارد كردن اندازه گيري ها و روش هاي سنجش و به حداقل رسانيدن خطاهاي اندازه گيري، قابليت مقايسه داده ها را بيشتر مي‌كند. سيماي داده ها ممكن است به صورت نمايش فراواني، شدّت يا وخامت بيماري ها، طول دوره بيماري ها، دوره پنهان بيماري و مانند اينها باشد. بنابراين در زمان روش جمع‌آوري يا ارائه داده ها مي‌بايد به اين نكات توجه شود. براي مثال با استفاده از يك مطالعه مقطعي نمي‌توان داده هاي مربوط به بيماري هايي كه طول دوره كوتاهي دارند را به خوبي جمع‌آوري و تفسير كرد.

بنابراين ثبت داده هاي مربوط به اندازه ها در اپيدميولوژي، مي‌بايد ساده و در عين حال درست، قابل استفاده براي منظورهايي كه جمع‌آوري آنها را ايجاب كرده است، براساس تعاريف استاندارد و عمليّاتي، همراه با آموزش مناسب و كافي افرادي كه داده ها را جمع‌آوري مي‌كنند، قابل انتشار و ارائه به صورت مستمر به همراه پس خوراند (در صورت نياز)، و قابل پايش براي تكميل‌تر شدن و دقيق‌تر بودن باشد.    

مهم‌ترين اندازه گيري ها در اپيدميولوژي

·        اندازه گيري مرگ

·        اندازه گيري ابتلا

·        اندازه گيري ناتواني

·        اندازه گيري مواليد

·        اندازه گيري حضور، عدم حضور، يا توزيع عوامل مرتبط يا قابل انتساب به بيماري

·        اندازه گيري نيازهاي درماني، مراقبت هاي بهداشتي، مصارف خدمات بهداشتي و ساير عوامل مرتبط با سلامتي

·        اندازه گيري حضور، عدم حضور، يا توزيع عوامل محيطي و ساير عواملي كه در عليّت بيماري، موثرند

·        اندازه گيري متغيّرهاي جمعيت‌شناختي

 

براي ارزش دادن به اندازه هاي خام اپيدميولوژيك بايد آنها را به صورت نسبت ها يا ميزان هايي درآورد تا بتوان درك صحيح‌تري از آنها به دست آورد. براي مثال اگر به ما بگويند كه در شهر الف، 100 مورد از يك بيماري و در شهر ب. 200 مورد از همان بيماري رخ داده است، نمي‌توان چنين نتيجه گرفت كه بيماري در شهر ب دو برابر شايع تر از شهر الف است، زيرا براي مثال ممكن است جمعيّت شهر ب چهار برابر جمعيت شهر الف بوده در آن صورت نتيجه گيري كاملاً برعكس خواهد شد.

نسبت ها

از مهمترين اندازه هاي مهم در اپيدميولوژ ي نسبت ها هستند. نسبت (Ratio) مقداري است كه از تقسيم يك اندازه يا كميت بركميت ديگر به دست مي آيد. نسبت، يك واژه كلّي است كه ميزان، تناسب، درصد نيز از اجزاء آن هستند. تفاوت مهم بين نسبت و تناسب اين است كه تناسب صورت كسر در مخرج كسر ادغام شده است، در صورتي كه در نسبت اين حالت الزامي نيست. نسبت ها گاهي به صورت درصد بيان مي‌شوند (مثل نسبت ميرايي) و گاهي به صورت نسبت ميزان، كه عبارت از نسبت دو ميزان است (مانند نسبت ميزان يك رخداد در مواجهه يافته ها به نسبت ميزان همان رخداد در مواجهه نيافته ها).

همان گونه كه گفته شد نسبت تقسيم يك اندازه است به اندازه ديگر. نسبت هاي مهمي چون نسبت جنسي، نسبت سرباري، نسبت شانس، خطر نسبي و مانند اينها در اپيدميولوژي وجود دارند كه به شرح مختصري در باره هر كدام پرداخته مي‌شود.

 

ـ شانس و نسبت شانس (Odds & Odds Ratio):

از نسبت هاي مهم ديگر نسبت شانس مي‌باشد. نسبت شانس (Odds ratio) نسبت شانس در مواجهه يافته ها به شانس در مواجهه نيافته ها است. شانس يا بخت نيز احتمال رويداد يك واقعه به عدم رويداد آن واقعه است. شانس نسبت افرادي را گويند كه با يك عامل بيماري‌زا يا عامل خطرزا مواجه گرديده و بيمار شده اند به تعداد افرادي كه با همان عامل مواجه شده ولي بيمار نشده اند. نسبت شانس درواقع معادل نسبت شانس در مواجهه يافته ها به شانس در مواجهه نيافته ها است. نسبت شانس را مي‌توان در مطالعات مورد ـ شاهدي به دست آورد. براي مثال در جدول زير: “الف” تعداد جمعيت مواجهه يافته و بيمار شده، “ب” تعداد جمعيت مواجهه يافته و بيمار نشده، “ج” تعداد جمعيت مواجهه نيافته و بيمار شده، و  “د”  تعداد جمعيت مواجهه نيافته و بيمار نشده اند.

 

 

بيماري

 

 

 

 

 

 

مواجهه يافتگي

 

 

 

 

 

 

بر اين اساس، شانس (Odds) در مواجهه يافته ها برابر ب/الف. و شانس در مواجهه نيافته ها برابر د/ج مي‌باشد. در اين صورت نسبت شانس، معادل نسبت اين دو و برابر با  الف  ضربدر  د  تقسيم بر  ب  ضربدر  ج خواهد شد. اگر نسبت شانس، برابر يك شود معناي آن اين است كه شانس رخداد بيماري در گروه مواجهه يافته برابر گروه مواجهه نيافته است و يا به تعبيري ديگر افراد چه با اين عامل خاص مواجه شوند و چه مواجه نشوند شانس يكساني براي بيمار شدن دارند.

هرچه مقدار به دست آمده براي نسبت شانس از يك بزرگتر باشد نشان دهنده افزايش بيشتر شانس رخداد بيماري در مواجهه با آن عامل در مقاسيه با عدم مواجهه است. بديهي است كه اگر مقدار نسبت شانس كمتر از يك باشد نشان دهنده اثر محافظتي مواجهه با آن عامل خواهد بود. زماني كه در مطالعات اپيدميولوژي و با استفاده از نمونه برداري، نسبت شانس را محاسبه مي‌كنيم لازم است 95 درصد حدود اطمينان براي نسبت شانس نيز محاسبه و گزارش شود. توضيحات بيشتر در قسمت كاربرد آمار در اپيدميولوژي ارائه خواهد شد.

 

ـ خطر نسبي (Relative risk)

خطر نسبي، نسبت خطر ابتلاء يا مرگ در مواجهه يافته ها به همان خطر در مواجهه نيافته ها است، به عبارتي ديگر، خطر نسبي عبارت از نسبت ميزان بروز (تجمعي) در گروه مواجهه يافته به نسبت بروز (تجمعي) بيماري در گروه مواجهه نيافته. خطر نسبي علاوه بر اين كه به ما مي‌گويد چقدر خطر بروز بيماري در مواجهه با يك عامل در مقايسه با فردي كه با آن عامل مواجهه نيافته وجود دارد، استحكام يك رابطه علّيّتي را نيز نشان مي‌دهد. با استفاده از جدول قسمت قبل خطر نسبي معادل:

 

 

همانند ميزان بروز، خطر نسبي را نمي‌توان در يك مطالعه مقطعي اندازه گيري كرد. اگر مقدار خطر نسبي برابر يك شود معناي آن اين است كه احتمال بروز بيماري در گروه مواجهه يافته برابر گروه مواجهه نيافته است و يا به تعبيري ديگر افراد چه با اين عامل خاص مواجه شوند و چه مواجه نگردند احتمال يكساني براي بيمار شدن خواهند داشت. هرچه مقدار به دست آمده خطر نسبي از يك بزرگتر باشد نشان دهنده افزايش بيشتر احتمال بروز بيماري در مواجهه با آن عامل در مقايسه با عدم مواجهه، همين طور استحكام بيشتر رابطه آنها است. اگر مقدار خطر نسبي كمتر از يك باشد نشان دهنده اثر محافظتي مواجهه با آن عامل در بروز بيماري خواهد بود. زماني كه در مطالعات اپيدميولوژي و با استفاده از نمونه برداري خطر نسبي را محاسبه مي‌كنيم لازم است كه 95 درصد حدود اطمينان براي آن نيز محاسبه و گزارش كنيم. همانند قسمت قبل توضيحات بيشتر در قسمت كاربرد آمار در اپيدميولوژي، ارائه خواهد شد.

در مطالعات مورد ـ شاهدي نمي‌توان خطر نسبي را اندازه گيري كرد. امّا در صورتي كه شروط ذيل تامين  شود نسبت شانس مي‌تواند برآورد تقريبي مناسبي از خطر نسبي در جامعه باشد:

ü     زماني كه بيماري مورد نظر در مطالعه شيوع زيادي در جامعه نداشته باشد.

ü     هنگامي كه مورد هاي مطالعه شده از نظر سابقه مواجهه، نماينده واقعي كل افراد مبتلا به بيماري در جمعيت انتخاب شده باشند.

ü     زماني كه شاهد هاي مطالعه شده از نظر سابقه مواجهه، نماينده واقعي كل افراد غير بيمار در جمعيت انتخاب شده براي مطالعه باشند.

ـ  خطر منتسب (Attributable risk)

خطر منتسب نيز يك نسبت است و عبارت از  تفاضل ميزان بروز بيماري در گروه مواجهه يافته ها از ميزان بروز پيامد در گروه مواجهه نيافته هاست، مشروط بر اين كه علل ديگري به جز علّت تحت بررسي، اثرات مشابهي در دو گروه داشته باشند. خطر منتسب جمعيت (Attributable fraction risk in population) يا جزء منتسب جمعيت، نسبتي است كه اگر مواجهه از بين برود، ميزان بروز پيامد در كلّ جمعيت، كاهش پيدا مي‌كند. براي برآورد اين اندازه از روش زير استفاده مي‌شود:

 AFp  معادل جزء منتسب جمعيت، Ip ميزان بروز بيماري مورد نظر در كل جمعيت،

 و Iu نيز اندازه بروز بيماري در گروه مواجهه نيافته ها است.

ميزان ها

ميزان هاي مهم در اپيدميولوژي عمدتاً شامل 3 گروه ميزان هاي تولّد (birth rates) (مانند ميزان تولّد خام، يا ميزان مواليد)، ميزان هاي ابتلاء  (Morbidity rates)(مانند ميزان بروز، ميزان شيوع يا ميزان حمله بيماري)، و ميزان هاي مرگ (Mortality rates) (مانند ميزان مرگ خام، ميزان مرگ اختصاصي علّيّتي. ميزان مرگ مادران، ميزان كشندگي، سال هاي از دست رفته عمد، ميزان سهمي مرگ) مي‌باشد. اطلاعات مبسوط در خصوص هر كدام از اين ميزان ها و ساير ميزان هايي كه در بهداشت عمومي و يا خدمات بهداشتي درماني كاربرد دارند در ساير منابع مربوطه قابل مطالعه است. در اينجا به شرح مختصري در باره ميزان هاي مهم در اپيدميولوژي مي پردازيم:

 

ـ  ميزان تولّد خام (Crude birth rate)

اين اندازه برابر تعداد تولد هاي زنده در يك جمعيت معيّن و يك دوره زماني مشخص (مثلاً يك سال) تقسيم بر متوسط تعداد كل جمعيت ضربدر 1000 است. اندازه اين شاخص در كشور هاي مختلف متفاوت است اما، بخاطر خام بودن آن نمي‌تواند تصوير جامعي از وضع مواليد در جوامع مختلف ارائه دهد. براي مثال در سال 2005 ميلادي ميزان تولّد خام در جهان 2/21 در هزار (4/10 در هزار در كشورهاي توسعه يافته و 1/39 در هزار در كشورهاي درحال توسعه) بوده است. روند ميزان تولّد خام نيز در جهان طي دو دهه گذشته رو به كاهش بوده است، به طوري كه اين كاهش در كشورهاي در حال توسعه 9/12 درصد و در كشورهاي توسعه يافته 3/28 بوده است.

 

ـ  ميزان باروري (Fertility rate)

ميزان باروري به صورت ميزان باروري عمومي و ميزان كل باروري ارائه مي‌شود. ميزان باروري عمومي (General fertility rate) برابر تعداد سالانه تولد هاي زنده در يك جمعيت معيّن به ازاي هر يك هزار زن در سن باروري در آن جامعه است. زنان سن باروري را معمولاً زنان 15 تا 49 ساله و گاهي 15 تا 44 ساله در نظر مي‌گيرند. ميزان كل باروري (Total Fertility Rates) عبارت از متوسط تعداد نوزادان زنده به دنيا آمده از زنان يك جامعه دردوره باروري است. اين ميزان شامل مجموع ميزان هاي مواليد اختصاصي زنان (Age-specific fertility rate) در سنين مختلف دوره باروري آنها است. ميزان كل باروري در سال 2005 ميلادي كشورهاي در حال توسعه حدود 2 برابر اين ميزان در كشورهاي توسعه يافته بوده است. اين ميزان در سطح جهان حدود 5/2 محاسبه گرديده است. در صورتي كه ميزان مورد اشاره در جامعه اي كمتر از 1/2 باشد نشان دهنده روند كاهش رشد جمعيت و در صورتي كه بيشتر از اين مقدار باشد نشان دهنده روند رو به افزايش جمعيت در آن جامعه است. براي مثال اين ميزان در سال 2005 ميلادي، در ايتاليا 23/1  و در سومالي 25/7 و در ايران برابر 33/2 بوده است. 

 

ـ  ميزان بروز بيماري )Disease Incidence Rate(

اين ميزان برابر موارد جديد رخداد يك بيماري به ازاي جمعيّت در معرض خطر بيماري است كه در يك دوره زماني معيّن رخ مي‌دهد. كاربرد هاي اين ميزان در تعيين احتمال گسترش يك بيماري خاص در يك دوره زماني مشخص مثلاً يك سال، و جستجوي عوامل سبب‌ساز بيماري است. ميزان بروز را مي‌توان در مطالعات تحليلي به كار برد. اين ميزان اندازه اي است كه در مقايسه بين دو جامعه، كاربرد دارد و براي مطالعات مربوط به كنترل و پيشگيري، با اهميّت است. ميزان بروز براي بيماري هايي كه دوره كوتاهي دارند بيشتر كاربرد دارد.

ميزان بروز به دو نوع مشخص ميزان بروز تجمعيI.   Cumulative و تراكم بروز  I.  Density تقسيم مي‌شود:

ميزان بروز تجمعي تعداد يا نسبتي از يك گروه افراد است كه در يك فاصله زماني معيّن، آغاز يك بيماري را تجربه مي‌كنند. اما تراكم بروز معادل ميزان بروز شخص ـ زمان است. ميزان بروز شخص  ـ زمان مترادف تراكم بروز فاصله اي بوده، در واقع نوعي اندازه گيري ميزان بروز يك بيماري يا مرگ در يك جمعيت در معرض خطر است. اين اندازه معادل نسبت تعداد موارد بيماري يا مرگ است كه طي آن فاصله زماني رخ داده تقسيم بر تعداد واحد هاي شخص زمان در خطر در ابتداي همان فاصله زماني است. براي مثال اگر شخصي تنها پس از يك سال بيماري از مطالعه خارج شود معادل يك شخص ـ سال و اگر پس از 10 سال بيماري از مطالعه خارج شود معادل 10 شخص ـ سال محاسبه مي‌شود. از شاخص ميزان بروز شخص ـ زمان بيشتر براي تعيين بروز بيماري در دوره هاي طولاني و متغير استفاده مي‌شود.جدول زير مقايسه ميزان بروز بر مبناي شخص (بروز تجمعي) و بروز بر مبناي شخص ـ زمان (تراكم بروز) را نشان مي‌دهد.

 

بايد توجه داشت كه ميزان خطر (Risk) نيز كه گاه با ميزان بروز تجمعي معادل يكديگر گرفته مي‌شود تفاوت هايي با اين اندازه دارد. اولاً خطر احتمال رويداد ابتلاء يا مرگ در يك فرد در يك محدوده زماني يا سنّي از پيش تعيين شده است. دوّم آن كه خطر، برخلاف ميزان بروز كه واحد آن شخص ـ زمان است، واحد ندارد. سوّم آن كه در سنجش خطر، احتمال بروز بيماري اندازه گيري مي‌شود، ولي ميزان بروز، سرعت رويداد بيماري را مي‌سنجد.

جدول 1 ـ مقايسه ميزان بروز بر مبناي شخص (بروز تجمعي) و بروز بر مبناي شخص ـ زمان (تراكم بروز)

 

بروز بر مبناي شخص (بروز تجمعي)

بروز بر مبناي شخص ـ زمان (تراكم بروز)

- اندازه به دست آمده بين صفر تا يك است.

- اندازه به دست آمده مي‌تواند بين صفر تا بي نهايت باشد.

- خطر مطلق را اندازه گيري مي‌كند. (براي مثال 50 مورد در 1000 نفر مساوي 5 درصد)

- مقدار خطر مطلق را ارائه نمي‌دهد (براي مثال مي‌گويد 50 مورد در 1000 شخص ـ سال بيماري)

- مي‌توان از آن در محاسبه خطر نسبي مستقيماً استفاده كرد.

- مي‌توان از آن در محاسبه خطر نسبي مستقيماً استفاده كرد.

- براساس برآورد جمعيت (مانند آمار سرشماري) قابل محاسبه است.

-  براساس برآورد جمعيت قابل محاسبه نيست.

- مستقيماً از طريق مطالعات همگروهي كه تمام افراد مورد مطالعه در همان زمان درگير مطالعه هستند قابل محاسبه است.

- هم از طريق مطالعه همگروهي و هم زمان هاي پراكنده قابل محاسبه است. (در واقع افراد در چند دوره زماني پراكنده در مطالعه وارد مي‌شوند)

 

ـ  ميزان شيوع بيماري (Disease Prevalence Rate)

ميزان شيوع عبارت از تعداد موارد موجود بيماري در يك جمعيت در معرض خطر است، كه مي‌تواند به صورت شيوع لحظه اي (Point prevalence)  (شيوع در يك نقطه  يا لحظه زماني معيّن)، شيوع دوره اي(Period prevalence)  (شيوع در يك دوره زماني معيّن) و يا شيوع  تمامي عمر  (Lifetime prevalence) (نسبت كساني كه بيماري را در كل طول عمر خود داشته اند به جمعيت در معرض خطر در شروع آن دوره زماني) باشد. كاربرد هاي ميزان شيوع در اندازه گيري حجم بيماري در جامعه، و تعيين نياز هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتي در جامعه است.

براي مثال در پاسخ به سوالات زير اندازه هاي مختلفي از ميزان هاي شيوع قابل اندازه گيري است:

q    آيا در حال حاضر مبتلا به كمر درد هستيد: (شيوع لحظه اي)

q    آيا در سال گذشته هرگز كمردرد داشته ايد؟ (شيوع دوره اي)

q    آيا در طول زندگي خود هميشه كمر درد داشته ايد؟ (شيوع تمامي عمر)

 

اطلاعات مورد نياز براي محاسبه ميزان هاي بروز و شيوع:

o       اطلاعات مربوط به وضعيت سلامت افراد

o       تعريف دقيق مورد بيماري

o       تعداد دقيق افرادي كه به بيماري مبتلا شده اند (Numerator).

o        تعداد افراد در معرض خطر بيماري (Denominator)

o       دوره زماني مشاهده بيماري يا زمان انجام اندازه گيري

 

برخي نكات مهم ميزان شيوع و ميزان بروز بيماري:

·        ميزان هاي بروز و شيوع از اندازه هاي بسيار مهم در اپيدميولوژي محسوب مي‌شوند.

·        در ميزان بروز  افرادي كه قبلا بيمار نبوده اند ولي در يك دوره زماني خاص به بيماري مبتلا شده اند اندازه گيري مي‌شود، ولي در ميزان شيوع نسبت تعدادي كه در يك جمعيت بيمار هستند اندازه گيري مي‌شود. به تعبيري بروز معادل موارد جديد و شيوع معادل موارد قديم و جديد  (همه موارد) بيماري است.

·        منظور از يك دوره زماني ممكن است يك سال، يك دوره زماني معيّن، يا يك لحظه زماني باشد.  

·        شيوع محصول مجموع موارد بروز در دوره هاي زماني گذشته است كه هنوز به بيماري مبتلا هستند.

·        اندازه گيري ميزان شيوع آسان‌تر و ارزان تر از ميزان بروز است.

·        در اندازه گيري ميزان بروز ابتدا بايد جمعيتي را مشخص كرد، آنها را در يك دوره زماني معيّن تعقيب (پيگيري) نمود تا موارد بروز آشكار شوند.

·        با استفاده از ميزان هاي بروز و شيوع مي‌توان متوسط مدّت بيماري را نيز تعيين كرد. در واقع متوسط مدّت بيماري  معادل نسبت ميزان شيوع تقسيم بر ميزان بروز همان بيماري است. به عبارت ديگر ميزان شيوع بيماري معادل حاصل ضرب ميزان بروز بيماري در متوسط مدّت بيماري است.

 

 ميزان حمله بيماري )Disease Attack Rate(

ميزان حمله بيماري شامل تعداد موارد جديد يك بيماري مشخص در يك جمعيّت در معرض خطر است كه به صورت درصد بيان مي‌شود. در واقع اين ميزان برابر بروز تجمعي عفونت در گروهي است كه در يك دوره براي مثال در خلال همه گيري مشاهده مي‌شود. اين ميزان را مي‌توان با شناسايي موارد باليني يا سرواپيدميولوژي تعيين نمود. در اين ميزان معمولاً بُعد زماني مشخص نيست. اندازه گيري اين ميزان در تاييد وجود همه گيري ها بسيار با اهميّت است.

 

ميزان بقا (Survival rate)

            اين ميزان، عبارت از تعداد بازماندگان از يك بيماري در طي يك دوره زماني (براي مثال، يك دوره 5 ساله) به كل مبتلايان در همان دوره زماني است. از اين ميزان، عمداً براي ارزيابي استانداردهاي مربوط به روش هاي درماني، استفاده مي‌شود. اين زمان معمولاً از تاريخ تشخيص بيماري يا شروع درمان محاسبه مي‌شود و به خصوص در درمان هاي مربوط به سرطان ها از آن استفاده گردد. بنابراين ميزان بقا عبارت است از تعداد بيماران زنده از يك بيماري پس از 5 سال، تقسيم بر تعداد كل بيماران تشخيص داده شده يا تحت درمان ضربدر 100.

 اندازه گيري مواجهه يافتگي

در بسياري از فعاليت هاي اپيدميولوژي نياز به تعيين مواجهه يافتگي افراد يا گروههاي جمعيتي با عامل يا عوامل بيماري‌زا يا خطرزا وجود دارد. براي مثال گاه لازم است بدانيم كه آيا آنها كه با سرب سروكار دارند بيشتر دچار كم خوني مي‌شوند؟ براي يافتن پاسخ بايد وضعيت مواجهه يافتگي با سرب بررسي شود. مواجهه يافتگي ها به سه صورت دوتايي (Dicotamous)، پيوسته (Continious)، و رتبه اي (Ranked)،  طبقه بندي مي‌شوند. اغلب مواجهه يافتگي ها به صورت دوتايي است (مانند فرد سيگار مي‌كشد يا نمي‌كشد، با سرب سرو كار دارد يا ندارد). در مواجهه يافتگي رتبه ايكه بيشتر براي فعاليت هاي افراد، يا مواجهه يافتگي هاي شغلي به كار مي‌رود، مواجهه يافتگي به صورت دقيق‌تري بررسي مي‌شود. براي مثال فرد خود سيگار مي‌كشد، در معرض دود سيگار ديگران است، و سيگار نمي‌كشد، و يا مواجهه با مقادير بسيار زياد سرب، مقادير متوسط سرب، مقادير كم سرب، و عدم مواجهه با سرب (كه البته براي هركدام از اين گروه ها تعريف عملياتي معيّني وجود خواهد داشت). مواجهه يافتگي پيوسته باز جزئيات بيشتري در باره مواجهه يافتگي را بررسي مي‌كند. براي مثال مصرف روزانه صفر تاn  سيگار در روز، مواجهه با صفر تاn  ميكروگرم سرب در روز و مانند اينها. مواجهه با عوامل مختلف را همچنين ممكن است براساس الگوهاي آماري  يا استفاده از معيار هاي استاندارد دسته بندي كرد. براي مثال مواجهه با سرب را  براساس يك سوّم تحتاني داده ها، يك سوّم مياني، و يك سوّم بالايي به سه گروه طبقه بندي نمود، و يا براساس معيار هاي استاندارد (مقادير مجاز مواجهه) طبقه بندي را انجام داد. زماني كه اطلاعات مربوط به مواجهه يافتگي را جمع‌آوري مي‌كنيم نيز مي‌بايد براساس استاندارد هاي مدون استناد كرد.

 

اطلاعات مربوط به مواجهه يافتگي معمولاً شامل موارد زير است:

·        شدت يا قدرت (Intensity): سطح يا حجم مواجهه با عامل بيماري‌زا يا عامل خطرزا

·        طول دوره مواجهه يافتگي (Duration):  مدّت زماني كه مواجهه رخ داده است

·        نمودار مواجهه (Profile): اين كه آيا مواجهه به صورت مستمر و يكنواخت، و يا با نوسان با دوره مواجهه و عدم مواجهه رخ داده است.

·        دوره زماني (Time period): دوره بيولوژيك مرتبط با مواجهه

·        تاثير عوامل محيطي كه مي‌تواند بر نقش عامل مواجهه تاثير مضاعفي بگذارند.

ابزارهاي مورد استفاده براي جمع‌آوري اطلاعات مربوط به مواجهه يافتگي نيز متنوع و شامل مواردي چون مصاحبه، استفاده از پرسشنامه، مدارك و اسناد بهداشتي ـ درماني، اندازه گيري مستقيم عوامل محيطي، اندازه گيري شاخص هاي بيولوژيك كه تحت تاثير مواجهه بوده اند، مي‌باشد. 

 

+ نوشته شده در چهارشنبه یازدهم شهریور 1388ساعت 19:29 توسط صادق یوسف نژاد |

 

 

مدل مثلث اپيدميولوژي

مدل مثلث اپيدميولوژي يك مدل اكولوژيك است كه سالهاست مورد استفاده قرار مي‌گرفته و هنوز هم به آن توجه مي‌شود. اين مدل نشان دهنده تعامل متقابل سه عامل ميزبان، عامل بيماري‌زا و محيط در تعيين علّيّت بيماري ها است. در گذشته كه مطالعات اپيدميولوژي منحصر به بيماري هاي واگير بود عوامل بيماري‌زا جزئي مجزا و علتي لازم براي رخداد بيماري محسوب مي‌شد، در صورتي كه در مورد بيماري هاي غير واگير، مانند مصدوميت هاي ناشي از حوادث يا بيماري هاي قلبي ـ عروقي نمي‌توان عامل بيماري‌زاي بخصوصي را مورد توجه قرار داد. از اين رو عامل بيماري‌زا را جزئي از عوامل مرتبط با محيط يا ميزبان دانسته و يا از مدل هاي ديگر استفاده مي‌كنند.

مدل چرخ (Wheel Model)

اين مدل بر هماهنگي و تعامل ژن ها، و ميزبان با محيط تاكيد دارد. داراي يك هسته مركزي است كه حاوي ساختار ژنتيكي ميزبان كه در بروز بيماري نقش دارد، مي‌باشد. در اطراف آن عوامل مربوط به ميزبان و حول آن عوامل محيط اجتماعي،  عوامل شيميايي و فيزيكي و عوامل بيولوژيك محيط قرار دارند.  اندازه نسبي اجزاي چرخ با توجه به نقش هر عامل در رخداد بيماري هاي مختلف فرق مي‌كند. براي مثال در مورد بيماري هاي اسهالي هسته چرخ بسيار كوچك ولي در مورد بيماري هموفيلي يا تالاسمي كه عامل ژنتيك نقش مهمي در رخداد بيماري دارد هسته مركزي به نسبت بسيار بزرگ خواهد بود. روي هم افتادن منطقه مربوط به اجزاي محيط تاكيد بر رجحان مطلق آنها دارد. اين مدل نيز براي تفسير ساده تر علّيّت، كاربرد دارد و ابتدا براي بررسي علّيّت بيماري فنيل كتونوريا كه يك بيماري اتوزومال (غير وابسته به جنسيت) است از آن استفاده شد.  

 

 

مدل اعتقاد به سلامتي يا باور بهداشتي

مدل اعتقاد به سلامتي سالها است كه اساس پيشگيري از بيماري ها، آموزش و ارتقاء بهداشت است. اعتقاد بر اين كه سلامتي يك ارزش است و براي حفظ و ارتقاي آن بايد تلاش كرد، ديدگاهي است كه بايد منجر به تغيير رفتار شود. اين اعتقاد نه تنها در توده مردم و استفاده كنندگان از خدمات بهداشتي ـ درماني، بلكه در محققين علوم بهداشتي، و شاغلين حرف نيز بسيار موثر است. عمده ترين علل وقوع بيماري هاي مزمن بخصوص غير واگير يا پيشگيري و كنترل آنها به رفتار، مربوط است. اين بيماري ها عمدتاً در نتيجه باور فرد، اعتقاد و شيوه زندگي او مربوط مي‌شود. براي مثال عادات غذايي فرد، ورزش كردن يا بي‌تحرّكي وي، و يا چگونگي گذران اوقات فراغتش ميتواند در وقوع اين گونه بيماري ها موثر باشد.

 

چهار ضابطه اساسي در مدل اعتقاد به سلامتي كه در اپيدميولوژي كاربرد دارد عبارتند از:

·        شخص يا جامعه بايد به اين امر معتقد باشد كه سلامتي او در معرض خطر مي‌باشد.

·        شخص يا جامعه بايد احساسي منطقي در باره مسايلي كه در زندگيش باعث بيماري يا ناتواني او مي‌شود داشته باشد.

·        شخص يا جامعه بايد اعتقاد داشته باشد كه در مقابل بيماري ها آسيب پذير است و براي حفظ و ارتقاء سلامتي خود سرمايه گذاري نمايد، و متقاعد شود كه اين سرمايه گذاري به نفع اوست و سلامتي برايش دست يافتني است.

·        شخص يا جامعه بايد دركي منطقي از اثرات سوء عدم رعايت موازين بهداشتي، داشته باشد و عكس‌العملي منطقي در پاسخ به آنچه پيرامون او رخ مي‌دهد نشان بدهد.

 مدل استخوان ماهي

اين مدل نيز يكي از مدل هاي مربوط به تفسير رابطه علّت و معلولي بيماري هاست كه مجموعه عوامل ممكن كه در ايجاد بيماري، ناتواني يا مرگ، سهيم هستند را توضيح مي‌دهد. دياگرام استخوان ماهي به اپيدميولوژيست ها در زماني كه مي‌خواهند علل ممكن بيماري را تعيين يا اندازه گيري كنند، كمك ميكند. تدوين اين مدل شامل چند مرحله زير است:

·        مرحله اوّل در اين مدل شامل فهرست كردن تمامي علل اساسي يا عوامل خطر موثر در ايجاد بيماري است. سپس قرار دادن گروه هايي از علل روي استخوان هاي دياگرام است تا بتوان با قابل مشاهده كردن آنها علل را به آساني برسسي و تجزيه و تحليل كرد.

·        مرحله دوم گسترش زير گرو ه هايي (subcategories) از علل ايجاد كننده بيماري براي هركدام از مناطق دياگرام است. هر شاخه از استخوان ماهي يك برچسب (Label) كه عوامل مرتبط با بيماري را نشان مي‌دهد، خواهد گرفت.

·        سطح سوم علل را نيز ممكن است به استخوان ها اضافه كرد.

·        سر ماهي را معلول (بيماري، ناتواني، مصدوميت يا مرگ) تشكيل مي‌دهد.

تعيين رابطه علّت و معلولي براي هر كدام از گروه ها با پاسخ “بلي”   يا “خير”  يا “True” و “Not true” با مطالعه هر كدام از روابط مشخص مي‌شود.

 

 

مدل شبکه علّيّت

اين مدل در سال 1960 توسط برايان مك ماهون و همكارانش ارائه شد و مفهومش آن است كه معلول ها (Effects) هميشه نتيجه يك علّت مشخص نيستند بلكه مجموعه اي از علل (Causes) يا عوامل  كه همچون شبكه اي به هم اتصال دارند باعث ايجاد معلول مي‌شوند. شبكه علّيّت را مي‌توان به صورت نمودار علّيّتي (Causal diagram) يا مدل شبكه عنكبوتي ‏ (The spider’s web)نمايش داد. نمودار علّيّتي يك نمايش روابط علّتي بين متغيرها است كه به هر متغيّر يك محل ثابت تخصيص مي‌يابد و در آن هر رابطه علّت و معلول يك متغير با متغير ديگر با استفاده از يك پيكان كه نوك پيكان به سمت معلول و انتهاي آن به طرف علّت است رسم مي‌شود.

 

چگونگي تشكيل شبكه علّيّت:

o       مسئله را مشخص كنيد و يك تشخيص درست و دقيق از معلول (بيماري) به دست آوريد.

o       معلول تشخيص داده شده را در مركز يا پايين شبكه (web) قرار دهيد.

o       تمامي علل يا منابع ممكن معلول را فهرست كنيد.

o       تمامي عوامل خطرزا و عوامل زمينه اي موثر در ايجاد معلول را مشخص و فهرست نماييد.

o       سوّمين لايه شبكه را براي شاخه هاي فرعي مرتبط با معلول (Narrow list) گسترش دهيد.

o       فهرستي از منابع يا عوامل خطرزاي معلول كه بطور عمومي و غير مستقيم با آن در ارتباط هستند را مشخص كرده، هرچه ارتباط قوي‌تر است آن را به مركز شبكه نزديكتر كنيد.

o       در مورد هريك از عوامل خطر جديدي كه طي مطالعات جديد مشخص مي‌شوند شبكه را توسعه بخشيده و روي آن كار كنيد.

در مدل شبكه عنكبوتي معلول يا بيماري در مركز تار و علت ها در اطراف آن رسم مي‌شوند.

                               فاكتورهاي علّيّت

·        عوامل زمينه ساز (Predisposing factors) مانند سن، درآمد، جنس

·        عوامل تشديدكننده(Enabling factors)  که در گسترش بيماري موثرند مانند تغذيه نامناسب، عدم دسترسي به امکانات بهداشتي ـ درماني

·        عوامل تسريع کننده  (Precipitating factors)مانند مواجهه يافتگي با عوامل خطرزا

·        عوامل تقويت کننده (Reinforcing factors) مانند طول و مدّت مواجهه يافتگي با عوامل خطرزا

·        تعامل (Interaction) وجود چند عامل خطرزا در کنار يکديگر مانند سيگار کشيدن و کار در محيط پر گرد و غبار

عوامل موثر بر علّيّت

استحکام (Strength)

يك ارتباط قوي بين علّت و معلول مي‌تواند بر عوامل ديگر يا مخدوش كننده ها اثر خنثي كننده داشته باشد. اگر ميزان خطر نسبي بيشتر از 2 باشد ارتباط علّت و معلولي را مي‌توان مستحكم قلمداد كرد. براي مثال مصرف سيگار تقريباً 2 برابر امكان بروز سكته قلبي و 4 برابر خطر بروز سرطان ريه را افزايش مي‌دهد. بنايراين مي‌توان يك رابطه علّت و معلولي مستحكم بين مصرف سيگار و اين بيماري ها متصوّر بود.

معقول بودن  (Plausibility)

علّيّت بايد منطبق با عقل باشد، يعني با اطلاعات ما راجع به بيماري و عوامل ايجاد كننده آن همخواني داشته و بديهيات علمي پيشين مرتبط با اين ارتباط را نقض نكند. گاه ممكن است برخي يافته هاي آماري وجود ارتباطي جعلي بين دو يا چند عامل را نشان دهد كه اين رابطه، عقلايي نيست.

ثبات  (Consistency)

ثبات يا پايايي علّيّت زماني به اثبات مي‌رسد كه انجام چندين بار آزمايش يا مطالعه مشابه، دقيقاً همان نتايج را به دست دهد. هرچند كه يكسان نشدن نتايج چند آزمايش، علّيّت را بطور كلّي نقض نمي‌كند (زيرا سطوح مختلف مواجهه يافتگي يا شرايط موثر ديگر در مطالعه ممكن است دخالت جدّي در علّيّت داشته باشد)، ولي اگر شرايط مواجهه يافتگي و بقيه عوامل موثر ديگر ثابت نگه داشته شود، ثبات نتايج و در نتيجه علّيّت بايد حاصل شود.

ارتباط موقت  (Temporal Relationship)

     در مواردي كه علّت رخداد يك معلول مواجهه يافتگي با يك عامل است كه اين مواجهه مي‌تواند در سطوح مختلف وجود داشته باشد، مهم خواهد بود كه مدّت زمان و مقدار كافي فرد با عامل مورد نظر (علت) مواجهه داشته باشد. در غير اين صورت ممكن است حتي با وجود علّت و مواجهه با آن معلول حاصل نشود. بنابراين گاه ارتباط موقت با علّت ميتواند در رخداد معلول غير موثر باشد. براي مثال سروصداي مزاحم يك علّت ثابت شده براي رخداد افت شنوايي است، امّا اين مواجهه بايد مدّت زمان معيّني وجود داشته باشد تا معلول بروز كند.

اصول کخ در تعيين علّيّت براي بيماري هاي عفوني

در اثبات رابطه علّيّتي براي بيماري هاي عفوني، جهت آن كه بتوانيم يك رابطه علّت و معلولي منطقي بين يك عامل بيماري‌زا و بيماري را اثبات كنيم از اصول كخ، دانشمند آلماني استفاده مي‌شود.

1 ـ عامل بيماري در هر مورد بيماري بايد وجود داشته باشد.

2 ـ  بايد بتوان عامل بيماري‌زا را از فرد مبتلا جدا کرد و در محيط مناسب کشت داد.

3 ـ عامل بيماري‌زا بايد بتواند در هر فرد يا حيوان مستعد ديگر ايجاد بيماري با علايم يا نشانه هاي بيماري اوّليه ايجاد کند.

4 ـ بايد بتوان عامل بيماري‌زا را مجدّداً در اين فرد يا حيوان ثالث جدا کرده در محيط مناسب کشت داد.

 

                                منبع:کتاب جامع بهداشت عمومی،دکتر حسین حاتمی

                                       نویسنده این مبحث: دکتر حمید سوری

 

+ نوشته شده در یکشنبه هشتم شهریور 1388ساعت 0:36 توسط صادق یوسف نژاد |

 

مطالعات اپيدميولوژي را به صورت هاي مختلف مي‌توان طبقه بندي كرد. براي مثال برخي از آنها را به دو گروه مطالعات كمّي در مقابل كِيفي، گروهي كاربردي در مقابل بنيادي يا توصيفي در برابر تحليلي،  برخي ديگر آن را به دو دسته مشاهده اي در برابر مداخله اي يا تجربي طبقه بندي مي‌كنند. گاهي نيز براساس طراحي مطالعه، آنها را به پنج گروه اصلي بومشناختي، مقطعي، مورد ـ شاهدي، تجربي، و همگروهي طبقه بندي مي‌كنند.

در انتخاب روش براي مطالعه بيماري ها كه به مثابه انتخاب محمل مناسب براي رسيدن به مقصد يا هدف است بايد به سه نكته اساسي هدف مطالعه، قابليت انجام مطالعه، و اعتبار مطالعه، توجه داشت.

هدف مطالعه مي‌تواند  اندازه گيري رخدادها، تعيين ارتباط بين عوامل خطرزا و بيماري يا پيامد مورد نظر، تعيين وضعيت بيماري در يك جمعيت، يا مطالعه در باره علل ايجاد بيماري باشد.

قابليت انجام مطالعه شامل مواردي چون قابليت دسترسي به افراد مورد مطالعه، ابزار يا مواد مورد نياز براي انجام مطالعه، و يا نيروي انساني، زمان، و بودجه مورد نياز براي انجام مطالعه باشد.

اعتبار مطالعه نيز شامل اين نكته مي‌شود كه اعتبار يافته هاي مطالعه با توجّه به مقدورات و امكانات مطالعه تا چه حد براي ما با اهميّت است.

توضيحات مبسوط در باره روش هاي مطالعات اپيدميولوژي در بخش هاي ديگر اين كتاب آمده است كه خوانندگان با مراجعه به آنها مي‌توانند اطلاعات بيشتر را كسب نمايند. در اينجا به بخشي از مطالعات كه در متون متداول كمتر به آنها پرداخته شده است مي پردازيم:

مطالعات توصيفي

مطالعات توصيفي شامل موارد زير است:

·     ·        استفاده از داده هاي موجود (تجزيه و تحليل مجدد داده ها)   Existing Data (Secondary data analysis)

·        ·        مطالعه موردي يا گزارش مورد   Case studies (Case reports)

·        ·        مطالعات مربوط به مرور موارد   Case series studies

·        ·        مطالعات بومشناختي   Ecological studies

·        ·        مطالعات تاريخي   Historical studies

·        ·        تلخيصات   Summaries

·        ·        متا آناليز   Metaanalyses

·        ·        مطالعات طولي   Longitudinal studies

·        ·        مطالعات مرتبط با سنجش دانش، نگرش و عمل يا رفتار   KAP studies

·          ·   مطالعات هنجاري  Normative Studies

·       ·   مطالعات مقطعي  Cross sectional studies

در اينجا به شرح مختصري در باره برخي از اين روش ها مي پردازيم:

استفاده از داده هاي موجود (تجزيه و تحليل مجدد داده ها)   

اين روش شامل آزمايش مجدد داده هاي موجود است. جمع‌آوري و خلاصه كردن اطلاعات ثبت شده در پرونده هاي پزشكي كه در گذشته انجام شده از متداولترين نوع اين شيوه مطالعه است. اين روش گاه به اشتباه گذشته نگر ناميده ميشود. مزيت اين روش، سريع و ارزان بودن آن و عدم نياز به جمع‌آوري داده هاست. بـــه دليل

جدول 3 ـ دسته بندي طرح هاي مطالعات در پزشكي

 

مطالعات مشاهده اي

Observational studies

الف: مطالعات توصيفي  

Descriptive studies

- مطالعه مورد           

Case study

- مرور موارد 

Case-series study

- مطالعه هنجاريابي    

Normative study

- مطالعه اكولوژيك     

Ecologic study

- مطالعه طولي           

Longitudinal study

- مطالعه تاريخي        

Historical study

- مطالعات KAP        

KAP Study

- مطالعات مبتني بر داده هاي موجود

Research based on existing data

- تحليل مجدد داده ها

Secondary data analysis

- مطالعه فرعي          

Ancillary study

- مرور منظم 

Systematic review

ب: مطالعات مقطعي     

Cross-sectional studies

ج: مطالعات مورد- شاهدي        

Case- control studies

د: مطالعه هم‌گروهي    

Cohort study

- مطالعه هم‌گروهي آينده نگر    

Prospective cohort study

- مطالعه هم‌گروهي تاريخي      

Retrospective cohort study

مطالعات مداخله اي

Interventional studies

الف: مطالعات تجربي    

Experimental studies

- مطالعه تجربي با شاهدهاي هم‌زمان يا موازي   

Parallel or concurrent controls experiment

- مطالعه تجربي با شاهدهاي متوالي           

Sequential controls experiment

- مطالعه متقاطع         

Cross-over study

- مطالعات مبتني بر روش هاي ميداني           

Field study

ب) مطالعات نيمه تجربي           

Quasi- Experimental study

ج) مطالعات مداخله اي بدون گروه شاهد                                                      

      Studies with no controls

عدم برنامه ريزي تحقيق(Unplanned)  اعتبار داده ها ممكن است پايين باشد.

مطالعه موردي يا گزارش مورد   

گزارش يا مطالعه مورد، توجه و بررسي دقيق يك مورد غيرمعمول يا كمياب است، كه چگونگي و مكانيسم احتمالي رخداد مورد را بررسي مي‌كند. اين مطالعات نمي‌توانند نتيجه گيري قطعي از علّيّت رخداد مسئله را ارائه نمايد و بيش از آنكه در صدد تأييد يا رد مسئله اي باشند به توصيف آن مي‌پردازند.

 مطالعات مربوط به مرور موارد   

مرور موارد، گسترش يك گزارش مورد و يا گزارش چند مورد بجاي يك مورد است. در اين نوع مطالعه معمولاً خصوصيات تعدادي از بيماران در يك مقطع يا دوره زماني مطالعه مي‌شود و توزيع چگونگي رخدادها در زير گروههاي جمعيتي (مانند سن، جنس، شغل) مشخص مي‌گردد.

مطالعات تاريخي   

تحقيقات تاريخي، براي توصيف و تشريح مسئله اي است كه در گذشته رخ داده است. اين بررسي كمك ميكند تا وضيعت مسئله مورد پژوهش در حال حاضر مشخص‌تر و آشكارتر گردد. داده هاي مربوط به اين مطالعات از طريق بررسي اسناد و مدارك و يا مصاحبه با افراد مطلع حاصل مي‌شود.

تلخيصات

گاه پيرامون موضوعي، تحقيقات مختلفي انجام شده است كه يك جمع بندي و تلخيص (Summaries) از مجموع اين مطالعات مي‌تواند در تعميم گسترده تر مسئله و درك عميق‌تر آن كمك نمايد. از تلخيص بيشتر براي تهيه دستورالعمل ها(Guidelines)  استفاده مي‌شود و حاصل مقايسه نتيجه گيري ها و پيشنهادها و توصيه هاي تحقيقاتي است.

 متا آناليز   

انجام متاآناليز(Metaanalysis)  جمع‌بندي، خلاصه، و ارائه يك دستورالعمل پزشكي براساس داده هاي كمّي اسناد و تحقيقات قبلي انجام شده مي‌باشد. تحقيقات چند مركزي (Multi Central) كه روش يكسان و طراحي مشابهي را با هدف مشترك بكار گرفته اند قابليت انجام متاآناليز دارند.

مطالعات طولي   

اين مطالعات براي تعيين تغيير الگوي يك رخداد در طول زمان استفاده مي‌شوند. معمولاً جزء مطالعات تحليلي طبقه بندي مي‌شوند و زماني كه هد ف مطالعه تعيين ارتباط بين يك علّت با يك معلول است بعنوان يك مطالعه همگروهي قلمداد مي‌شود.

مطالعات مرتبط با سنجش دانش، نگرش و عمل يا رفتار   (KAP studies)

مطالعات مربوط به بررسي معلومات يا دانش Knowledge، نگرش Attitude رفتار يا عملكرد , Practice/ Performance  هستند. اين مطالعات بيشتر در آموزش پزشكي و بهداشت كاربرد دارند.

 

مطالعات هنجاري  

در اين مطالعات خصوصيات يا صفات كمّي در يك جمعيت تعيين مي‌گردد و معلوم مي‌شود كه اين خصوصيات يا اندازه ها تا چه حد با يكديگر تفاوت دارند. انجام مطالعات هنجاري در مورد خصوصيّات يا اندازه هايي كه به دلايل مختلف ممكن است از جامعه اي به جامعه ديگر متفاوت باشد در هر جامعه ضروري است.

 

 برخي طراحي هاي مربوط به كارآزمايي هاي باليني

 كارآزمايي باليني عبارتست از هرگونه پژوهش بر روي انسان ها كه به منظور كشف،‌ يا تأييد اثرات باليني، دارويي و يا ساير اثرات فارماكوديناميكي يك فرآورده تحقيقاتي و يا به منظور شناسايي هرگونه واكنش نامطلوب يك فرآورده تحقيقاتي و يا مطالعه جذب، توزيع سوخت و ساز و دفع يك فراورده تحقيقاتي با هدف اثبات بي‌خطري و يا تأثير آن صورت مي‌گيرد. برخي طراحي هاي مربوط به اين كارآزمايي ها به شرح زير است:

طراحي موازي ‍Parallel Design :

اكثر كارآزمايي هاي باليني تصادفي طراحي موازي دارند.  در اين مطالعات هر گروه از شركت كنندگان در معرض يكي از مداخلات مطالعه قرار مي‌گيرند.

 

طراحي متقاطع Cross-over Design:

يك كارآزمايي‌ باليني تصادفي زماني طراحي متقاطع دارد كه هريك از شركت‌كنندگان كليه مداخلات مطالعه را در دوره هاي متوالي دريافت كنند. اين كه كدام شركت كننده، كدام يك از مداخلات را دريافت كند بطور تصادفي معيّن مي‌شود. در طراحي متقاطع هريك از شركت‌كنندگان خود شاهد خود مي‌باشند (شاهد و مورد يكي است).

 

ويژگي هاي طراحي متقاطع:

·        ·        مداخلات بايد در بيماري هاي مزمن و غيرقابل درمان (سريع) استفاده شود.

·        ·        اثرات يك مداخله بايد شروع سريع و دوره كوتاه داشته باشد.

·        ·        وضعيت بيماري بايد ثابت باشد.

 

طراحي فاكتوريل: Factorial Design

يك كارآزمايي باليني تصادفي با طراحي فاكتوريل به ارزشيابي مجزا و همچنين تركيبي از دو يا چند مداخله تجربي و در مقابل شاهد مي‌پردازد. اين طراحي امكان مقايسه مداخلات تجربي با شاهد، با يكديگر و تداخل احتمالي آنها را ارايه مي‌دهد.

كارآزمايي مگا Mega Design :

در اين كارآزمايي، مطالعه با شركت هزاران بيمار و جمع‌آوري اطلاعات محدود شده انجام مي‌شود.  اين نوع كارآزمايي نياز به شركت كنندگان زياد (گاه صدها نفر) از چندين مركز يا چند كشور مختلف دارد.

 

كارآزمايي متوالي: Sequential Design

مطالعه اي است با طراحي موازي كه در آن شركت كنندگان از قبل توسط بررسي كنندگان مشخص نمي‌شوند. در عوض بررسي كنندگان به نمونه گيري شركت‌كنندگان ادامه مي‌دهند تا سودمندي يكي از مداخلات مشاهده گردد يا متقاعد شوند كه اختلاف مهمي در مداخلات وجود ندارد.

 

كارآزمايي با اندازه ثابت Fixed size Design :

در اين كارآزمايي، بررسي كنندگان بطور استنباطي تعداد شركت‌كنندگان را مشخص مي‌كنند.  اين تعداد بطور اختياري يا با استفاده از روشهاي آماري تعيين مي‌شود. گاه اين اندازه معادل 30 نمونه در هر گروه مي‌باشد.

 

كارآزمايي باز Open Trial :

كارآزمايي تصادفي شده اي است كه در آن كليه افراد درگير در كارآزمايي از مداخله اي كه هريك از شركت‌كنندگان دريافت مي‌كنند آگاهند.  اكثر كارآزمايي هاي مربوط به مداخلات جراحي از اين نوع هستند.

 

طراحي زلن Zelen’s Design :

در اين كارآزمايي افراد واجد شرايط قبل از اعلام رضايت شركت در مطالعه براي دريافت درمان استاندارد يا مداخله تجربي، بطور تصادفي تخصيص داده مي‌شوند. گروهي كه جهت درمان استاندارد انتخاب مي‌شوند، به آنها گفته نمي‌شود كه در مطالعه (كارآزمايي) شركت دارند.

حال آنكه به گروه منتخب جهت مداخله گفته مي‌شود كه در مطالعه شركت دارند. اگر شركت در مطالعه را رد كردند مداخله استاندارد را دريافت مي‌كنند (در اين طرح همه بيماران واجد شرايط در مطالعه در كارآزمايي شركت داده مي‌شوند اما ممكن است نسبت بالايي از شركت كنندگان درمان استاندارد و گروه كوچكي درمان مداخله را دريافت كنند).

 

طرحي ونبرگ Venberg’s Design :

در اين كارآزمايي افراد واجد شرايط به طور تصادفي به دو گروه تمايل (Preference) و كارآزمايي تخصيص داده مي‌شوند. به افراد گروه تمايل، فرصت انتخاب مداخله اي كه دريافت مي‌كنند داده مي‌شود. حال آنكه افراد گروه كارآزمايي بطور تصادفي جهت دريافت هريك از مداخلات مطالعه بدون در نظر گرفتن علائق آن ها تخصيص داده مي‌شوند. در پايان مطالعه پيامدهاي مربوط به هريك از مداخلات در هريك از گروه ها مقايسه شده و جهت تخمين تاثير تمايل شركت كنندگان در پيامدها مورد استفاده قرار مي‌گيرند.

 

     منبع: دکتر حمید سوری، کتاب جامع بهداشت عمومی

 

 

 

+ نوشته شده در شنبه هفتم شهریور 1388ساعت 0:49 توسط صادق یوسف نژاد |

 

تصميم‌گيري در مورد وضعيت بيماري فرد، مبتني بر تشخيص باليني است كه براساس تاريخچه بيماري، آزمايش ها و معاينات پزشكي صورت مي‌گيرد. ضمناً تشخيص بيماري نياز به داده هاي اپيدميولوژيكي براساس اطلاعات، ميزان ها و اندازه ها در جامعه دارد. اطلاعات مربوط به مرگ و مير، بخاطر قابل دسترس‌تر بودن در اپيدميولوژي بيماري ها بسيار متداول است و هر چند گاه نياز به اطلاعات مربوط به ابتلاء (Morbidity) ضرورت دارد. سرشماري، آمارهاي حياتي سازمان هاي بين‌المللي. آمار مراكز بهداشتي درماني، آمار پليس، بيمه ها و مانند اين ها مي‌توانند از منابع اطلاعاتي مهم در اپيدميولوژي به حساب بيايند.

كاربردهاي اطلاعات اپيدميولوژيك، متنوع و شامل تعيين وضعيت سلامتي مردم، تعيين نيازهاي بهداشتي ـ درماني جامعه، مقايسه محلي ـ كشوري يا بين‌المللي شاخص هاي مربوط به سلامتي و بيماري،  تعيين وضعيت موجود سلامت و بيماري، ارزيابي مداخلات و كارهاي انجام شده، تهيه پس‌خوراند براي مديران و برنامه ريزان، تعيين تقاضاهاي مردم و ميزان رضايت مردم از خدمات مي‌باشد.

آمار جمعيتي (Census) Population statistics

در بسياري از كشورها سرشمارهاي عمومي يكي از منابع مهم اطلاعاتي به شمار مي‌آيد كه معمولاً هر 5 يا 10 سال يك‌بار انجام مي‌گيرد اطلاعات سرشماري در باره اوضاع جغرافيايي اقتصادي، ويژگي هاي افراد و خانواده ها مي‌باشد. اطلاعات عمومي كه در سرشماري ها جمع‌آوري ميشوند شامل: نام، سن، تاريخ تولد، محل تولد، مليت، وضع تاهل، ارتباط با سرپرست خانواده، آدرس محل سكونت، وضع آموزش و تحصيلات، وضعيت شغلي و استخدامي و تعداد افراد خانوار هستند. واحد اصلي سرشماري، خانواده است و خانواده شامل يك يا تعداد بيشتري افراد است كه در يك آدرس زندگي و از يك سفره ارتزاق مي‌كنند.

اوّلين سرشماري ها را به چين و ايران باستان نسبت مي‌دهند ولي اوّلين سرشماري علمي و جديد در اواخر قرن 18 در اروپا متداول شد و براي اوّلين بار، در سال 1750 ميلادي در سوئد و سپس در نروژ و دانمارك در سال 1769 در امريكا و 1797 در فرانسه و 1801 در انگلستان صورت گرفت. در ايران در سال 1304 شمسي اداره كل آمار و ثبت احوال تاسيس و وقايع چهارگانه تولد، ازدواج، طلاق و مرگ را ابتدا در تهران و سپس در شهرستان ها ثبت نمود. در سال 1320 سرشماري عمومي‌ براي جيره بندي قند و شكر و پارچه انجام شد. در سال 1331 اداره كل آمار عمومي تاسيس و در سال 1335 اوّلين سرشماري عمومي در سطح كشور صورت گرفت و از آن پس از ده سال سرشماري ها انجام شد.

سرشماري عبارتست از جمع‌آوري و انتشار اطلاعات جمعيتي، اجتماعي و اقتصادي در يك مقطع زمان از كليه افراد ساكن در يك كشور يا يك منطقه. در كشورهاي پيشرفته كه اكثريت جامعه باسوادند، سرشماري از طريق كتبي توسط خانواده ها پُر ميشود. در ايران از طريق خانوار، ماموريني كه آموزش ديده اند اطلاعات را به صورت مصاحبه كسب و در پرسشنامه ها درج ميكنند.

 

نكاتي كه بايد در سرشماري به آنها توجه كرد:

·        شمارش افراد بايد در مورد تمامي اعضاي جامعه انجام گيرد و قلم افتادگي و نمونه گيري نباشد.

·        سرشماري بايد در فواصل زماني معيّن مثلاً 5 سال يا 10 سال صورت گيرد.

·        حدود جغرافيايي مكاني كه سرشماري انجام مي‌شود بايد كاملاً مشخص باشد و خانه به خانه صورت پذيرد.

·        سعي شود يك سرشماري از لحاظ تعريف با سرشماريهاي قبل و بعد از آن يكسان و قابل مقايسه باشد.

·        انتشار اطلاعات جمع‌آوري شده بايد براي هر ناحيه از نواحي جغرافيايي منطقه جداگانه تهيه و منتشر شود.

 

مهمترين اطلاعاتي كه بايد در سرشماري جمع‌آوري شود:

·        تعداد كل جمعيت منطقه (روستا، شهر يا كشور)

·        توزيع جنسي بر حسب زن و مرد (اختلاف فاحش بين مردها و زنها ازدياد جمعيت تاثير زيادي دارد).

·        توزيع سني و نسبت جمعيت فعال و غير فعال جمعيت.

·        وضع ازدواج، مجردها، متاهل ها، بيوه ها و مطلقه ها.

·        سواد (با سواد كسي است كه يك جمله ساده را بتواند بخواند و بنويسد) خواندن و نوشتن اسم خود نشانه با سوادي نيست و مدرك تحصيلي ميزان سواد را مشخص مي‌كند.

·        وضع اقتصادي شامل بيكار، شاغل، كارگر، كارفرما و يا نوع شغل هاي موجود در جامعه و جمعيت آنها.

·        محل تولد، با تعيين محل تولّد و محل سكونت، تعيين مهاجرت ها. (برون كوچي يا درون كوچي).

·        مذهب، نسبت پيروان مذاهب مختلف

·        تابعيت

·        شهرنشيني، روستا نشيني، كوچ نشيني (عشايري).

·        تعيين خانوارهاي معمولي (يك يا چند نفر كه با هم غذا بخورند و خرج و تغذيه مشترك داشته باشند و در يك محل مسكوني زندگي كنند، خانواده معمولي گفته مي‌شود. معمولاً پدر، مادر و فرزندان).

·        تعيين خانوار دسته جمعي، كه شامل افرادي است كه به علّت وجود برخي مشتركات در يك مكان بطور دسته جمعي زندگي مي‌كنند و غالباً هيچ رابطه خويشاوندي بين آنها وجود ندارد. مانند آسايشگاه ها، زندان ها و پرورشگاه ها و ...)

وقايع چهارگانه

ثبت وقايع چهارگانه: توسط ثبت احوال انجام مي‌شود. تحوّل و دگرگوني جامعه را نشان ميدهد و به طور مستمر انجام مي‌شود. منظور از وقايع چهارگانه: ولادت، ازدواج، طلاق و مرگ است و معمولاً در شناسنامه مندرج است.

ولادت: قانون، پدر ـ قيم و مادر نوزاد را مسئول اعلام تولّد ميداند. همينطور زايمان هاي منجر به تولّد نوزادان زنده كه توسط پزشك، ماما يا در بيمارستان انجام ميشود بايد مورد تولّد را اين افراد گزارش نمايند. در شناسنامه مشخصات ميزان درآمد خانواده و سطح سواد و شغل (طبقه اجتماعي) افراد از عوامل موثر ديگر است. به طوري كه مثلاً در سال 1960 مرگ و مير كودكان كمتر از يك سال در طبقه مرفه فرانسه 6/1 درصد و در طبقه پايين 4 درصد بوده است، برعكس رشد جمعيت، نسبتي معكوس در بين طبقات مختلف اجتماعي نشان ميدهد.

رشد جمعيت در كشورهاي در حال توسعه و پيشرفته، تفاوتهاي محسوسي را نشان ميدهد. در سال 2005 ميلادي بيش از 80 ميليون نفر افزايش جمعيت در دنيا وجود داشته است، يعني در هر 10 ثانيه 44 نفر در دنيا به دنيا آمده اند كه تنها 4 نفر آنها مربوط به كشورهاي توسعه يافته بوده است . . . رشد جمعيت در كشورهاي توسعه يافته 1 تا 10 در هزار و اميد به زندگي در زمان تولّد حدود 80 سال است (براي مثال اميد به زندگي در بدو تولّد در سال 2005 ميلادي در تانزانيا 44 سال و در لهستان 82 سال بوده است). برخي كشورهاي اروپايي مثل آلمان، اكراين، روسيه، حتي 2 در هزار كاهش رشد در جمعيت دارند.

در كشورهاي در حال توسعه، سالانه بيش از 30 در هزار به جمعيت اضافه مي‌شود مثلاً هندوستان با وجود تمام فعاليتهايي كه در كنترل جمعيت مي‌كند باز سالانه 12 ميليون نفر به جمعيت آن اضافه مي‌شود، ميزان رشد جمعيت در ليبي 7/3 درصد و در يمن 5/3 درصد است.

شاخص مهمي كه در جمعيت شناسي بكار ميرود زمان لازم براي 2 برابر شدن جمعيت است. اين رقم در كشورهاي در حال توسعه كمتر از 25 سال و در كشورهاي پيشرفته بيشتر از 100 سال است. هرم جمعيتي در جهان پيشرفته و در حال توسعه مبين تركيب جمعيتي متناسب و نامتناسب اين كشورهاست.

 

اعتبار (Validity):

 مسئله مهم و اشكال اصلي در سرشماري ممكن است ناقص بودن اطلاعات يا عدم جمع‌آوري اطلاعات از همه افراد جامعه باشد (مثلاً افراد بي‌خانمان شمارش نشوند و يا مسئله برخي افراد دوبار شمارش شوند (سربازها).

 

برآورد جمعيت (Population Estimates)

برآورد جمعيت براساس اطلاعات سرشماري ها انجام مي‌شود اين برآورد براساس در نظر گرفتن توزيع سني جمعيت و تعداد تولدها، تعداد مرگها، مهاجرتهاي داخلي و مهاجرتهاي خارجي صورت مي‌گيرد مثلاً رشد جمعيت ايران در سال هاي اخير، 2 درصد بوده است. مثلاً اگر در سال 1375 جمعيت ايران 60 ميليون بوده در سال 76 به رقم 200000/61 نفر، افزايش يافته است. شايان ذكر است كه رشد جمعيت كشور ايران در حال حاضر در حدود 3/1 درصد مي‌باشد.

 

آمار مرگ و مير (Mortality statistics)

اوّلين سرشماري در سال 1086 در انگلستان و ولز انجام شد0 اوّلين سيستم ثبت مرگ ها بصورت استاندارد در سطح كشور اوّلين بار در سال 1836 در انگلستان شروع شده است. شامل اطلاعات مبسوطي ازجمله نام و نام خانوادگي متوفي، تاريخ فوت، سن، محل فوت، علّت مرگ و جنس و غيره است. مهمترين مسئله وجود اعتبار در مورد گواهي پزشكي مرگ و مير، علّت مرگ است كه متاسفانه در بسياري موارد قابل اعتبار نيست.

آمار مربوط به ابتلاء (Morbidity Statistics)

منابع اصلي اينگونه اطلاعات عبارتند از:

آمار بيمارستانها، مراكز بهداشتي درماني، كلينيك هاي خصوصي، مراكز علمي بيماري هاي خاص (سرطان، ديابت، دياليزي ها ...) مهمترين مسئله اينگونه اطلاعات مربوط به علّت بيماري و ثبت كامل موارد مشاهده شده است. يكي ديگر از مسائل مهم تعريف شدّت ابتلاء است. مثلاً در مورد مصدوميت هاي ناشي از حوادث، تنها موارد منجر به بستري در بيمارستان يا موارد نسبتاً شديد، ثبت مي‌شود.

 

آمار اجتماعي (Social Statistics) و نمونه برداري

يكي از راه ها انجام تحقيق در مورد درصدي از جمعيت مورد مطالعه است. مثلاً اندازه گيري سلامت و بيماري در يك درصد جمعيت ايران در سال 1370 منابع ديگر آمار اجتماعي مي‌تواند اطلاعات موجود در شركت هاي بيمه و سازمانهاي ديگر اجتماعي (مبارزه با مواد مخدر و اداره كار ...) ‌باشد.

 

اطلاعات بهداشتي بين‌المللي (International health information)

سازمان جهاني بهداشت نقش اساسي در استاندارد كردن و جمع‌آوري اينگونه اطلاعات در جهان دارد اطلاعات به تفكيك در مورد نواحي ششگانه اين سازمان وجود دارد.

 

منابع اطلاعاتي اپيدميولوژي ممكن  براي سنجش مواجهه يافتگي عبارتند از:

·        اطلاعات روتين

·        مصاحبه با پرسشنامه از اشخاص يا نزديكان آنها

·        اندازه گيري مستقيم (فشار خون ـ تب ...)

·        شاخص هاي جانشيني مثل عنوان شغلي

بهتر است كه همواره از چند منبع استفاده گردد و براي بعضي مطالعات (مواجه يافتگي ها) تائيد شود.

 

منابع اطلاعات مرگ- بيماري يا حادثه (Sources of outcome data)

هدف اين است كه اطلاعات بايد تا جاي ممكن از نظر مواجهه يافته ها و كنترل ها كامل باشد.

روش ها شامل:

·        گواهي فوت

·        آزمايش هاي دوره اي

·        مصاحبه يا استفاده از پرسشنامه

·        موارد ثبت شده بيماري مراكز بهداشتي

·        اسناد پزشكي در مطب ها يا بيمارستان باشد تركيبي از چند روش مناسب‌تر خواهد بود.

منابع خطا در سنجش ها يا اندازه ها مي‌بايست شناسايي و كنترل شوند.

شرايط لازم براي نظام اطلاعات بهداشتي مطلوب آن است كه اين اطلاعات بايد بر پايه جمعيت باشد، از گردآوري اطلاعات غيرضروري پرهيز شود، مشكل‌نگر باشد، اصطلاحات و متغيّرهاي مورد نظر، دقيق و قابل اندازه گيري تعريف شوند و شامل خلاصه اطلاعات (جداول، نمودارها و نسبت ها) و معني دار باشد، ضمن آن كه بايد امكان تهيه پس خوراند از آن وجود داشته باشد.

 

منابع جمع‌آوري اطلاعات جمعيتي

1 ـ اطلاعات موجود كه عبارتست از اندازه هاي مشخصه هاي مختلف در يك زمان معيّن مانند سن، جنس، فاكتورهاي اقتصادي و ... كه منبع متداول اخذ آن معمولاً سرشماري است.

2 ـ اطلاعات جاري كه عبارتست از تغييرات در اندازه هاي جمعيّت در طول زمان كه با توجه به اطلاعات موجود به دست مي‌آيد (مثلاً با احتساب رشد جمعيت، جمعيت را در فاصله هاي بين سرشماري حساب كنيم). منبع متداول، ادارات ثبت احوال و آمارهاي وقايع حياتي است.

 

منابع اطلاعاتي

به دست آوردن اطلاعات بسيار پر هزينه و گران است. اطلاعات بايد بطور واضح ارائه شود و تعريف مربوطه آن ساده و دقيق باشد. و داراي 3 ويژگي: زمانبندي شده- درستي و مربوط بودن به هدف جمع‌آوري اطلاعات (Relevance) باشد.

علاوه بر اينها اطلاعات بايد با استانداردهايي قابل تطبيق باشد+ چارچوب جمعيت مورد مطالعه بخوبي مشخص و تعريف شده باشد، فاقد تورش باشد و با اطلاعات مشابه قابل مقايسه باشد.

 

محل هاي اصلي اطلاعاتي كه در بهداشت عمومي و اپيدميولوژي كاربرد دارد عبارتند از:

·        آمار عمومي جمعيت (سر شماري ها)

·        آمار مربوط به مرگ و مير

·        آمار مربوط به ابتلاء (مثلاً آمار بيمارستان ها- مراكز بهداشتي درماني)

·        آمار اجتماعي (پليس، بيمه ...)

 

+ نوشته شده در جمعه ششم شهریور 1388ساعت 1:58 توسط صادق یوسف نژاد |

 

1- مشخص کردن عوامل سبب‌ساز و علل بيماري ها و عوامل خطرزايي که ميتوانند خطر افزايش بيماري را در يک فرد يا يک جمعيت، افزايش دهند. در صورتي که ما بتوانيم اين علل و عوامل را به درستي شناسايي کنيم قادر خواهيم بود مواجهه با آنها را کاهش يا قطع کنيم و  در نتيجه براي پيشگيري مؤثر از بيماري ها برنامه ريزي کنيم.

2-  مشخص کردن وضعيت و اندازه بيماري ها در جامعه، و بار بيماري ها تا بتوان تسهيلات و نيازهاي لازم براي کنترل و پيشگيري از آنها را تامين کرد.

3- مطالعه تاريخچه طبيعي و عوامل پيش آگهي بيماري ها. از آنجا که برخي بيماري ها بيش از سايرين وخيم‌تر، يا کشنده تر هستند  با تامين اين هدف قادر خواهيم بود روش هاي مداخله اي موثرتر و واقعي‌تري براي کنترل يا پيشگيري از آنها اتخاذ کنيم.

4- ارزشيابي روش هاي حاضر و جديد درماني و شيوه هاي مختلف خدمات و مراقبت هاي بهداشتي.

5- پايه گذاري و ايجاد روش ها، سياستگذاري ها و تصميم‌گيري هاي مناسب براي کنترل مخاطرات و عوامل خطرزا در محيط کار، و زندگي.

نياز به اپيدميولوژي در رشته هاي مختلف علوم پزشكي، روز به روز در حال گسترش است و به اين سبب كاربرد هاي اين رشته در آزمايشگاه ها، بيمارستان ها، مراكز بهداشتي ـ درماني، همينطور در حوزه هاي تحقيق، مديريت و برنامه ريزي هاي بهداشتي، سياست‌گذاري، تصميم‌گيري و ارزيابي رو به افزايش است.

 

اپيدميولوژي ميتواند در زمينه هاي زير مفيد واقع شود:

ü     فهميدن اين كه علل و عواملي كه در ثبات بيماري در جمعيت ها چه هستند،

ü     پيشگيري و كنترل بيماري در جمعيت ها،

ü     هدايت و راهنمايي برنامه ريزي ها و سياست‌گذاري هاي خدمات و مراقبت هاي بهداشتي

ü     كمك به مديريت و مراقبت سلامت و بيماري افراد جامعه

 اپيدميولوژي را ميتوان به عنوان يك علم (Science)، عمل (Practice)، و يا يك هنر و مهارت (Craft) مورد بررسي قرار داد. مطالعات اپيدميولوژي نيز با رويكرد هاي متنوع تلاش مي‌كند كه در سه عرصه فوق قدم بردارد.

 رويكرد هاي اپيدميولوژي

·        آزمون تكنيك ها (Testing the techniques) مانند درستي اندازه گيري ها، توافق و چگونگي انجام سنجش ها، ابزارهاي اندازه گيري، مشاهدات.

·        اندازه گيري بيماري ها (Counting disease) مانند تعيين فراواني، و ميزان هاي شيوع و بروز تولد، بيماري و مرگ و برآورد ساير نسبت هاي مربوط به رخداد هاي سلامتي و بيماري.

·        انجام مطالعات مربوط به تعيين اطلاعات، نگرش و رفتار جمعيت ها و گروه هاي جمعيتي در ارتباط با مسائل مربوط به سلامت و بيماري (KAP studies)

·        تعيين روابط علّيّتي شامل سبب شناسي، مشخص كردن عوامل خطرزا، و ارزيابي‌خطر

·        انجام و ارزيابي مداخلات و تجارب جديد در زمينه روش هاي درماني، كنترل و پيشگيري، سياستگذاري، اثربخشي هزينه، و مانند اينها.

·        بررسي مواجهه يافتگي با عوامل بيماري‌زا يا خطرزا (شامل تاثيرات مواجهه يافتگي، دوز، طول مدت، چگونگي، پيامد ها)

·        توصيف حقايق (مانند مطالعات مروري و مرور موارد)

·        مطالعه و بررسي بيماري هاي جديد، همه گيري ها

·        ارزيابي و ارزشيابي خدمات بهداشتي ـ درماني

·        غربالگري

·        مراقبت و پايش

براساس تعاريف و مفاهيم اپيدميولوژي كاربرد هاي زير را ميتوان براي اين علم خلاصه كرد:

خلاصه كاربردهاي اپيدميولوژي

Ø     مطالعه و تحقيق براساس اصول روش شناسي پژوهش و آمار

Ø     توصيف اندازه هاي سلامتي و بيماري در جمعيت ها و گروه هاي انساني و توزيع وقايع مربوط به سلامت در ارتباط با زمان، مكان و شخص

Ø     تعيين اين كه بيماري ها چرا؟ چگونه؟ چه زماني؟ در چه مكان هايي؟ و در بيشتر چه گروههايي از جمعيت؟ رخ مي‌دهند.

Ø     تمركز بر چرايي رخداد هاي مربوط به سلامتي و بيماري با توجه به نه تنها عوامل و علل زيستي، بلكه بررسي عوامل محيطي، رفتاري، و مانند اينها

                                       منبع:کتاب جامع بهداشت عمومی،دکتر حسین حاتمی

                                       نویسنده این مبحث: دکتر حمید سوری

 

+ نوشته شده در دوشنبه دوم شهریور 1388ساعت 0:36 توسط صادق یوسف نژاد |

 


اپيدمي چيست ؟

همه گيري (Epidemic) عبارتست از : بروز "غيرمعمول" يك بيماري، رويداد، رفتار ويژه مرتبط با سلامت (مانند مصرف سيگار)، يا ديگر وقايع مرتبط با بهداشت (نظير سوانح و تصادفات) كه آشكارا بيش از رويداد پيش‌بيني شده (Expected Occurrence) باشد. موارد پيش بيني شده، مواردي است كه پيش از وقوع همه گيري در آن منطقه روي مي‌داده است. به عبارت ديگر، وقوع بيش از "حد قابل انتظار" بيماري، واقعه يا رفتار ويژه را نسبت به حالت عادي، در همان منطقه، در همان جمعيت و در همان فصل از سال ، همه گيري مي‌گويند.

مثلا بيماري "وبا" در حالت عادي در ايالات متحده وجود ندارد. از اين رو حتي يك مورد از آن نيز مي‌تواند در آن كشور يك "همه گيري بالقوه" تلقي شود. ولي در كشوري مثل بنگلادش كه حالت بومي دارد، حتي مشاهده چند صد مورد از اين بيماري نيز مي‌تواند عادي تلقي شود و بروز آن قابل پيش بيني است. يادآور مي‌شود كه همه گيري بيماري در پرندگان را Epornithic و همه گيري در ساير جانوران (مثل دام ها) را Epizootic مي‌گويند. از بيماري هاي مشتركي كه به ويژه در بين حيوانات به صورت همه گير در مي‌آيند مي‌توان، سياه زخم، تب مالت، هاري، آنفلوآنزا، تب دره ريفت، تب  Q و آنسفاليت هاي ژاپني و اسبي را نام برد.

بعضي واژه "طغيان" (Outbreak) را به جاي "همه گيري" به كار مي‌برند كه كمتر موجب وحشت مردم شود و واژه همه گيري را براي بروز بيش از اندازه بيماري بكار مي‌برند. در اپيدمي و طغيان، اختلاف موارد پيش بيني شده و موارد پيش آمده از نظر آماري معنادار است. در مقابل، اصطلاحي ديگر داريم تحت عنوان "انحراف" يا ""Aberration انحراف، صرفا تجاوز از توزيع معمولي را بيان مي‌كند و اين تجاوز از نظر آماري معنادار نيست. جهت محاسبه "انحراف" ، موارد گزارش شده در4 هفته اخير را با تعداد گزارش شده از بيماري در 5 سال گذشته مقايسه مي‌كنيم.

مثال هايي از همه گيري ها

·        افزايش موارد "سالك" در خوزستان در جريان جنگ عراق با ايران كه به علّت تغذيه جوندگان مخزن بيماري از پس مانده هاي غذايي رزمندگان در بيابان ها و در نتيجه، افزايش تراكم پشه ناقل بيماري (فلبوتوم) پديد آمده بود

·        همه گيري هپاتيت E در سال 70ـ1369 در كرمانشاه كه در اثر آلودگي آب رودخانه "قره سو" ايجاد شده بود و موجب ابتلاي عده اي از سكنه شهر كرمانشاه و مرگ عده اي از زنان باردار گرديد

·        بروز بيش از حد مورد انتظار وبا در برخي نقاط كشور

·        همه گيري حصبه در بين آوارگان عراقي كه در سال 1370 پس از تهاجم ارتش عراق به شمال آن كشور و پناهنده شدن مردم آن منطقه به ايران اتفاق افتاد و بروز همه گيري حصبه مقاوم به درمان با كلرامفنيكل در تهران و چند استان ديگر در سال 1374

·        بروز تب خونريزي دهنده كنگو ـ كريمه (CCHF) طي سال هاي 1379 و 1380 در تعدادي از استان هاي ايران

·        بروز هيستري دسته جمعي در بين دانش آموزان مدرسه اي در اردكان يزد در سال 1373 در جريان واكسيناسيون همگاني فلج اطفال، كه طي آن دانش آموزان به هيستري جمعي با بروز حالت فلجي دچار شدند، و بروز بيماري مشابه در سال 1381 در بين دانش آموزان شهرستان سردشت

·        بروز بيش از حد مورد انتظار آبله مرغان، اوريون، گلودرد چركي، عفونت هاي تنفسي ويروسي در بين دانش آموزان و كودكان مهدكودك ها در نقاط مختلف كشور

·        بروز تعداد زيادي از حوادث، تصادفات رانندگي و بيماري هاي مزمن

·        بروز هرچند سال يكبار آنفلوآنزا در اثر دريفت آنتي ژنيك در نقاط مختلف كشور

·        همه گيري تاريخي بيماري هاي طاعون و تيفوس در جوامع انساني. زينسر مي‌گويد يك شپش موجب عقب نشيني ناپلئون از مسكو شد كه اين جمله مبيّن رخنه اپيدمي تيفوس در بين افراد ارتش ناپلئون است

·        همه گيري آنفلوآنزا، جنون گاوي، سياه زخم، بروسلوز و غيره در حيوانات

·        همه گيري SARS (سندروم تنفسي حاد و شديد) ناشي از كرونا ويروس در جنوب شرقي آسيا در اوائل سال 2003 ميلادي و سپس انتشار جهاني آن به صورت پاندمي

و بسياري از حالات  يا بيماري هاي ديگر كه دائما جوامع انساني با آن ها دست به گريبانند و در اين نوشته مختصر، فرصت پرداختن به آن نيست.

بررسي همه گيري

در سيستم مراقبتي، وقتي بروز يك بيماري از الگوي مورد انتظار تجاوز كند، بايستي آن رخداد را از لحاظ  اپيدميولوژيك، مورد بررسي قرار دهيم اين گونه مطالعات دو نوعند:

Outbreak Investigation 

وCluster Investigation 

 Outbreak Investigations

 اين نوع تحقيقات، غالبا براي همه گيري هاي محدود بيماري هاي عفوني حاد به كار مي‌روند و رايج ترين نوع مطالعه اي كه در اينجا مورد استفاده قرار مي‌گيرد، مطالعه كوهورت گذشته نگر است و غالبا جهت شناسايي علّت، بر پاسخ هاي افراد مبتلا تكيه دارد. اين نوع مطالعات معمولا به صورت فوري در جامعه انجام مي‌شوند و پاسخ سريع نيز مورد انتظار است. بدون فرضيه هستند و براي ايجاد فرضيه ابتدا نياز به انجام مطالعه توصيفي است.

اين تحقيقات غالبا كاربرد ملّي يا بين المللي دارند. مثلا: در سال 1979 با اين نوع مطالعات، رابطه استفاده زنان از تامپون با TSS)Toxic Shock Syndrome) مشخص شد و در پي آن به زنان توصيه شد كه جهت پيشگيري از ابتلاء به اين بيماري از تامپون هاي سالم استفاده نمايند و يا اينكه در سال 1992 مشاهده شد كه 500 نفر به علت مصرف همبرگر دچار اسهال خوني ناشي از E. coli O157:H7 شدند ودر پي آن دچار سندرم هموليتيك اورميك شده و 4 نفر از آنها نيز فوت كردند و در پي بررسي اين رخداد، توصيه هايي پيرامون شيوه پخت همبرگر پيشنهاد گرديد.

Cluster Investigations

  تجمع بيش از حد مورد انتظار وقايع يا بيماري هاي نسبتا ناشايع را در يك منطقه Cluster مي‌گويند. مطالعات كلاستر معمولا براي بيماري هاي غيرعفوني نظير: سرطان ها، سقط هاي خود به خودي، خودكشي، ناهنجاري هاي مادرزادي و . . . به كاربرده مي‌شود. مطالعات كلاستر را Small area Analyses نيز مي‌گويند. رايج ترين نوع طراحي اين گونه مطالعات، مطالعه مورد ـ شاهدي  (Case Control Study) است.

اهداف بررسي همه گيري

·        تعيين علل و عواملي كه موجب بروز همه گيري شده اند

·        شناسايي منبع يا منابع عفونت

·        شناسايي راه هاي انتقال و انتشار

·        تعيين دامنه همه گيري با پاسخگويي به سئوالات كِي (چه زماني ؟) ، كُجا (چه مكاني ؟) و كي (چه كساني ؟) و چگونه (با چه كيفيّتي)

·        ارائه پيشنهاداتي براي مبارزه با همه گيري و جلوگيري از بروز مجدد آن.

الگوهاي مختلف همه گيري

1 ـ همه گيري تك منبعي (لحظه اي و مداوم) Common Source Epidemics) )

2 ـ همه گيري پيشروندهPropagated Epidemics) )

3 ـ همه گيري هاي آرام و يا نوين (Slow or Modern Epidemics)

ويژگي هاي همه گيري تك منبعي لحظه اي   (Point source)

·        از يك محل و منبع شروع مي‌شود

·        بروز ناگهاني دارد و موارد بيماري بطور همزمان بروز مي‌كنند

·        تعداد موارد سريعا افزايش و كاهش مي‌يابد

·        منحني همه گيري يك موج داشته و امواج ثانوي ندارد

·        طول مدت همه گيري به اندازه يك دوره كمون بيماري مربوطه است.

چند مثال:

ـ  مسموميت هاي غذايي

ـ  ابتلاء به هپاتيت از مصرف يك نوع نوشابه در يك جشن

ـ  همه گيري ناشي از عفونت كامپيلوباكتريايي با منشاء شيرآلوده در يك مدرسه شبانه روزي

ـ  فاجعه نشت گاز در بوپال هندوستان.

 

همه گيري تك منبعي مداوم (Common source -

continuous) (

·        محدود به يك محل نيست

·        شروع تدريجي دارد و موارد بطور غيرهمزمان بروز مي‌كنند

·        منحني همه گيري داراي امواج ثانوي نيز هست.

·        طول مدت همه گيري بيش از يك دوره كمون بيماري است و تداوم آن نيز بيشتر مي‌باشد.

 

چند مثال:

·        آلودگي آب يك چاه آب

·        انتقال بيماري از يك فرد ناقل (مثل سوزاك)

·        واكسن آلوده اي كه در سطح كشور توزيع شده.

همه گيري پيشرونده (Propagated)

·        غالبا منشاء عفوني دارد

·        در جامعه اي ايجاد مي‌شود كه افراد آن جامعه نسبت به بيماري مورد نظر ايمن نيستند

·        در چنين جامعه اي آنقدر بيماران، افراد سالم را مبتلا مي‌كنند كه شمار افراد مستعد، خاتمه يافته و آن ها نيز ايمن گردند

·        دوره اين اپيدمي‌خيلي طولاني تر از انواع ديگر است

·        انتقال يا از شخص به شخص يا از ناقلين بندپا و يا به وسيله مخازن حيواني صورت مي‌گيرد

چند مثال:

·        همه گيري هپاتيت A

·        همه گيري فلج اطفال

·        همه گيري آنفلوآنزا 

همه گيري آرام يا نوين

همه گيري هايي كه در جامعه محسوس نيستند، نظير همه گيري سرطان ها را همه گيري آرام مي‌گويند. 

چه كساني همه گيري را شناسايي مي‌كنند؟

پزشكان، مسئولين بهداشتي و اپيدميولوژيست ها مي‌توانند از طريق مربيان مهدكودك ها، آموزگاران، مديران كارخانه ها، رسانه هاي جمعي، نشريات محلّي، آزمايشگاه ها، مراكز بهداشتي درماني، سيستم هاي مراقبت بيماري (Surveillance systems) و كاركنان مراكز نگهداري سالمندان، با مشاهده موارد غيبت ها، بررسي موارد (Case Investigation) ، بررسي (Survey) در سطح جامعه، بررسي دفاتر آزمايشگاه ها، بيمارستان ها، مراكز فوريت هاي پزشكي و نظاير آن وقوع اپيدمي را شناسايي كنند.

همچنين، مشاهده بعضي از همه گيري ها در حيوانات مي‌تواند براي بروز موارد بيماري يا همه گيري آن در بين انسان ها هشدار دهنده باشد. مثلا همه گيري سقط جنين يا خونشاشي در احشام و نظاير آن.

 

مراحل بررسي يك همه گيري حاد

زماني كه از وقوع يك همه گيري بطور رسمي يا غيررسمي آگاه مي‌شويد وتصميم مي‌گيريد كه به بررسي آن بپردازيد، مراحل زير را طي كنيد:

1 ـ تيم خود را براي فعاليت در عرصه تشكيل دهيد

در اين مرحله، برحسب نوع بيماري، نيروهاي تخصصي مورد نياز تيم (مثلا تخصص هاي باليني، اپيدميولوژيست، حشره شناس، متخصص بهداشت محيط، آموزش بهداشت و . . . )، تجهيزات و امكانات مورد نياز را تدارك ببينيد و تقسيم كار كنيد و نقش هر يك از اعضاي تيم تحقيق را مشخص نماييد.

2 ـ  وجود همه گيري را تاييد كنيد

گاهي وجود اپيدمي بديهي است و نيازي به تاييد ندارد. مثلا وقتي 120 نفراز يك آسايشگاه 600 نفري سربازان مبتلا به بادسرخ شده اند و اين موضوع نگراني هاي زيادي را در ميان سربازان ايجاد كرده، تاييد همه گيري نيازي نيست. موارد ديگر، بايستي از مركز مديريت بيماري ها و نظام Surveillance اطلاعات لازم جمع آوري، وضعيت بيماري از لحاظ  فراواني قبلي و فعلي با هم مقايسه و روند (Trend) آن مورد بررسي قرار گيرد و با انجام تست هاي آماري و محاسبه آستانه همه گيري دو Standard deviation و Attack Rates ، آن را تعيين و سپس همه گيري را تاييد نماييم.

3 ـ  مورد  (Case) را تعريف و تشخيص را تاييد كنيد

تشخيص موارد بيماري (Cases) را با توجه به تظاهرات باليني، جنبه هاي اپيدميولوژيك، عوامل پاراكلينيك و علل بيماري به سه نوع : تشخيص مظنون (Suspected)، تشخيص محتمل (Probable) و تشخيص قطعي (Confirmed) تقسيم بندي مي‌كنند. به عبارت ديگر، در حالتي، تشخيص ما تنها بر اساس يافته هاي باليني استوار است. از طرفي يافته هاي باليني در بسياري از بيماري ها مشترك هستند. مثلا تب، لرز، سردرد و بثورات جلدي در خيلي از بيماري ها ديده مي‌شود پس تشخيص بر اين پايه زياد نمي‌تواند اختصاصي باشد و فقط مارا مظنون به بيماري مي‌كند. مثلا در اينجا مي‌توانيم مظنون به تيفوئيد شويم ولي بيماري هاي ديگر را نمي‌توان رد كرد. حال اگر از يافته هاي پاراكلينيكي غيراختصاصي نيز استفاده كنيم، مثلا آزمايش ويدال نيز در فردي همراه با يافته هاي فوق مثبت باشد ما را يك قدم به تشخيص نزديك‌تر كرده ولي هنوز هم نمي‌توانيم بگوييم تشخيص، صددرصد صحيح است و جز تيفوئيد بيماري ديگري مطرح نيست. فقط مي‌گوييم احتمالا بيمار مبتلا به تيفوئيد است و زماني كه با كشت خون يا آزمايش‌ هاي ديگر سالمونلاتيفي را نيز جدا كنيم، ديگر تشخيص ما قطعي خواهد بود لذا ابتدا Case را تعريف مي‌كنيم و براساس آن به بررسي افراد جامعه مي‌پردازيم و جهت تاييد تشخيص، از 15 الي 20 درصدجامعه براي انجام آزمايش هاي پاراكلينيكي نمونه گيري مي‌كنيم و بدين وسيله تشخيص را تاييد مي‌نماييم.

4 ـ  داده هاي مربوط به زمان، مكان و شخص را جمع آوري كنيد

در مورد "زمان" ، به همه گيري هاي مشابه در طي سال هاي گذشته، در همان مقطع زماني توجه مي‌كنيم به شيوع فصلي، سال، ماه، هفته، روز و ساعت شروع بيماري، دوره نهفتگي، مدت و منحني همه گيري و نوسانات آن بيماري توجه مي‌كنيم.

با تفسير منحني زماني همه گيري ها مي‌توانيم به نكات كليدي مهمي نظيرنوع مواجهه (Type of Exposure) ، نحوه انتشار (تنفسي، مدفوعي ـ دهاني، تماس پوست به پوست، تعويض خون يا دريافت فراورده هاي خوني، گزش حشرات يا جوندگان ناقل و . . . )، زمان مواجهه، دوره نهفتگي، يافتن موارد پيش قراول  (Sentinel case) اوّليه (Primary case) و ثانويه(Secondary Case)  دستيابي پيدا مي‌كنيم.

لازم به ذكر است كه موارد پيش‌قراول چند نفر بيماراني هستند كه در ابتداي رخداد يك بيماري شناخته مي‌شوند. موارد اوّليه بيماراني هستند كه در ابتداي يك همه گيري از يك منبع مشترك مبتلا مي‌گردند و موارد ثانويه، معرّف انتشار شخص به شخص بيماري است و Index Case موردي است كه توسط محقق كشف مي‌شود.

در مورد "مكان" ، به منطقه اقليمي، كشور، استان، شهر، حاشيه شهر، شهرك، روستا، محله، موسسه و كلا اطلاعات مربوط به محيط توجه نموده، از نظر بوم شناختي آن ها را مورد بررسي قرار مي‌دهيم. بررسي هاي بوم شناختي عبارتند از: بررسي آب، هوا، محيط فيزيكي، فاضلاب، غذا و نمونه هاي غذايي، رطوبت، حرارت، سموم، مخازن و منابع، ناقلين و . . .

در بررسي هاي محيطي، استفاده از Spot Map يعني نقطه گذاري روي نقشه نيز مفيد است. وقتي محل وقوع موارد اوّليه بيماري به مدّت يك دوره كمون (مثلا براي بيماري شيگلوز 3ـ2 روز و براي حصبه يك هفته) روي نقشه منطقه را با يك رنگ علامتگذاري و مواردي كه پس از گذشت مدتي برابر يك دوره كمون بروز مي‌كند را با رنگ ديگري نشان دهيم، به راحتي مي‌توانيم چگونگي انتشار آن بيماري و عوامل وابسته آن را بررسي نماييم. يكي از بهترين مثال هاي استفاده از Spot Map ، كنترل بيماري وبا در شهر لندن در سال 1850 توسط جان اسنو (John Snow) بود.

و در مورد "شخص" ، به ويژگي هاي دموگرافيك نظير: سن، جنس، وضعيت تاهل، شغل، وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي، سواد، بعد خانوار، نژاد، مذهب، كيفيّت زندگي، قد، وزن، رفتار، عادات شخصي، سوابق بيماري، سوابق مصرف دارو و بستري، سوابق خانوادگي، مسافرت، وضعيت تغذيه و ايمني و ويژگي هاي ديگر برحسب نياز توجه مي‌كنيم.

مجموع داده هاي به دست آمده از اخذ شرح حال، معاينات باليني و اطلاعات آزمايشگاهي، به علاوه داده هاي مربوط به عوامل مساعد كننده و شرايط ويژه در تصميم گيري بعدي به ما كمك خواهد كرد.

5 ـ  داده هاي جمع آوري شده را تجزيه و تحليل كنيد

در اينجا با مقايسه فراواني ها با يكديگر، روابط داده ها را با هم مشخص مي‌كنيم و به اختلافات معني دار پي مي‌بريم. تجزيه و تحليل داده ها اطلاعات كافي را به ما مي‌دهد كه به طور منطقي مشخص كنيم كه رخداد چرا و چگونه ايجاد شده است.

6 ـ  فرضيه هاي خود را تنظيم نماييد

بعد از جمع آوري و تجزيه و تحليل داده ها، فرضيات (هيپوتزهاي) خود را تنظيم مي‌كنيم. معمولا در تدوين فرضيّه به دنبال موارد زير هستيم:

·        عامل اتيولوژيك

·        Index Case 

·        منبع و مخزن احتمالي

·        الگو و راه هاي احتمالي انتشار و انتقال

·        عوامل محيطي

·        دوره كمون

·        مدت بيماري

·        زمينه هاي بروز بيماري

·        . . .

ايجاد فرضيّه، اوّلين كار واقعي در اپيدميولوژي توصيفي است.

7 ـ  مشخص كنيد چه كساني در معرض خطر  (at risk) هستند

بعضي بيماري ها در سن، جنس، شغل و شرايط ويژه اي ايجاد مي‌شوند. مثلا بيماري هاي هموفيلوسي در اطفال و سالمندان، واژينيت كانديديايي منحصرا در زنان، اورتريت گنوكوكي بيشتر در جوانان زير 30 سال، وبا، در كساني كه از آب آلوده استفاده مي‌كنند، مسموميت با سرب در كساني كه در مركز آلوده شهرهاي پرترافيك زندگي مي‌كنند، بيماري اُرف در دامداران، افراد بستري در بخش هاي خون و اُنكولوژي در بيمارستاني كه آبله مرغان طغيان كرده است و صدها مثال ديگر كه مي‌توان با در نظر گرفتن شرايط ويژه هر يك، افراد در معرض خطر آن بيماري يا حالت خاص را مشخص نمود. البته ممكن است اين كار در مناطق گسترده نيازمند بررسي باشد.

8 ـ  فرضيه هاي خود را بيازماييد

در اينجا با مطالعات آماري، تحليل وضعيت و آشكار كردن روابط معني دار، فرضيه هاي خود را اثبات يا رد مي‌كنيم.

9 ـ  پيشنهادهاي خود را درباره كنترل همه گيري تنظيم كنيد

در اينجا پيشنهادهاي خود را درباره مبارزه با منابع و مخازن، قطع زنجيره انتقال و حفظ افراد سالم تنظيم مي‌كنيم.

10 ـ  از بررسي خود يك گزارش تهيه كنيد

بعد از بررسي همه گيري بايستي آن را به مقامات مسئول بهداشتي گزارش كنيم. در گزارش خود به موارد زير اشاره مي‌كنيم:

ويژگي هاي محل، شرايط آب و هوايي، هرم جمعيتي، وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي، وضعيت بهداشتي، سيستم هاي مراقبت از بيماري، همه گيري هاي مشابه قبلي، ويژگي هاي اوّلين مورد، تعريف مورد بيماري، روش شناسي بررسي، ويژگي هاي پرسشنامه بررسي، گروه هاي تحت بررسي، نوع مطالعه، نمونه ها و فنون آزمايشگاهي، داده هاي باليني، تشخيص هاي افتراقي، راه هاي انتقال، منابع و مخازن، فرضيات، تست هاي آماري، محدوديت ها و پيشنهادهاي عملي براي كنترل همه گيري. بديهي است كه گزارش بايد قانع كننده و پيشنهادها نيز بايد عملي، علمي و راه گشا باشند.

11 ـ  جهت بررسي عميق تر و همه جانبه همه گيري يك مطالعه

سيستماتيك طراحي وارائه نماييد

حال كه در يك حالت فوري، پاسخي سريع براي مقابله با همه گيري پيداكرده ايم، بهتر است با يك مطالعـــه عميق تر نظير، مطالعات مورد شاهدي (Case-Control Study) و كوهورت گذشتــــــه نگـــــــر  (Retrospective Cohort Study) وضعيت بيماري يا حالت ويژه ايجاد شده را بيشتر مورد بررسي قرار دهيم.

 

مبارزه با همه گيري

جهت مبارزه با همه گيري بيماري هاي عفوني، هم بايستي با حمله به عامل عفونت، زنجيره انتقال را قطع كنيم و هم افراد مستعد را در مقابل بيماري محافظت نماييم.

اقدامات مربوط به قطع زنجيره انتقال عبارتند از:

درمان بيماران، جداسازي آن ها، رديابي موارد تماس (در صورت لزوم) و گزارش، درمان ناقلين انساني، شناسايي و مبارزه با مخازن حيواني، مبارزه با ناقلين غيرانساني، عفونت زدايي، از بين بردن شرايط مساعد مثل: محل هاي تخم ريزي ناقلين، غذاي آلوده و غيره.

اقدامات مربوط به حفظ  افراد مستعد عبارتند از:

آموزش، حفاظت فردي، واكسيناسيون، پيشگيري دارويي، بهسازي محيط، محدود نمودن حركت جمعيت (در صورت امكان و لزوم) و بهبود وضع تغذيه. پس از بررسي همه گيري، براي مبارزه با آن ممكن است مواردي از اقدامات فوق را به كار ببريم.

چه موقع همه گيري را خاتمه يافته تلقي

كنيم ؟

وقتي دو دوره كمون از بيماري بگذرد و مورد ديگري اتفاق نيفتد.

 

خلاصه :

زماني كه از وقوع يك همه گيري آگاه مي‌شويد، بر حسب نوع بيماري، در اسرع وقت تيم بررسي را تشكيل دهيد و نحوه بررسي همه گيري را مرحله به مرحله مرور كنيد و در هر مرحله اقداماتي را كه بايد انجام دهيد مشخص نموده، كارها را بين افراد گروه، تقسيم كنيد و پس از گردآوري اطلاعات، در مورد كنترل اپيدمي، اقدام نماييد.

برگرفته از کتاب جامع بهداشت عمومی.دکتر حسین حاتمی

 

 

 

+ نوشته شده در یکشنبه یکم شهریور 1388ساعت 1:11 توسط صادق یوسف نژاد |

 

 

آلودگي، ناپاكي (Pollution)

          هر نوع تغييرات غيرمطلوب در هوا، آب يا غذا در نتيجه ماده يا موادي كه ممكن است سمي ‌باشند، اثرات نامطلوبي بر سلامت داشته باشند و يا نامطلوب باشند، حتي اگر لزوما اثرات سوئي بر سلامت نداشته باشند را آلودگي گويند، نظير آلودگي هوا با سرب.

انتقال عامل عفونت (Transmission of the infectious agent)

          هر نوع مكانيسمي كه به وسيله آن يك عامل عفوني از يك منبع و يا يك مخزن به شخص ديگري منتقل شود را انتقال عامل عفوني گويند. اين مكانيسم ها عبارتند از:

 

الف) انتقال مستقيم (Direct transmission)

          رسيدن بدون واسطه و ضرورتا فوري عامل عفوني به محلّ ورودش به بدن كه ممكن است منجر به ايجاد عفونت در انسان و يا حيوان گردد را انتقال مستقيم گويند. اين روش انتقال عامل عفوني ممكن است از طريق تماس مستقيم به وسيله دست زدن، گاز گرفتن، بوسيدن يا تماس جنسي، صورت گرفته و يا با پرتاب مستقيم (انتشار به وسيله قطره هاي كوچك) به ملتحمه چشم يا داخل بيني و يا دهان به هنگام عطسه، سرفه، خروج آب دهان، خواندن و يا صحبت كردن (معمولا در فاصله يك متري يا كمتر)، اتفاق افتد.

 

ب) انتقال غيرمستقيم (Indirect transmission)

                1 ـ انتقال، توسط وسيله (Vehicle-borne transmission)

          مواد و يا اشياء آلوده از قبيل اسباب بازي، دستمال، البسه خاك آلود، وسايل خواب، ظروف غذاخوري يا پخت و پز، وسايل جراحي يا زخمبندي، آب، غذا، شير، فرآورده هاي بيولوژيك شامل خون، سرم، پلاسما، بافت يا اعضاي پيوندي، يا هر ماده اي كه وسيله رساندن و داخل كردن عامل عفونت به ميزبان مستعد از طريق محل ورود مناسب آن شود را انتقال غيرمستقيم توسط وسيله مي‌گويند. ممكن است عامل عفونت در داخل يا روي وسيله انتقال، تزايد و يا تكامل پيدا كرده و يا تغييري ننمايد.

                2 ـ انتقال، توسط ناقل (Vector- borne transmission)

          اوّل، انتقال مكانيكي با ناقل

           اين نوع انتقال به شكل مكانيكي و بسيار ساده به وسيله يك حشرة پرنده و يا خزنده از طريق آلوده شدن پاها، ضمائم دهاني و يا از طريق عبور عامل عفونت از داخل لوله گوارش حشره صورت مي‌گيرد. در اين روش انتقال عامل عفوني نيازي به تزايد و تكامل ندارد.

          دوّم، انتقال بيولوژيكي

          در اين روش انتقال قبل از آنكه بندپاي ناقل بتواند شكل آلوده كننده عامل عفونت را به انسان منتقل كند لازم است كه عامل عفونت در بدن بندپا تزايد و يا تكامل پيدا كرده و يا هر دوي اين مراحل را بگذراند. عامل عفونت بعد از ورود به بدن بندپا و قبل از آنكه بتواند به صورت آلوده كننده از بدن بندپا خارج شود الزاما يك دوره كمون را طي مي‌كند (دوره كمون خارجي ـ (Extrinsic incubation periodممكن است عامل عفونت از نسلي به نسل بعدي ناقل برود (انتقال، از طريق تخم( اگر انتقال عامل عفوني در دو مرحله از سير تكاملي بندپاي ناقل تكامل يابد، مثلا در مرحله نَمفي و بلوغ، آنرا انتقال مرحله گذر(Transstadial transmission)  مي‌گويند. انتقال ممكن است به هنگام نيش زدن ناقل، از طريق بزاق، استفراغ و يا مدفوعي كه در روي پوست بدن گذاشته مي‌شود و يا ساير موادي كه قادر هستند همزمان با ايجاد زخم به هنگام نيش زدن وارد بدن شوند و يا از طريق ناحيه اي از پوست كه خارانده و يا به آن ماليده مي‌شود، صورت مي‌گيرد.

          به طور كلي انتقال بيولوژيكي بوسيله يك ميزبان بي مهره آلوده كه منحصرا يك ناقل مكانيكي براي رساندن عامل عفونت به ميزبان ديگر نيست، اتفاق مي‌افتد و حشره بندپا هر نقشي كه داشته باشد يك "ناقل" ناميده مي‌شود.

ج ) انتقال از طريق هوا يا هوابرد (Airborne transmission)

          انتشار ذرات هواي آلوده به عوامل عفوني و رسيدن آنها به محل ورود مناسبشان به بدن، كه معمولا مجاري تنفسي است، انتقال به وسيله هوا ناميده مي‌شود. ذرات هواي آلوده به عوامل عفوني به صورت معلّق در هوا وجود دارند و ممكن است تمام و يا قسمتي از آن ها را عوامل عفوني بيماريزا تشكيل داده باشند. اين ذرّات ممكن است براي مدّت هاي طولاني در هوا معلق مانده بعضي از آن ها قدرت آلوده كنندگي و يا حدّت بيماريزايي خود را حفظ كرده و بعضي اين قدرت را از دست بدهند. ذراتي كه بين يك تا 5 ميكرون هستند به سادگي به حبابچه هاي ريوي مي‌رسند و ممكن است در همانجا توقف كنند. قطرات آب دهان و ذرات بزرگتري كه به سرعت سقوط مي‌كنند را نمي‌توان انتقال به وسيله هوا ناميد.

 

                1 ـ ذرات قطره اي كوچك (Droplet nuclei)

          اين واژه معمولا به باقيمانده كوچكي كه در اثر تبخير آب و يا مايع اطراف قطره هاي كوچكي كه ميزبان آلوده به خارج پرتاب مي‌كند، بجاي مي‌ماند، اطلاق مي‌شود. ممكن است اين ذرات عمدا به وسيله دستگاه هاي مختلف مخصوص توليد بخار و يا تصادفا در آزمايشگاه هاي ميكروبشناسي، كشتارگاه ها، كارخانه هاي تبديل مواد به هنگام انجام عمل ساكشن، در زمان انجام برونكوسكوپي و يا در اطاق هاي تشريح ايجاد شود. معمولا اين ذرات براي مدت هاي طولاني در هوا معلق مي‌مانند.

 

                2 ـ گرد و غبار (Dust)

          اين واژه به ذرات كوچك به اندازه هاي بسيار متفاوت كه ممكن است از خاك (از جمله اسپور قارچ ها كه ممكن است به وسيله باد و يا وسايل ديگر از خاك جدا شوند)، لباس ها، وسايل بستر و كف آلوده ساختمان ها، برخاسته باشند، اطلاق مي‌شود.

آمار ميرايي (Mortality statistics)

          عبارتست از جدول هاي آماري كه از اطلاعات موجود در"گواهي فوت، به دست مي‌آيند. در بسياري از نقاط دنيا و در خيلي از ممالك، جدول هاي آمار ميرايي تهيه مي‌شود و ممكن است كه در فواصل معيّني به چاپ برسد. اين جدول ها معمولا تعداد مرگ ها و يا ميزان هاي مرگ بر اساس سنّ، جنس، علّت و بعضي متغيّرهاي ديگر را بيان ميكنند.

آموزش بهداشت (Health education)

          عبارت است از فرايندي براي آموختن رفتارهايي به مردم و يا گروه ها به منظور آشنايي آنها با ارتقاء، حفظ و بهبودي وضع بهداشتي‌شان. آموزش بهداشت با استفاده از نيروي مردم و علاقمندي هاي آنها كه ممكن است باعث بهبود شرايط زندگي آنان گردد شروع مي‌شود. هدف آموزش بهداشت برانگيختن حس مسئوليت فردي، خانوادگي و اجتماعي در زمينه مسايل بهداشتي است.

در زمينه كنترل بيماري هاي مُسري، آموزش بهداشت، معمولا شامل ارزيابي باورهاي مردم در مورد بيماري، شناخت آن گروه از عادات و رفتارهاي مرتبط با انتشار و وفور بيماري ها در آن ها و ارائه راه حل هاي خاص براي تغيير نارسايي هاي موجود است.

ايمنسازي نهفته (Latent immunization)

          فرايند بوجود آمدن ايمني در نتيجه يك يا چند عفونت ناآشكار را گويند.

ايمني، مصونيت (Immunity)

          به مقاومتي گفته مي‌شود كه معمولا در اثر حضور پادتن و يا عمل خاص سلول ها در مقابل عوامل عفوني بيماريزا و يا سموم آن ها كه ايجاد كننده يك بيماري عفوني خاص هستند، به وجود مي‌آيد. مصونيت موثر، مي‌تواند شامل ايمني وابسته به سلولي كه لنفوسيت هاي گروه T ايجاد مي‌كند (تب مالت، سل، تولارمي) و يا ايمني هومورال كه مبناي آن لنفوسيت هاي گروه B است (سرخك، سرخجه، اوريون، هاري، هپاتيت A و B).

 

          مصونيت انفعالي (Passive immunity)، يا در اثر عبور پادتن هاي مادري و يا به شكل مصنوعي در اثر تزريق پادتن محافظت كننده اختصاصي (از سرم حيوان ايمن، سرم دوران نقاهت بيماري، و يا سرم گلوبولين انساني)، به وجود مي‌آيد، عمر اين نوع ايمني كوتاه است.

          مصونيت فعال (Active immunity)، كه معمولا براي سال ها ادامه دارد ممكن است در اثر عفونت طبيعي با يا بدون بروز نشانه هاي باليني بيماري ايجاد شود و يا به طور مصنوعي در اثر تزريق عامل عفوني بيماري به صورت كشته، تغيير شكل يافته و يا اَشكال ديگري از آن جمله اجزاء و يا فرآورده هاي آن به وجود آيد.

ايمني يا مصونيت گروهي (Herd immunity)

          عبارت است از مصونيت يك گروه و يا يك جامعه. اين مصونيت مقاومت يك گروه از مردم را در مقابل هجوم و انتشار يك عامل عفوني نشان مي‌دهد و مبناي آن وجود مقاومت نسبت زيادي از تك تك افراد آن جامعه در مقابل آن عامل عفوني مي‌باشد.

ابتلاء (Morbidity)

          هر انحرافي، خواه عيني خواه ذهني، از آسايش جسمي يا رواني را ابتلاء گويند. در اين مفهوم كسالت، ناخوشي و بيمارگونه گي، شبيه به هم بوده و مترادف هستند.

          كميته خبرگان سازمان جهاني بهداشت در آمار بهداشتي، در ششمين گزارش خود در سال 1959، اشاره كرده است كه ابتلاء را مي‌توان در قالب سه واحد زير اندازه گيري كرد:

1) افرادي كه ناخوش هستند

2) ناخوشي هايي كه اين افراد داشته اند (دوره يا مورد)

3) طول مدت اين ناخوشي ها (روز، هفته، غيره)

 ميزان ابتلاء (Morbidity rate)

          واژه اي است كه به طور كلي براي بيان ميزان هاي بروز و شيوع بكار ميرود، بدون اينكه تمايزي بين آنها قائل شود.

بررسي ابتلاء (Morbidity survey)

روشي براي تخمين شيوع و يا بروز بيماري در يك جمعيت، مي‌باشد. يك بررسي ابتلاء معمولا براي دستيابي به واقعيت هاي موجود در انتشار بيماري، طراحي مي‌شود نه آزمون يك فرضيه.

اختلافات فردي (Individual variations)

دو نوع از اختلافات فردي شناخته شده اند:

 

1 )  اختلاف فرد با خودش :

اختلافاتي كه در متغيرهاي زيستي يك فرد در شرايط متفاوت مثل مراحل فعاليت جسمي و وجود يا عدم فشارهاي احساسي مشاهده مي‌شود. اين اختلافات مقدار دقيقي ندارند، بلكه معمولا در يك محدوده قرار مي‌گيرند. نمونه هاي آن عبارتند از : تغييرات روزانه حرارت بدن، نوسانات فشارخون، قند خون و غيره.

 

2) اختلافات فرد با ديگران :

اين واژه به معني اختلافات بين افراد مورد استفاده داروين قرار داشته است.          اين معني براي اختلافات فردي، بيشتر مورد استفاده دارد. براي بيان مفهوم اوّل بهتر است از واژه اختلافات شخصي استفاده شود.

ارزش اخباري (Predictive value)

          در آزمون هاي غربالي و تشخيصي، احتمال مثبت حقيقي بودن فردي كه آزمونش مثبت شده است (يعني مبتلا بودن) بنام "ارزش اخباري يك آزمون مثبت معروف است. ارزش اخباري يك آزمون منفي عبارت است از احتمال مبتلا نبودن فردي كه آزمونش منفي باشد. ارزش اخباري يك آزمون غربالي در رابطه با حساسيت و ويژگي آزمون و همچنين شيوع بيماري‌اي كه آزمون براي آن بكار رفته است، تغيير مي‌كند.

انگل (Parasite)

          زيستمندي حيواني يا گياهي كه در سطح يا درون زيستمند ديگر زندگي ميكند و مواد غذايي خود را از او مي‌گيرد. انگل اجباري، آن چنان انگلي است كه نمي‌تواند به صورت مستقل و غيرانگلي به زندگي خود ادامه دهد. انگل اختياري، انگلي است كه هم مي‌تواند به صورت مستقل و هم به صورت انگلي زندگي كند.

بهداشت فردي (Personal hygiene)

          در مبحث كنترل بيماري هاي عفوني به اقدامات محافظت كننده اي گفته مي‌شود كه مسئوليت رعايت آن بيشتر با خود افراد است و باعث ارتقاء بهداشت آنها و محدود كردن انتشار بيماري هاي عفوني، به خصوص آنهايي كه در اثر تماس مستقيم منتقل مي گردند، مي‌شود. اين اقدامات عبارتند از :

·    ·        شستن دست ها با آب و صابون بلافاصله بعد از دفع مدفوع يا ادرار و در تمام موارد قبل از خوردن و يا دست زدن به غذا

·    ·        دور نگاهداشتن دست و اشياء كثيف يا اشيايي كه بوسيله ديگران در مستراح استفاده شده است از دهان، بيني، گوش، دستگاه تناسلي و زخم هايي كه در بدن وجود دارد

·        ·        استفاده نكردن از وسايل خوراك، ظروف مخصوص آشاميدن، حوله، دستمال، شانه، برس مو و پيپ مشترك و ناپاك

·        ·        جلوگيري از قرار گرفتن در معرض  ترشحات بيني و دهان ديگران به هنگام سرفه و عطسه، خنده و صحبت كردن

·        ·        شستن دقيق دست بعد از دست زدن به بيمار و يا متعلقات او

·        ·        شستن مكرر و كافي بدن و حمام گرفتن با آب و صابون.

بيماري (Disease)

          اين واژه از نظر لغت شناسي يعني نا ـ راحتي (DIS-EASE) در مقابل راحتي (EASE) و در زماني بكار ميرود كه اختلالي در فعاليت هاي بدن بوجود آمده باشد. واژه هاي "بيماري"، "ناخوشي" و "كسالت" را به طور عادي به صورت مترادف به كار مي‌برند، ولي در حقيقت خيلي هم مترادف يكديگر نيستند. ساسِر مفاهيم زير را براي آنها پيشنهاد كرده است:

                                                          ·                                                                ·     بيماري عبارت است از اختلال در فعاليت هاي جسمي و يا رواني

                                                          ·                                                                ·     ناخوشي عبارت است از حالت ذهني فردي كه احساس ميكند حالش خوب نيست

                             ·                                                             ·     كسالت عبارت است از اختلال در فعاليت اجتماعي. به عبارت ديگر يعني نقشي كه فرد در هنگام ناخوشي  ايفاء مي‌نمايد.

بيماري بومي  (Endemic disease)

          حضور دائمي (حداقل براي مدّت سه سال متوالي) يك بيماري يا عامل عفوني در يك محدوده جغرافيايي يا جمعيت معيّن. ممكن است براي بيان شيوع عادي يك بيماري خاص در چنين محدوده يا جمعيتي نيز به كار رود. نظير وجود بيماري تب مالت در اكثر مناطق ايران.

بيماري تمام بومي يا كاملا بومي (Holoendemic disease)

          بيماري‌اي كه شيوع بالاي آن در ابتداي زندگي شروع مي‌شود و در نتيجه، بيشتر كودكان را مبتلا ميكند و در بالغين به نوعي حالت تعادل ميرسد و در نتيجه، شيوعش در بالغين نسبت به كودكان كمتر است.

بيماري فرابومي (Hyperendemic disease)

          بيماري‌اي كه به طور دائم با ميزان شيوع و يا بروز بالا وجود داشته باشد و تمام سنين را به نحو مساوي مبتلا نمايد.

مالارياي بومي (Endemic malaria)

          بروز يكنواخت و قابل اندازه گيري موارد ابتلاء و انتقال طبيعي. بر مبناي ميزان بزرگي طحال، از طرف سازمان جهاني بهداشت به صورت زير طبقه بندي شده است :

فروبومي : (Hypoendemic) زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله كمتر از 10 درصد باشد.

نيمه بومي : ((Mesoendemic زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله بين 11 تا 50 درصد باشد.

فرابومي : (Hyperendemic) زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله بيشتر از 50 درصد و در بالغين بيشتر از 25 درصد باشد.

تمام بومي : (Holoendemic) زماني كه ميزان بزرگي طحال در كودكان 2 تا 9 ساله هميشه بيشتر از 75 درصد باشد و در بالغين ميزان كمي داشته باشد.

بيمارستاني (Nosocomial)

          بوجود آمده در هنگام بستري بودن بيمار در بيمارستان يا در نتيجه بستري شدن در بيمارستان، مربوط به بيمارستان. مبين عارضه اي جديد (بدون ارتباط با بيماري اوّليه بيمار) كه با بستري شدن در بيمارستان رابطه داشته باشد.

 عفونت بيمارستاني (Nosocomial infection)

          عفونتي كه از يك تسهيلات پزشكي منشاء گرفته باشد. به عبارت ديگر، عفونتي در بيمار مراجعه كننده به بيمارستان يا ساير مراكز مراقبت هاي بهداشتي كه بيمار در هنگام مراجعه به آن مركز نه به آن مبتلا بوده و نه در دوره كمون آن قرار داشته است.

عفونت هايي را كه بيمار، پس از ترخيص از بيمارستان علائمش را نشان ميدهد و همچنين عفونت هاي مشابه در كاركنان بيمارستان را نيز در بر مي‌گيرد.

بيماري عفوني  (Infectious disease)

          ناخوشي ناشي از عوامل عفوني و يا ترشحات زهرگونه آن ها كه مي‌تواند از فرد يا حيوان آلوده و يا مخزن ديگر به صورت مستقيم و يا غيرمستقيم از طريق گياه، ميزبان حيواني واسط، ناقل و يا محيط بي جان، انتقال پيدا كند. به عبارت ديگر عبارتست از وارد شدن ارگانيسم به بدن، رشد و تكثير آن و ايجاد علائم و نشانه هاي باليني.

بيماري قابل گزارش (Notifiable disease)

          بيماري‌اي كه به علت مقررات حاكم، بايد پس از تشخيص در يك ناحيه معين، به مسئولين بهداشتي آن ناحيه گزارش شود. بيماري‌اي كه از نظر بهداشت عمومي آنقدر مهم است كه وقوعش بايد به اطلاع مسئولين بهداشتي برسد. متاسفانه گزارش بيماري هاي واگير دار به مسئولين بهداشت عمومي بسيار ناقص است. دلايل اين نقص، نكاتي از قبيل عدم دقت در تشخيص، علاقه بيمار يا پزشك به مخفي كاري در مورد بيماري هايي كه با نفي اجتماعي همراه هستند، مثل بيماري هاي آميزشي و بي تفاوتي پزشكان به فايده اطلاعات در مورد بيماري هايي چون هپاتيت، آنفلوآنزا و سرخك را شامل مي‌شود. با اين حال اخطارهايي كه انجام مي‌شود، بسيار اهميّت دارد و نقطه شروعي را براي تحقيق در مورد عدم موفقيت روش هاي پيشگيري مثل واكسيناسيون، يافتن منبع عفونت، يافتن وسيله مشترك انتقال عفونت، توصيف تجمع جغرافيايي عفونت و مقاصد ديگر، بسته به نوع بيماري بوجود مي آورد. (به تعريف مورد مظنون، محتمل و قطعي در فصل 8، گفتار 4 نيز رجوع شود)

بيماري هاي مشترك بين انسان وحيوان (Zoonoses)

          به عفونت يا بيماري عفوني كه تحت شرايط طبيعي از حيوان مهره دار به انسان قابل انتقال باشد، نظير انتقال بيماري تب مالت از گوسفند و بز آلوده به انسان، گفته مي‌شود. اين بيماري ها ممكن است در بين حيوانات، بومي (Enzootic) يا همه گير (Epizootic)، باشد.

بيماريزا، (عامل بيماريزا) آسيب‌زا (Pathogen)

          زيستمندي كه قادر به ايجاد بيماري باشد (در حقيقت قادر به ايجاد فرايند بيماريزايي باشد).

 بيماريزايي يا توانايي ايجاد بيماري (Pathogenesis)

                سازوكاري پذيرفته شده كه به موجب آن، عامل مسبّب، باعث ظهور بيماري مي‌شود. تفاوت بين سبب شناسي و بيماريزايي بايد مورد دقت قرار گيرد : سبب شناسي يك بيماري يا ناتواني عبارتند از علل قبول شده اي كه سازوكار بيماريزايي را شروع مي‌نمايند. كنترل اين علل ممكن است به پيشگيري از بيماري منجر شود.

 بيماريزايي (Pathogenicity)

          اين واژه براي بيان قدرت ايجاد بيماري يك عامل (زنده) بيمار كننده، بكار مي‌رود: تعداد موارد بيمار شده تقسيم بر تعداد موارد عفونت پيدا كرده. واژه بيماريزايي غالبا با واژه حدّت (Virulence) اشتباه مي‌شود. در حاليكه حِدّت، خاصيتي از يك زيستمند كه تعيين كننده شدت ايجاد بيماري واضح در بين افراد عفونت پيدا كرده ميباشد، يا قدرت يك زيستمند در ايجاد بيماري. مثلا سالمونلا تيفي، يك عامل عفوني با بيماريزايي و حدّت بالا است و بيماري شديدي نيز ايجاد مي‌كند.

          اين واژه براي بيان خواص مشابهي در سموم شيميايي و غيره نيز بكار ميرود. قابليت بيماريزايي يك عامل عفوني، به صورت نسبت تعداد افراد مبتلا به عوارض باليني به تعداد افراد مواجهه يافته با عفونت اندازه گيري مي‌شود.

بروز (Incidence)، تعداد بروز (Incident number)

          تعداد مرتبه ايجاد بيماري و يا افراد بيمار شده در يك دوره زماني مشخص در يك جمعيت مخصوص يا به طور كلّي تر، تعداد موارد جديد وقايع. به عبارت ديگر موارد جديد بيماري در يك جمعيت معين در يك دوره زماني خاص. واژه بروز را گاهي اوقات بمعني ميزان بروز هم مورد استفاده قرار مي‌دهند.

 ميزان بروز (Incidence rate)

          اندازه اي از چگونگي وقوع موارد جديد يك حالت در جامعه. تعداد حالات جديد يعني موارد جديد تشخيص يا گزارش يك بيماري خاص در يك دوره معيّن زماني در صورت كسر و تعداد افراد جامعه اي كه موارد جديد در آن رخ داده است، در مخرج كسر قرار گيرد.

          اين حالات ممكن است يا كوتاه مدت و حاد باشد، مثل عفونت هاي حاد دستگاه فوقاني تنفس و يا شروع (تشخيص) يك حالت مزمن درازمدت باشد، مثل بيماري سل و يا سرطان. در مواقعي كه ميزان بروز براي يك سال محاسبه مي‌شود، صورت كسر چنانچه به بيماري هاي حاد كوتاه مدت مربوط شود، ممكن است از تعداد افراد در خطر زيادتر بشود. در مورد حالات مزمن درازمدت، ميزان بروز سالانه معمولا كمتر از ميزان شيوع است.

          از نظر رياضي دو نوع ميزان بروز را مي‌توان محاسبه كرد: يكي از آنها عبارت است از جبر ابتلاء كه در آن تعداد موارد جديد در صورت كسر و واحدهاي شخص ـ زمان تجربه در مخرج كسر قرار مي‌گيرد. ديگر ميزان بروز تجمعي (تزايدي) كه در آن مخرج كسر، افرادي را شامل مي‌شود كه از ابتدا در خطر بوده اند.

          به عبارت ديگر ميزان بروز، عبارتست از سرعت وقوع وقايع جديد در يك جمعيت. صورت كسر تعداد وقايع جديدي است كه در يك زمان معيّن اتفاق افتاده است و مخرج كسر جمعيتي است كه در زمان معينِ مورد نظر در خطر وقوع قرار داشته است. اين مخرج كسر را غالبا بنام شخص ـ زمان نيز مي‌نامند. ميزان بروزي كه غالبا در فعاليت هاي بهداشت عمومي مورد استفاده واقع مي‌شود، با كمك فرمول زير محاسبه مي گردد:

 

تعداد وقايع جديد در يك دوره مشخص زمان

            ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ x  (10n)

تعداد افراد مواجهه يافته با خطر در طي دوره مشخص زمان

                در يك جمعيت پويا، مخرج كسر عبارت است از متوسط اندازه جمعيت به صورت تخميني از جمعيت در وسط دوره مورد نظر. اگر دوره مورد نظر معادل يك سال باشد، آنچه به دست مي‌آيد، ميزان بروز ساليانه خواهد بود. اين ميزان تخميني است از ميزان بروز شخص ـ زمان، به عبارت ديگر ميزان بر اساس 10n شخص ـ زمان اگر اين ميزان پايين باشد، مثل حالتي كه در غالب بيماري هاي مزمن اتفاق مي‌افتد، آنوقت تخمين خوبي از ميزان تجمعي بروز نيز به حساب مي‌آيد.

          در مطالعات پيگيري، ميزان هاي بروز را مي‌توان از تقسيم تعداد موارد جديدي كه در طول دوره مشخص بوجود آمده است بر اندازه اصلي همگروهي كه تحت پيگيري قرار داشته اند، به دست آورد كه در اينحالت همان ميزان بروز تجمعي مي‌باشد.

بروز دوره اي (Interval incidence density)

اندازه اي از ميزان بروز يك واقعه، از قبيل يك بيماري يا مرگ، در يك جمعيت در معرض خطر در يك دوره زماني كه از تقسيم تعداد اتفاق افتاده در طول دوره بر تعداد واحدهاي شخص زمان در معرض خطر در طول دوره به دست مي‌آيد.

پوشانيدن (Masking)

          فرايندي است كه به منظور جلوگيري از آگاهي شركت كنندگان يك مطالعه از بعضي حقايق يا مشاهدات انجام مي‌گيرد، تا اين حقايق موجب تورش و يا تغيير فعاليت ها و تصميم گيري هاي آنها نشود (به جاي كورسازي).

پيش ايمني (Premunition)

          اين واژه، بيشتر در اپيدميولوژي بيماري هاي انگلي، بخصوص مالاريا، مورد استفاده قرار مي‌گيرد. پيش ايمني، بيان كننده نوعي مقاومت در ميزبان آلوده نسبت به آلودگي مجدد با همان انگل است. تداوم اين حالت به ادامه حيات انگل در بدن ميزبان بستگي دارد و در صورت از ميان رفتن انگل، حالت پيش ايمني نيز از ميان ميرود. پيش ايمني ممكن است كامل يا ناقص باشد.

پايش (Monitoring)

          1) تحليل اندازه گيري هاي روزمره به منظور تعيين تغييرات در محيط يا وضعيت سلامت اجتماعات. نبايد با "مراقبت" اشتباه شود. بعضي ها معتقدند كه پايش، مداخله بر مبناي اندازه گيري هاي به دست آمده را نيز در بر مي‌گيرد.

          2) اندازه گيري مداوم عملكرد يك خدمت بهداشتي، يك شاغل بهداشتي و يا چگونگي رعايت دستورات بهداشتي بوسيله بيمار.

          3) در مديريت، نظارت مداوم بر پياده كردن يك برنامه به منظور حصول اطمينان از اينكه دريافت ورودي ها، برنامه كار، خروجي مورد نظر و ساير شرايط لازم مطابق برنامه انجام مي‌گيرند.

پيشگيري دارويي (Chemoprophylaxis)

          عبارتست از مصرف مواد شيميايي ازجمله آنتي بيوتيك ها به منظور پيشگيري از پيشرفت عفونت و يا پيشگيري از توسعه آن تا حد بروز يك بيماري فعال و يا درمان شخصي كه ناقل عفونت خاصي است به منظور پيشگيري از انتقال بيماري به ديگران. مثلا استفاده از ريفامپيسين در تماس يافتگان خانوادگي با بيمار مبتلا به مننژيت مننگوكوكي.

 

تك گير (Sporadic)

          وقوع غيرمنظم، تصادفي و نادر در زمان هاي مختلف. مثل موارد بعضي از بيماري هاي عفوني.

تعاون، اثر متقابل، عمل متقابل (Interaction)

          1) فعاليت بهم پيوسته دو يا چند علّت براي ايجاد يك معلول. تعاون زيستي يعني فعاليت بهم پيوسته دو يا چند علّت براي ايجاد، پيشگيري يا محدوديت بيماري

          2) تفاوت در اثرات يك يا چند عامل در رابطه با مقدار عامل هاي باقيمانده

          3) در آمار، عبارت است از ضرورت بيان در يك مدل خطي رگرسيون.

جانورزدايي (Disinfestation)

          به هر نوع اقدام فيزيكي و يا شيميايي كه باعث از بين بردن و يا برداشت اشكال ناخواسته و كوچك حيواني، به خصوص بندپايان و يا جوندگان، از روي بدن، البسه و يا محيط اطراف شخص يا حيوان اهلي شود، گفته مي‌شود. جانورزدايي شامل از بين بردن شپش بدن انسان، نيز مي‌شود. وقتي تنها از بين بردن حشرات مطرح است از واژه حشره كشي استفاده مي‌شود.

جداسازي (Isolation)

          1) جدا ساختن افراد يا حيوانات عفونت دار از سايرين، در طي دوران واگيري، در شرايطي كه انتقال مستقيم يا غيرمستقيم عامل بيماريزاي عفوني را از عفونت دارها به حساس ها و يا كساني كه ممكن است عامل عفوني را به ديگران منتقل كنند، قطع و يا محدود كند.

          2) در ميكروب شناسي عبارت است از جدا ساختن يك زيستمند كه معمولا با كمك مجموعه اي از كشت هاي مختلف انجام مي‌گيرد.

جوركردن ـ همسان سازي (Matching)

فرايندي براي قابل مقايسه كردن گروه هاي تحت مقايسه، از نظر عوامل خارجي. چند نوع متفاوت از جور كردن عبارتند از:

 

جوركردن پرگاري، عبارت است از جور كردن تك تك افراد گروه مطالعه و مقايسه در يك فاصله معين از يك متغيّر پيوسته (مثل جور كردن سن با فاصله دو سال).

در جور كردن وفوري، لازم است وفور توزيع متغير (هاي) مورد استفاده براي جور كردن در هر دو گروه مطالعه و مقايسه، يكنواخت بشود.

جوركردن طبقه اي، عبارت است از جور كردن افراد گروه هاي مقايسه و مطالعه در طبقه هاي وسيع، مثل دامنه هاي وسيع سني يا گروه هاي شغلي.

جور كردن فردي، عبارت است از تعيين تك تك افراد گروه مقايسه به صورتي كه هر كدامشان از نقطه نظر بعضي متغيرها با افراد مطالعه، جورشده باشند.

جوركردن جفتي، عبارت است از نوعي جور كردن فردي كه در آن، افراد گروه هاي مطالعه و مقايسه به صورت يك جفت انتخاب ميشوند.

جهش (Mutation)

          تغييري موروثي در تركيبات ژني، به جز آنهايي كه در نتيجه تفكيك يا تجمع مجدّد ژن ها بوجود مي‌آيد و به نسل هاي بعد منتقل مي‌شود، بشرطي كه در اين تغيير، عامل مرگبار، به صورت غالب در نيايد.

جمعيت (Population)

          هر مجموعه محدود يا نامحدود از افراد يا چيزها :

          1) مجموعه ساكنين يك كشور يا ناحيه خاص به صورت دسته جمعي. تعداد ساكنين يك كشور يا ناحيه خاص.

          2) (در نمونه گيري) مجموعه كامل واحدهايي كه ممكن است نمونه اي از آن گرفته شود. لزوما نبايد جمعيت انسان ها باشد، بلكه اين واحدها ممكن است موسسه ها، پرونده ها و يا وقايع باشند.

جهانگير، عالمگير، پاندمي (Pandemic)

          يك همه گيري كه در يك سطح بسيار وسيع اتفاق بيافتد، كه معمولا نسبت بزرگي از جمعيت را نيز در بر

مي‌گيرد.

حساسيت و ويژگي (Sensitivity and specificity)

          حساسيت عبارت است از نسبت افراد حقيقتا بيمار جامعه تحت غربالگري كه بوسيله آزمون غربالي، بيمار تشخيص داده شده اند. حساسيت عبارت است از احتمال تشخيص صحيح موارد بيماري يا احتمال اينكه هر مورد بيمار با كمك آزمون، شناسايي شود (مترادف : ميزان مثبت حقيقي). ويژگي عبارت است از نسبت افراد حقيقتا سالمي كه بوسيله آزمون غربالي سالم تشخيص داده شده اند. به عبارت ديگر احتمال تشخيص صحيح افراد غير بيمار بوسيله آزمون غربالي (مترادف : ميزان منفي حقيقي). اين روابط در جدول چهار خانه ذيل نشان داده شده اند كه در آن حروف آ، ب، پ و ت نمايانگر كميّت هايي است كه در  هر خانه قرار مي‌گيرد.

 

 

 

بيمار

سالم

جمع

نتيجه آزمون

مثبت

آ

ب

آ  +  ب

غربالي

منفي

پ

ت

پ  +  ت

           

جمع

آ  +  پ

ب  +  ت

 

آـ افراد بيماري كه بوسيله آزمون تشخيص داده شده اند(مثبت حقيقي)

ب ـ افراد سالمي كه بوسيله آزمون مثبت تشخيص داده شده اند(مثبت كاذب)

پ ـ افراد بيماري كه بوسيله آزمون منفي تشخيص داده شده اند(منفي كاذب)

ت ـ افراد سالمي كه بوسيله آزمون منفي تشخيص داده شده اند(منفي حقيقي)

                                  آ                                                                                           آ

حساسيت  =  ـــــــــــــــ               ارزش اخباري (نتايج مثبت آزمون)  = ــــــــــــــــ

                            آ  +  پ                                                                                    آ  +  ب

  

                        ت                                                                                     ت

ويژگي  =  ـــــــــــ               ارزش اخباري (نتايج منفي آزمون)  = ــــــــــــــ

                   ب  +  ت                                                                           پ  +  ت


 

 

حرف «د»

دوره كمون، دوره نهفتگي (Incubation period)

          1) فاصله زماني بين هجوم يك عامل بيماريزاي عفوني تا ظهور اوّلين علائم و نشاني هاي بيماري مورد بحث (دوره كمون بيماري) يا فاصله زماني بين ورود عامل عفوني و پاسخ ايمني قابل اندازه گيري، مثلا آزمون سرمي در هپاتيت B و HIV/AIDS و يا تست پوستي در سِل (دوره كمون عفونت). ]مولفين كتاب[

          2) در ناقل، عبارت است از فاصله بين ورود عامل بيماريزاي عفوني به بدن ناقل تا زماني كه ناقل عفوني بشود، يعني انتقال عامل بيماريزاي عفوني از ناقل به ميزبان تازه اي ممكن باشد (دوره كمون خارجي).

دوره اي بودن ـ  فصلي (Seasonal cyclicity)

          دور زدن سالانه بروز بر اساس فصل. بسياري از بيماري هاي عفوني حاد، كه وقوعشان نادر نباشد، در يكي از فصول سال به حد اكثر و 6 ماه بعد (يا فصل مقابل) به حداقل خود مي‌رسند. ظهور علائم بعضي بيماري هاي مزمن نيز ممكن است چنين تغييرات دوره اي را نشان دهد. بعضي پديده هاي جمعيت شناسي مثل ازدواج، تولد، ميرايي از تمام علل و بعضي علل خاص نيز ممكن است چنين دوره اي بودن فصلي را نشان دهد.

دوره اي بودن ـ ديرپا (Secular cyclicity)

          دور زدن طولاني (بيشتر از يكسال) بروز بيماري. براي مثال، سرخك در يك جمعيت بزرگ ايمن نشده، هر سه سال يكبار به حد اكثر بروز ميرسد و هپاتيت A هر هفت سال يكبار. اين نوع دوره اي بودن، در نتيجه خارج شدن و جايگزيني مداوم حساس ها در يك جمعيت نسبتا ثابت بوجود مي‌آيد. دوره اي بودن ديرپا ممكن است دوره هاي زماني طولاني تري را نيز در بر گيرد، مثل جهانگيري هاي آنفلوآنزا.

دوران استقرار (Induction period)

          مدت زمان لازم براي ايجاد بيماري بوسيله يك علت خاص. اگر بخواهيم دقيق تر بيان كرده باشيم، يعني فاصله زماني بين شروع تاثير علّيتي يك عامل تا ايجاد اوّلين نشانه هاي بيماري. براي مثال احتمالا يك دوره چندين ساله ممكن است بين جهش هاي سلولي ناشي از پرتوها تا ظهور سرطان خون وجود داشته باشد، اين مدت زمان را مي‌توان به عنوان دوران استقرار براي سرطان خون پرتوزاد به حساب آورد.

دوره قابليت سرايت (Communicable period)

          به مدت زماني كه يك عامل عفوني مي‌تواند به طور مستقيم يا غيرمستقيم از يك شخص آلوده به شخص ديگر، يا از حيوان آلوده به انسان، يا از شخص آلوده به حيوان و ازجمله به بندپايان منتقل شود، گفته مي‌شود. در بيماري هايي نظير دفتري و عفونتها استرپتوكوكي كه غشاء مخاطي از همان مراحل اوّليه ورود عامل عفونت، آلوده مي‌شود، دوره قابليت سرايت از زماني كه براي اوّلين بار شخص در معرض منبع عفونت قرار مي‌گيرد شروع و تا موقعي كه ديگر عامل عفوني از طريق مخاط مبتلا منتشر نشود، يعني از قبل از شروع پيش نشانه هاي باليني بيماري تا پايان دوران حالت ناقلي، اگر اين مرحله اخير ايجاد شود، ادامه خواهد داشت. ميزان مُسري بودن بعضي از بيماري ها در دوره كمون بيشتر از دوره اي است كه نشانه هاي باليني بيماري وجود دارد.

          در بيماري هايي مثل سل، جذام، سيفيليس، سوزاك و بعضي از انواع سالمونلوزها دوره سرايت، ممكن است طولاني و بعضي اوقات به طور متناوب تا هنگامي كه ضايعات بهبود نيافته اند و عوامل عفوني از طريق زخم هاي پوستي و يا هر يك از منافذ طبيعي بدن به خارج منتشر مي‌شود، ادامه داشته باشد.

          در بيماري هايي كه به وسيله بندپايان منتقل ميشوند، مثل مالاريا و تب زرد دوره سرايت، زماني است كه در خلال آن عامل عفونتزا به تعداد كافي براي آلوده كردن ناقل در خون و يا ساير بافت هاي شخص آلوده وجود داشته باشد. براي بندپايان ناقل نيز بايد يك دوره قابليت انتقال، در نظر گرفت كه عبارتست از مدتي كه عامل عفونتزا در نقطه اي از بافت هاي بدن بندپا قرار دارد و مي‌تواند به ميزبان حساس، منتقل شود.

دامنه عفونت (Gradient of infection)

          سلسله تظاهرات ناخوشي در ميزبان كه منعكس كننده واكنش او به يك عامل عفوني ميباشد و مي‌تواند از مرگ در يك انتها تا عفونت ناآشكار در انتهاي ديگر كشيده شود. وفور اين نشاني ها در رابطه با بيماري هاي عفوني خاص تغيير پيدا مي‌كند.

 

ريشه كني بيماري (Eradication of disease)

          متوقف نمودن كامل انتقال عفونت در نتيجه اِمحاء عامل عفوني از طريق مراقبت و قبضه كردن. ريشه كني در بعضي موارد در نتيجه فعاليت هايي مثل مبارزه و مراقبت به دست آمده است كه نمونه آن آبله مي‌باشد. ريشه كني منطقه اي در مورد مالاريا در ايالات متحده انجام گرفته و براي سرخك نيز اقدام شده است. واژه "حذف" را نيز گاهي اوقات براي بيان ريشه كني بيماري هايي مثل سرخك از مناطق وسيع جغرافيايي يا محدوده هاي سياسي بكار مي‌برند.

زدگي، هجوم جانوري (Infestation)

          رشد و تكثير عوامل بيماريزا در سطح بدن (بجاي درون بدن) مثل شپش تن. بعضي از مولفين، اين واژه را براي بيان آلودگي روده ها با كرم هاي انگلي نيز مورد استفاده قرار مي‌دهند.

سير طبيعي بيماري (Natural history of disease or Natural course)

          بسياري از بيماري ها داراي مراحل بسيار مشخصي هستند كه در كنار يكديگر به عنوان "سير طبيعي بيماري" شناخته ميشوند. اين مراحل عبارتند از:

          1) مرحله شروع آسيب

          2) مرحله قبل از علائم : قبل از شروع يا ظهور اوّلين نشانه و يا علامت. با آزمون هاي غربالگري احتمال تشخيص زودرس وجود دارد

          3) ظهور باليني بيماري كه مي‌تواند به مرگ منجر شود، مي‌تواند عود و تكرار داشته باشد و مي‌تواند خود بخود تخفيف يافته و به بهبودي بيانجامد.

سال هاي قابل زندگي از دست رفته (Potential years of life lost -PYLL)

          اندازه اي از تاثير نسبي بيماري و نيروهاي مرگبار هر اجتماع. شاخص سال هاي قابل زندگي از دست رفته نشانگر خساراتي است كه در نتيجه مرگ هاي نابهنگام و جوانمرگي به جامعه وارد مي‌شود. رقم سال هاي قابل زندگي از دست رفته براي يك علت خاص، عبارت است از مجموعه باقيمانده سن كليه افرادي كه از آن علت فوت كرده اند، بر مبناي اميد زندگي طبيعي.

شيوع (Prevalence)

          تعداد موارد يك بيماري يا ديگر شرايط خاص در يك جمعيت معيّن در يك زمان خاص كه اغلب به معناي ميزان شيوع نيز استعمال مي‌شود:

          هر وقت كه به صورت تنها و بدون قيد خاص به كار رود، مفهومش معمولا شيوع در يك لحظه زماني خاص مي‌باشد (شيوع لحظه اي).

          شيوع سالانه: تعداد كل افراد مبتلا به بيماري يا خاصه مورد نظر در هر زماني طي يكسال. شامل تمام مواردي مي‌شود كه در گذشته شروع و در سال مورد نظر نيز ادامه داشته اند، بعلاوه تمام مواردي كه در طول سال مورد نظر شروع شده اند.

          شيوع عمري: تعداد افرادي كه حداقل در قسمتي از حيات خود به بيماري يا خاصه مورد نظر مبتلا بوده اند.

          شيوع دوره اي: تعداد كل افرادي كه در هر زماني از يك دوره مشخص، به بيماري يا خاصه مورد نظر مبتلا بوده اند.

          شيوع لحظه اي: تعداد افرادي كه در يك لحظه زماني مشخص، به بيماري يا خاصه مورد نظر مبتلا بوده اند.

 ميزان شيوع يا نسبت شيوع (Prevalence Rate-Ratio)

          تعداد كل تمام افرادي كه در يك لحظه زماني خاص (و يا در طي يك دوران خاص) يك خاصه يا بيماري معيني را دارا باشند تقسيم بر جمعيتي كه در همان لحظه زماني خاص يا ميانه دوران، در خطر ابتلاء به بيماري يا خاصه معين قرار داشته اند.

          مشكلي كه ممكن است در هنگام محاسبه ميزان هاي شيوع دوره اي بوجود بيايد به محاسبه مناسب ترين جمعيت براي مخرج كسر مربوط مي‌شود.

شخص ـ زمان (Person-Time)

          جمع مقدار زماني‌كه هريك از افراد يك مطالعه در خطر ابتلاء به پيامد مورد توجه قرار داشته و تحت مشاهده نيز بوده اند.

يك فرد كه براي مدت 6 ماه تحت مشاهده قرار داشته باشد، معادل نيم شخص سال و فردي كه براي مدت 10 سال تحت مشاهده قرار داشته باشد، معادل 10 شخص سال به حساب مي‌آيد.

مقدار شخص زمان از جمع زمان هاي حقيقي يا تقريبي‌اي كه هر يك از افراد در مطالعه قرار داشته اند، برآورد مي‌شود و به عنوان مخرج كسر براي محاسبه ميزان شخص زمان بروز يا مرگ، مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

طبيعي، نرمال، هنجار، بهنجار (Normal)

          اين واژه داراي سه معني مشخص مي‌باشد كه اگر به دقت تعيين نشده باشند و يا ناحيه مشتركشان بخوبي درك نشده باشد، اشكالات مفهومي بوجود مي‌آورد.

          1) دامنه معمولي نوساناتي كه در يك جمعيت يا گروه مشخص مشاهده مي‌شود. در اين مفهـوم "طبيعي" عبارت است از "در دامنه اي از دو انحراف معيار زير ميانگين تا دو انحراف معيار بالاي ميانگين" يا "بين صدك هاي مشخص شده اي (براي مثال صدك 10 و صدك 90) از يك توزيع".

          2) سالم، تعيين كننده و يا خبر دهنده سلامت. براي آزمون هاي غربالي يا تشخيصي، يك نتيجـــــه "طبيعي" نتيجه اي است كه در محدوده اي قرار دارد كه در آن احتمال و جود يك بيماري خاص كم است.

طبقه بندي بين المللي بيماري ها (International classification of diseases)

          طبقه بندي حالات خاص يا گروه هايي از حالات خاص كه بوسيله يك گروه مشاور از خبرگان بين المللي براي سازمان جهاني بهداشت انجام گرفته است و اين سازمان فهرست كامل را به صورت ادواري و تجديد نظر شده در كتابي به نام راهنماي طبقه بندي بين المللي آماري بيماري ها، جراحات و علل مرگ، منتشر مي‌نمايد. در اين كتاب هر بيماري داراي نمره مخصوص به خود ميباشد.

طغيان (Outbreak)

          مترادفي براي همه گيري. بعضي اوقات و در مواردي كه بخواهند اهميّت و يا شدت افزايش بيماري را دست كم بحساب بياورند، از اين واژه استفاده مي‌كنند. به عبارت ديگر واژه طغيان براي بيان همه گيري هاي محدود در مقابل همه گيري هاي گسترده مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

 

عفوني بودن (Infectiousness)

          مشخصه اي از بيماري در زمينه سهولت نسبي انتقال به ميزبان هاي ديگر. يك بيماري منتشره از طريق ريزقطره (سرخك)، براي مثال، خيلي عفوني تر از يك بيماري منتقله از طريق تماس (تيفوئيد) است. علاوه بر مشخصات راه هاي ورود و خروج عامل بيماريزا كه بر عفوني بودن آن تاثير مي‌گذارد، قابليت بقاء آن در خارج از بدن ميزبان و عفونت‌زايي نيز در عفوني بودن تاثير دارند.

عفونت‌زايي (Infectivity)

          مشخصه اي از عامل بيماريزا مبني بر قابليتش در ورود، بقاء و تكثير در ميزبان.

          1) يكي از مشخصه هاي عامل بيماري‌زا مبني بر قدرت دخول، ادامه حيات و تكثير در ميزبان. يكي از شاخص هاي عفونت زايي، ميزان حمله ثانويه ميباشد.

          2) نسبت مواجهه هايي كه به عفونت منتهي شده است، به كل كساني كه مواجهه داشته اند.

عفونت (Infection)

          ورود و تكامل (بسياري از انگل ها) و يا تزايد يك عامل عفوني به بدن انسان يا حيوان، عفونت ناميده مي‌شود. عفونت مترادف بيماري عفوني نيست، نتيجه ايجاد عفونت ممكن است بروز عفونت مخفي (Infection) يا بيماري آشكار  (Disease)باشد. وجود يك عامل عفونتزاي زنده در سطح خارجي بدن يا در روي لباس و يا اشياء ديگر عفونت نبوده بلكه نشان دهنده آلودگي در سطح چنين اشيايي است.

عامل عفوني (Infectious agent)

          به يك موجود زنده اي (ويروس، ريكتزيا، باكتري، قارچ، تك ياخته و كرم انگلي)، كه قادر به ايجاد عفونت يا بيماري عفوني باشد، اطلاق مي‌شود. واژه آلوده كنندگي (Infectivity)، به توانايي يك عامل بيماري در ورود، ادامه حيات و تكثير در داخل بدن ميزبان اطلاق مي‌شود، در حالي كه واژه ديگري كه معادل فارسي آن نيز آلوده كنندگي انتخاب شده است (Infectiousness)، به سهولت نسبي انتقال يك بيماري به ميزبان هاي ديگر گفته مي‌شود.

عفونت فرصت طلب (Opportunistic infection)

          عفونت در نتيجه زيستمندهايي كه به طور عادي به صورت همزيست زندگي مي‌نمايند و در نتيجه كاهش دفاع ايمني، حالت بيماريزا بخود مي‌گيرند. نمونه بسيار مشخص اين حالت بيماري نقص اكتسابي ايمني (HIV/AIDS) مي‌باشد.

قاعده (Norm)

          اين واژه داراي دو معني كاملا متمايز است:

 

          1) "معمولي"، مثل محدوده اي كه دامنه فشار خون يك اجتماع در آن قرار گيرد، روش هاي معمولي تغذيه براي شيرخواران در يك فرهنگ خاص و يا روشي كه براي درمان يك بيماري خاص در يك نظام خاص مراقبت هاي بهداشتي، مورد استفاده قرار مي‌گيرد

 

          2) "دلخواه"، مثل محدوده اي از دامنه فشار خون كه به نظر متخصصين فن، نشانه سلامت است و يا به سلامت منتهي مي‌شود، روش هاي تغذيه شيرخواران كه در يك فرهنگ خاص با ارزش است و يا روش هاي درمان يا تسهيلات تاييد شده به عنوان دلخواه براي مراقبت هاي بهداشتي. در اين حالت دوّم، قاعده را مي‌توان به صورت ضابطه ارزشيابي براي تعيين درجه تطابق با حالت دلخواه، متوسط اقامت بيمار در بيمارستان و امثال آن بكارگرفت.

قرنطينه (Quarantine)

          به محدويت فعاليت افراد و حيوانات سالمي كه در دوره نهفتگي يك بيماري مُسري در معرض آن قرار گرفته اند، قرنطينه گفته مي‌شود. اين اقدام، به منظور پيشگيري از انتقال بيماري در دوره كمون، در صورتي كه احتمال بروز عفونت، وجود داشته باشد صورت مي‌گيرد:

 

الف ـ قرنطينه مطلق يا كامل (Absolute or complete quarantine)

          عبارتست از محدود كردن آزادي جابجايي آنهايي كه در معرض يك بيماري مُسري، قرار گرفته و در دوره كمون آن به سر مي‌برند، به مدتي كه از طولاني ترين دوره كمون معمولي آن بيماري بيشتر نباشد، به طريقي كه به شكلي موثر از تماس آن ها با كساني كه در معرض چنين آلودگي قرار نگرفته اند پيشگيري شود.

 

ب) قرنطينه تعديل شده (Modified quarantine)

          به محدوديت انتخابي نسبي آزادي حركت تماس ها گفته مي‌شود، كه معمولا بر اساس اطلاع يا تصور وجود اختلاف در حساسيت آنها نسبت به ابتلاء به بيماري و براي پيشگيري از خطر انتقال آن صورت مي‌گيرد. اين عمل ممكن است به منظور رسيدن به شرايط خاصي طرح ريزي شود. ممانعت از رفتن كودكان به مدرسه، مستثني كردن افراد ايمن از اقداماتي كه در مورد افراد حساس بايد اجراء شود و يا محدود كردن افراد نظامي از رفتن به محل ها و يا واحدهايي خاص، مثال هايي از اين نوع قرنطينه تعديل شده مي‌باشد. اعمال مراقبت هاي شخصي، نظارت دقيق پزشكي و يا غيره بر روي تماس ها به منظور تشخيص سريع آلودگي و يا بيماري آن ها بدون ايجاد محدوديت در حركتشان، جدا كردن قسمتي از يك گروه از افراد و يا حيوانات اهلي از ديگران براي منظورهاي خاص، كنترل و يا تحت نظر گرفتن آنها، خارج كردن كودكان حساس و بردن آنها به خانه هاي افراد مصون، برقراري مرزهاي بهداشتي براي محافظت افراد غيرآلوده از قسمت آلوده يك جامعه، از اقداماتي است كه مي‌توان انجام داد.

گندزدايي (Disinfection)

          به كُشتن عوامل عفوني در خارج از بدن بوسيله تاثير مستقيم مواد شيميايي يا فيزيكي گفته مي‌شود. گندزداهاي قوي ممكن است تمام عوامل عفوني را به غير از اسپورهاي باكتري ها كه به تعداد زيادي در محلي جمع شده اند از بين ببرد، براي كشتن اغلب اين اسپورها بايد زمان تماس را افزايش داد. براي كشتن اسپور باكتري ها بايد پس از تميز كردن محل به وسيله مواد پاك كننده، ماده گندزداي خاص را با غلظت مناسب به مدت حداقل 20 دقيقه در تماس با آنها قرار داد، (مثلا گلوتارآلدئيد 2%، آب اكسيژنه 6% و اسيد پِراستيك 1%). گندزداهاي با تاثير متوسط، اسپور باكتري ها را از بين نمي‌برد، آنها را مي‌توان به وسيله پاستوريزه كردن در حرارت 75 درجه سانتي گراد و يا ساير گندزداهايي كه مورد تاييد مقامات بهداشتي است از بين برد.

متغير مستقل (Independent variable)

          1) خاصيتي تحت مشاهده يا اندازه گيري كه چنين فرض مي‌شود كه بر يك واقعه يا تظاهر ديگر (متغير وابسته) در محدوده رابطه مشخص تحت مطالعه، اثر ميگذارد به عبارت ديگر متغيرهاي مستقل تحت تاثير واقعه يا تظاهر قرار ندارند، بلكه ممكن است باعث آنها شده و يا به تغييرات آنها كمك كنند.

 

          2) در آمار، يك متغير مستقل (احتمالا) يكي از چند متغيري است كه در معادله رگرسيون به صورت حجت مطرح مي‌شود.

گروه شاخص (Index group)

مجموعه شاخص (Index series)

 

          1) در يك تجربه : گروهي كه دستورالعمل تجربي را دريافت ميكند

          2) در يك مطالعه مورد شاهدي : موردها

          3) در يك مطالعه همگروهي : گروه مواجهه يافته.

محيط (Environment)

          آنچه كه در خارج از يك انسان ميزبان قرار دارد. محيط را مي‌توان به فيزيكي، زيستي، اجتماعي، فرهنگي و غيره تقسيم كرد كه هركدام يا تمامي آنها مي‌توانند بر حالت سلامت جامعه اثر بگذارند.

مخزن عفونت (Reservoir of infection)

          هر شخص، حيوان، بندپا، گياه، خاك و غيره (يا تركيبي از اين ها)، كه يك عامل عفوني به شكلي عادي در آن زندگي و تكثير كند، به طوري كه ادامه حيات عامل عفوني به آن بستگي داشته باشد و به طريقي در آن تكثير يابد كه بتواند به ميزبان حساس ديگري منتقل گردد، مخزن عامل عفوني ناميده مي‌شود.

مورد شاخص (Index case)

          اوّلين مورد در يك خانواده و يا گروه معيّن ديگري كه بوسيله بررسي كننده پيدا شود. مورد اوّليه.

مراقبت بعد از عرضه (Postmarketing surveillance)

          مراقبتي كه بعد از صدور اجازه مصرف و توزيع عمومي يك دارو انجام مي‌گيرد تا اطلاعاتي در زمينه استفاده عملي از دارو براي بيماري خاص، وقوع عوارض جانبي، عوارض ناخواسته و غيره به دست آيد. اين روش در سطح وسيع براي مطالعات اپيدميولوژي در زمينه واكنش هاي سوء داروها مورد استفاده قرار دارد

مستعد يا حسّاس (Susceptible)

          به شخص يا حيواني گفته مي‌شود كه وقتي در معرض يك عامل عفوني خاص قرار مي‌گيرد مقاومت كافي در مقابل آن عامل بيماريزا براي جلوگيري از ابتلاء به عفونت و بيماري از خود نشان ندهد.

مظنون (Suspect)

          در برنامه هاي مراقبت و كنترل بيماري هاي مسري، مظنون و يا مشكوك به فردي گفته مي‌شودكه سابقه او و يا نشانه هايي كه بروز مي‌دهد اين تصور را ايجاد مي‌كند كه ممكن است مبتلا به يك بيماري مسري، بوده و يا در آينده آنرا بروز دهد. در سيستم مراقبت بيماري ها اين واژه براي هر بيماري به طور جداگانه تعريف مي‌شود.

منبع عفونت (Source of infection)

          شخص، حيوان، شيئي و ماده اي كه يك عامل عفوني براي رسيدن به ميزبان از آن عبور مي‌كند.

ميزان كشندگي (Case fatality rate)

          به صورت درصد از تعداد افراد تلف شده، در بين تمامي افراد مبتلا به آن بيماري در يك مدت مشخص، بيان مي‌شود. اين واژه در بيشتر موارد براي همه گيري هاي خاص بيماري هاي حادي كه تمام بيماران در دوره زماني مشخصي تحت نظر قرار مي‌گيرند تا بتوان مرگ هاي ناشي از آن بيماري را محاسبه كرد، به كار مي‌رود. ميزان كشندگي را نبايد با ميزان مرگ اشتباه كرد.

ميزان ميرايي نوزادان (Neonatal mortality rate)

          1) در آمار حياتي، عبارت است از تعداد مرگ هاي شيرخواران كمتر از 28 روز عمر، در يك دوره زماني خاص، معمولا يكسال، براي هر هزار تولد زنده در همان دوره

          2) در مامايي و مطالعات مربوط به دوره حول تولد، واژه "ميزان ميرايي نوزدان" غالبا براي بيان ميزان ميرايي تجمعي (تزايدي) شيرخواران زنده به دنيا آمده، در 28 روز اوّل زندگي به كار ميرود.

ميرايي حول تولد (Perinatal mortality)

          از نظر لغت شناسي يعني مرگ هاي نزديك به زمان تولد، ولي در حال حاضر زمان آن به هفته بيست و هشتم حاملگي تا يك هفته بعد از تولد كشيده مي‌شود.

 ميزان ميرايي حول تولد (Perinatal mortality rate)

          در بسياري از كشورهاي صنعتي تعريف اين ميزان عبارت است از : 

 

                                               تعداد مرگ هاي جنيني (28 هفته حاملگي يا بيشتر)

                                                     +  تعداد مرگ هاي بعد از تولد (هفته اول)

ميزان ميرايي حول تولد  =  ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ 1000 X

                                               تعداد مرگ هاي جنيني (28 هفته حاملگي يا بيشتر)

                                                              +  تعداد تولدهاي زنده

 

تعريف سازمان جهاني بهداشت كه براي ممالكي كه ثبت احوال ضعيفي دارند بهتر نيز مي‌باشد، به شرح زير است:

 

                                          تعداد مرگ هاي جنيني پيشرفته (28 هفته حاملگي يا بيشتر)

                                                       +  تعداد مرگ هاي بعد از تولد (هفته اول)

ميزان ميرايي حول تولد  =  ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ 1000 X

                                                            تعداد تولدهاي زنده در يك سال

 

          به تفاوت مخرج كسر براي محاسبه ميزان ميرايي حول تولد كه بوسيله سازمان جهاني بهداشت و كشورهاي پيشرفته صنعتي تعيين شده است، توجه كنيد. همين موضوع در مقايسه هاي بين المللي اشكالاتـــي را

بوجود مي آورد.

          كميته خبرگان سازمان جهاني بهداشت در زمينه پيشگيري از ميرايي و ابتلاء حول تولّد توصيه ميكند كه از فرمول دقيق‌تر زير استفاده بشود: "مرگ هاي جنيني پيشرفته و مراحل اوّليه نوزادي كه وزنشان در هنگام تولد از هزار گرم بيشتر باشد، به صورت نسبت در هزار تولد زنده اي كه وزن تولدشان بيشتر از هزار گرم باشد، بيان شود".

ميزان حمله (Attack rate)

          ميزان حمله يا ميزان موارد، عبارت است از ميزان بروز تجمعي كه غالبا براي گروه هاي خاصي كه در دوره هاي محدود و شرايط معين (مثل يك همه گيري) تحت مشاهده قرار داشته باشند، بكار ميرود. ميزان حمله ثانويه عبارت است از : نسبت تعداد موارد بيماري در بين تماس ها كه در طي يك دوره كمون قابل قبول بعد از مواجهه با موارد اوّليه ظاهر مي‌شوند، به كل تماس هاي مواجهه يافته. در اين حالت و در مواردي كه قابل تعيين باشد، مقسوم عليه را مي‌توان به تماس هاي حامل محدود كرد.

ميزان حمله ثانويه (Secondary attack rate) عبارت است از نسبتي از تماسهاي يك بيمار عفوني كه به همان بيماري مبتلا ميشوند. مثلا تعداد موارد بيماري در بين تماس هاي فاميلي و يا موسسه اي در بين كليه تماس ها كه بعد از تماس با مورد اوّليه بيماري در فاصله قابل قبولي از دوره كمون اتفاق مي‌افتد. ممكن است مخرج اين كسر را محدود به تماس يافتگان حساس با مورد اوّليه بيماري نمود.

ميزان مرگ يا ميزان ميرايي شيرخواران (Infant mortality rate -IMR)

          اندازه ميزان ساليانه مرگ كودكان كمتر از يكسال. مخرج كسر عبارت است از تعداد تولدهاي زنده در همانسال. به صورت زير تعريف مي‌شود:

 

                       تعداد مرگ هاي كودكان كمتر از يكسال در طول سال

1000     x     _________________________________      =  ميزان مرگ شيرخواران

                           تعداد تولدهاي زنده در طول همان سال

 

          اين رقم را غالبا به عنوان شاخص خوبي از سطح سلامتي و بهداشتي جامعه مورد استفاده قرار مي‌دهند (از نظر اصولي ميزان مرگ شيرخواران يك نسبت است ولي واژه "ميزان" در تمام دنيا در مورد آن بكار ميرود)

ميزان ميرايي مادران (Maternal mortality rate)

          خطر مرگ از علل وابسته به زايمان به صورت ميزان ميرايي مادران بيان مي‌شود. براي اين منظور مرگ هايي كه در مقسوم، مورد استفاده قرار مي‌گيرند، عبارتند از مرگ هاي دوران حاملگي يا مرگ هاي ناشي از علل نفاسي.

به عبارت ديگر مرگ هايي كه در زمان زايمان و يا به علت آن، عوارض حاملگي و نفاس، بوجود مي‌آيند.

                                                     تعداد مرگ هاي ناشي از علل نفاسي در يك ناحيه

                                                            جغرافيايي معين در يك سال خاص

ميزان ساليانه ميرايي مادران  =   ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ      X  هزار يا صد هزار

                                                         تعداد تولدهاي زنده كه در جمعيت همان

                                                        ناحيه در همان سال اتفاق افتاده است

ميزبان (Host)

          1) يك انسان يا حيوان زنده ديگري، ازجمله پرندگان و بندپايان، كه بتواند در شرايط طبيعي يك عامل عفوني را مَسكَن داده و نگاهداري كند. بعضي از تك ياخته ها و كرم ها مراحل متوالي حيات خود را در انواع متفاوتي از ميزبان ها مي گذرانند.

          آن ميزباني كه انگل در بدنش به بلوغ ميرسد و يا مراحل جنسي خود را ميگذراند، بنام ميزبان اوّليه يا ميزبان قطعي موسوم است.

          آن ميزبان كه انگل در بدنش به صورت لارو زندگي مي‌كند و يا مراحل غيرجنسي خود را مي گذراند، به نام ميزبان ثانويه يا واسطه اي موسوم است.

           ميزبان ترابر، حاملي است كه در بدن او عامل عفوني زنده مي‌ماند ولي تكامل يا تغيير شكلي پيدا نمي‌كند.

          2) در مفهوم اپيدميولوژي، ميزبان ممكن است يك جمعيت يا گروه باشد و مشخصات زيستي، اجتماعي و رفتاري اين گروه كه به سلامت ارتباطي داشته باشد، به نام "عوامل ميزبان" معروف است.

مطالعه مداخله اي (Intervention study)

          نوعي بررسي اپيدميولوژيك كه به منظور آزمون يك فرضيه در زمينه رابطه علّيتي انجام مي‌گيرد و طي آن در عامل علّيتي مورد نظر تغييراتي داده مي‌شود.

مطالعه پوشيده (Masked study)

          شرايطي كه به منظور جلوگيري از آگاهي شركت كنندگان از بعضي جنبه هاي مطالعه، مثل انتصاب به گروه هاي درماني و امثال آنها، بر مطالعه تحميل مي‌شود. اگر قرار باشد كه از واژه مرسوم مطالعه "كور" به علت القاي معاني ديگر استفاده نشود، پيشنهاد مي‌شود كه اين واژه جايگزين آن بشود.

مطالعه غيرتجربي ـ  بررسي (Nonexperimental Study, Survey)

          مطالعه اپيدميولوژيك در شرايطي كه در كار طبيعت دخالت نشده باشد. مطالعه تغييرات يا اختلافات ايجاد شده در يك مشخصه، در رابطه با تغييرات يا اختلافات در مشخصه هاي ديگر، بدون اينكه محقق دخالتي در آن كرده باشد.

مطالعه مقدماتي، مطالعه راهنما (Pilot study)

          يك بررسي و آزمون كوچك و اوّليه از روش ها و فرايندهايي كه در صورت داشتن قابليت اجرا در يك مطالعه بزرگتر مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

مقاومت (Resistance)

          مجموع مكانيسم هاي بدن كه سدّي در مقابل حمله يا تزايد عوامل عفونتزا يا اثرات سوء فرآورده هاي سمّي آنها  ايجاد مي‌كند، مقاومت ناميده مي‌شود.

مقاومت ذاتي (Inherent resistance)

          عبارتست از وجود مقاومت در مقابل بيماري ها كه مستقل از پادتن ها و پاسخ هاي اختصاصي بافتي است، اين نوع مقاومت معمولا ناشي از خصوصيات آناتوميكي و يا فيزيولوژيكي ميزبان است و ممكن است ارثي، اكتسابي، موقتي و يا دائمي ‌باشد.

ناقل (Carrier)

          به شخص يا حيواني گفته مي‌شود كه در غياب شكل آشكار باليني بيماري، داراي عامل عفوني آن بوده و نقش عامل بالقوه انتشار عفونت را به عهده داشته باشد. اين حالت ممكن است در فردي كه در تمامي دوران عفونت، دچار شكل مخفي آن است (معمولا به عنوان ناقل سالم و يا بدون علامت، تشخيص داده شود، يا در دوره كمون بيماري است، يا بعد از ابتلاء به شكل باليني بيماري، دوره نقاهت و يا بعد از نقاهت را طي مي‌كند، حادث، گردد (معمولا به عنوان ناقل دوره كمون يا دوره نقاهت مشهور است)، در هر يك از حالات مذكور، دوره حالت ناقلي، ممكن است طولاني يا كوتاه باشد

هرم جمعيتي (Population pyramid)

          نمايه اي ترسيمي از تركيب سنّي جنسي جمعيت. هرم جمعيتي با محاسبه توزيع درصد يك جمعيت، هم از نظر سن و هم از نظر جنس تهيه مي‌شود. براي هريك از گروه هاي سنّي زنان، درصد مربوط به آنها در سمت راست و درصد مشابه براي مردان در سمت چپ محور رسم مي‌شود. هرم جمعيتي براي اين تهيه مي‌شود كه تصويري كلّي از ساختار سِنّي جنسي يك جمعيت به دست دهد. جمعيتي كه هرم آن در قاعده، پهن و در راس باريك باشد، معمولا از جمعيت هايي به حساب مي‌آيد كه ميزان باروري بالايي دارند.

          تغيير شكل هرم جمعيتي در طول زمان، منعكس كننده تغيير در تركيب جمعيت ميباشد و با تغييرات باروري و ميرايي در هر يك از اين سنين رابطه دارد

همه گير ـ همه گيري (Epidemic)

          از ريشه يوناني epi به معناي بر روي و demos به معناي مردم. وقوع موارد يك بيماري، يك رفتار خاص بهداشتي يا وقايع ديگر بهداشتي در يك منطقه يا جامعه به نحوي كه به صورت واضح از انتظار عادي بيشتر باشد. در اين ‌حالت بايد منطقه يا جامعه و دوره زماني به دقت مشخص شده باشد. تعداد مواردي كه نشان دهنده همه گيري باشد، بسته به عامل بيماريزا، اندازه و نوع جمعيت مواجهه يافته، سابقه قبلي يا عدم مواجهه با بيماري و زمان و مكان تغيير ميكند. در نتيجه همه گيري حالتي است نسبي در رابطه با وفور عادي بيماري در منطقه، در جمعيت مورد نظر و در فصل معين. يك مورد تنها از يك بيماري عفوني كه براي مدتي طولاني ديده نشده باشد و يا يك مورد از يك بيماري كه قبلا در منطقه وجود نداشته باشد، گزارش فوري و تحقيقات كامل محلي را ايجاب ميكند. دو مورد از چنين بيماري‌اي كه رابطه زماني و مكاني نيز داشته باشد براي اطلاق همه گيري كافي است. اين واژه را مي‌توان براي بيان همه گيري در بين حيوانات يا پرندگان نيز به كاربرد.

 همه گيري، تك منبعي (Common source epidemic) همه گيري تك وسيله اي، يا همه گيري نقطه اي (Point epidemic)

          طغيان بيماري در نتيجه مواجهه گروهي از افراد با يك عامل زيانبار به نحوي كه اين مواجهه براي تمام افراد گروه، يكنواخت باشد. اگر مواجهه، كوتاه و اصولا همزمان باشد، كلّيه موارد بيماري كه در نتيجه آن بوجود مي‌آيد، در فاصله يك دوره كمون بيماري قرار خواهند داشت

 

 

منابع

1) A Dictionary of Epidemiology ترجمه دكتر كيومرث ناصري

 

2) Control of Communicable Diseases Manual ترجمه دكتر حسين صباغيان

 

 

 

 

+ نوشته شده در یکشنبه یکم شهریور 1388ساعت 1:9 توسط صادق یوسف نژاد |

 

 

نوشته: جی ان موریس[1]

برگردان: دکتر حمید سوری- استاد اپیدمیولوژی، گروه اپیدمیولوژی و مرکز تحقیقات ارتقاء ایمنی و پیشگیری از مصدومیت­ها، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

 

این مقاله برگرفته شده از جلد 36 سال 2007 مجله بین المللی اپیدمیولوژی ارگان رسمی انجمن بین المللی اپیدمیولوژی که اولین بار در سال 1955 در مجله پزشکی بریتانیا به چاپ رسیده است می باشد.

 

 تا حدود سال 1900 میلادی میزان های مرگ و میر در میانسالان بالا و رو به وخامت بود (شکل 1 الف)، اما به تدریج با تغییر قرن اصلاحات بهداشتی آغاز و در وضعیت سلامت این گروه سنی نتایجی بر جای گذاشت. میزان های مرگ در هر دو جنس مذکر و مونث رو به کاهش گذاشت و تا دهه 1920 این روند ادامه یافت. بعد از آن، اتفاقات دیگری افتاد. روند مرگ در افراد مونث همچنان کاهش یافت اما روند کاهش در مرگ افراد مذکر متوقف یا تقریبا ساکن شد. یکی از نتایج این اتفاق آن است که میزان های مرگ برای مردان که یک صد سال قبل تقریبا حدود 10 درصد بیشتر از زنان و در زمان جنگ جهانی اول تقریبا 33 درصد بیشتر از زنان بود در حال حاضر 90 درصد بیشتر شده بود. چه اتفاقی افتاده بود؟ از آن چه که در حال حاضر می­دانیم، اتفاقات عجیب و غریبی در حال انجام و آمارهای حیاتی نمایانگر وقایعی در خلال سال های جنگ بود. مهمترین نکته ناشی از وخامت سه بیماری زخم اثنی عشر، سرطان ریه و ترمبوز عروق تاجی قلب بود که در افراد مذکر به خصوص در مردان میانسال شایع تر بودند. در میان آنها، اولین بیماری مهمترین علت مرگ بود و دو بیماری دیگر در حال حاضر علل اصلی مرگ هستند که سالانه بیش از 20 هزار نفر مرد میانسال را به کام مرگ می کشاند. شکل 1 ب اندازه های مرگ ناشی از این بیماری ها و سهم مرگ این دو بیماری را در سال های 1922 تا 1953 نمایش داده، نشان می­دهد که روند مرگ ها در میان مردان به علت این بیماریها کاملا متفاوت است.

شکل 1 الف و ب یکی از کاربردهای اپیدمیولوژی را در مطالعه ای تاریخی نشان می دهد، اما در ابتدا اجازه دهید در مورد آن چه که به مطالعه سلامت و بیماری در گروه­ها و جمعیت ها مربوط می شود بپردازیم. آن اپیدمیولوژی که فار[2] ، اسنو[3]، و گلدبرگر[4] استادان آن هستند. برخلاف آن چه در پزشکی بالینی وجود دارد، در اپیدمیولوژی واحد مطالعه نه فرد بلکه گروه است. مرگ یا هر اتفاق دیگر در یک گروه رخ داده و زمانی اطلاعات مربوط به آنها قابل حصول یا استنتاج باشند قابل مطالعه هستند.

طب بالینی با موردها کار دارد و اپیدمیولوژی موردها را در جمعیتی که به آن تعلق دارند مورد ملاحظه قرار می­دهد. اپیدمیولوژیست ممکن است با یک جمعیت شروع کند و مواردی که در آن جمعیت رخ داده یا موردی که می­تواند نماینده یک جمعیت باشد را جستجو نماید. اما اپیدمیولوژیست همیشه کار را با برخی برآوردها در افراد/جمعیت ها به پایان می برد. در نتیجه او نیز می تواند گاه سوالاتی را که یک طبیب بالینی می­پرسد را سوال کند و در پاسخ اطلاعاتی بهتر یا متفاوت به­دست آورد. او گاه می­تواند سوالاتی را که اصلا در طب بالینی قابل پرسش نیست بپرسد. برای مثال او می­تواند میزان­های رخداد یا فراوانی در آنها را محاسبه کند، چگونگی رخداد را در جمعیت مثلا به صورت موارد مرگ از تمامی یا قسمتی از علل رخداد در 1000 فرد 55 تا 64 ساله در حال حاضر یا یک صد سال قبل بررسی کند تا مقایسه هایی مانند آن چه در شکل 1 الف و ب آمده است را ارائه نماید.

 

شکل1 (الف) مرگ و میر در میانسالی در خلال یک صد سال قبل در انگلستان و ولز. تمامی علل1 (ب) مرگ و میر در میانسالی در انگلستان و ولز در سالهای 53-1928 1و2

 

در این مقاله من اپیدمیولوژی را به عنوان روش یافتن چیزها از طریق پرسش سوالات و یافتن پاسخ هایی که می­تواند سوالات بعدی را مطرح کند، مورد توجه قرار می­دهم. این کار یک روش است و من کمتر فرصت پرداختن به نتایج یا اطلاعات به­دست آمده از پاسخ سوالات را دارم. من خودم را به بیماری های غیر واگیر محدود می­کنم و سعی در به تصویر کشیدن مطالعاتی خواهم کرد که از تحقیقات پزشکی اجتماعی یا مواردی که در آن واحد روی آنها کار شده است. هفت کاربرد اپیدمیولوژی شرح داده می شود و راه­های مختلفی که می­تواند داده های اپیدمیولوژیک یا کاربردهای روش شناسی را مورد توجه قرار دهد پرداخته می­شود.

 

تاریخچه:

اظهارات تاریخی در خصوص پزشکی دو بعد وسیع را شامل شده است. اولین بعد برای مثال کاهش عفونت ها و فقر غذایی که روند کلی روبه رشد آن بسیار واضح است را شرح می­دهد. بعد دیگر مسائل مربوط به افزایش احتمالی ناهنجاری های مختلف که موضوعی کاملا متفاوت است را در نظر دارد. سوالاتی که معمولا مورد نظر قرار می­گیرد (برای مثال آیا سندرم های دیسک[5] شایع تر می شوند؟) با مفاهیم گذشته تشخیص های نا مطمئن و عدم وجود برآوردهای کمی از فراوانی این رخدادها در هر زمان بدتر می شوند، هر سال چند مورد در هر 1000 نفر در سن X  در دهه 1930 میلادی و سال های اولیه دهه 1950 رخ داده­است؟ در مسائلی از جمله فراوانی مشکلات عصبی روانی، سوالات با اهمیت تاریخی که معمولا پرسیده می­شود، پاسخ­های مستقیم ناامید کننده­ای دارند، اما حتی در ناهنجاری­هایی همچون سرطان خون، سرطان دستگاه ادراری یا تومور مغزی، خونریزی مغزی، بیماری آنوریسم یا کلاژن برآوردی از این که چقدر افزایش آشکار موارد بیماری واقعی است یا چقدر مربوط به تشخیص بهتر بیماری و در دسترس بودن بیشتر خدمات تشخیصی و مانند اینها می باشد، دشوار است.

چنین سوالاتی اهمیت آشکاری دارند زیرا نقش عوامل محیطی در سبب شناسی و تغییرات اجتماعی اخیر که ممکن است در ارتباط با افزایش موارد بیماری باشد مشخص است. در نتیجه کارهای زیاد انجام شده، افزایش زخم اثنی عشر، سرطان ریه و بیماری های عروق تاجی قلب فرضیه انجام مطالعات محیطی در ارتباط با این بیماریها را مورد پذیرش قرار داده است.

 

در گذار تاریخ:

 اپیدمیولوژی می­تواند به­صورت مطالعه سلامت و بیماری در جمعیت­ها و ارتباط آنها با محیط و راه­های زندگیشان تعریف شود. در جامعه­ای که ما خود آن را به سرعت تغییر می­دهیم، اپیدمیولوژی وظیفه مهمی در حرکت های اجتماعی و تاثیر نهایی که بر سلامت می­گذارند را برعهده دارد و تلاش می­کند به عنوان فعالیتی برجسته تعیین کند در چه زمینه هایی پیشرفت و در چه بخش هایی عقب گرد رخ می­دهد. موضوعات مرتبط با سلامت مانند قحطی، ناخوشی های همه­گیر (مانند همه­گیری طاعون)، جنگ و بحران­ها باعث جابجایی جامعه می­شوند. در نتیجه سوالاتی به شرح زیر مطرح هستند. افزایش یک هزار خودرو به حجم ترافیک در روز چه نقشی بر سلامت عمومی دارد؟ افزایش نسبی مصرف چربی ها چطور؟ افزایش استعمال دخانیات در زنان؟ تعداد بیشتری از زنان متاهل که هر روز به بیرون منزل و سر کار می­روند؟ کاهش فعالیت بدنی و بدن های کم تحرک؟ مواجهه با مخاطرات اساسی چندگانه شیمیایی و فیزیکی؟ آزمایش مثبت 11[6] ؟ روند رو به افزایش شهرنشینی و حاشیه نشینی؟ ایجاد سریع شهرک­های جدید؟ مناطق ممنوعیت مصرف دخانیات؟ ساخت نیروگاه های جدید؟ و این که چه چیزهای دیگری را می­توان از شاخصه های دیگر سلامت اجتماعی آموخت؟ برای مثال بالا و پایین شدن تخلفات نوجوانی و افزایش آشکار جرائم جنسی و تبهکاری های خشونت آمیز در دوره ای که جرم، روند رو به افزایشی دارد؟

برخی از این سوالات مطالعه شده­اند و برخی دیگر در دامنه مطالعات علمی قرار دارند، اما حداقل در حال حاضر بهتر می­توان آنها را بررسی کرد. در جامعه ما مسائل اساسی حتی مهمتری وجود دارند، که شاید اپیدمیولوژی با دغدغه هایی که بیشتر به کالبدشناسی موضوع مرتبط است تا خود موضوع، توانایی خاصی در مشخص کردن ابعاد و خصوصیات مسئله برای مطالعه دارد. اپیدمیولوژی همچنین قادر است برخی موضوعات و سوالات مهمی که می­تواند اهمیت زیادی داشته باشد به سادگی مطرح و بررسی کند. شاخص­های سلامت موجود هستند و کیفیت سلامت رو به بهبود، گرچه به خصوص در زمینه سلامت روان کارهای بسیار زیادی لازم است انجام شود.

 

نگاه رو به جلو

بسیاری از افراد به تاریخ به­خاطر روشنگری آن در قبال آینده علاقمندند. آمار زیستی نسبت به سایر رشته ها برای پیش بینی آینده مناسب تر است- برای مثال تمام جمعیت سالمندان، نیمه دوم قرن پیش به دنیا آمده­اند و تحت شرایط خاصی زندگی می­کنند که ما می­دانیم. شکل 1 الف را می­توان با یک حاشیه اطمینان وسیع­تر توضیح داد. آن چه به نظر می­رسد این است که افراد مذکر میزان مرگ کم و بیش قابل قبول فعلی را حفظ می­کنند و تعادلی بین بیماری­های درحال افزایش (مانند ترومبوز عروق تاجی قلب) با بیماری­های درحال کاهش (مانند سل و سایر بیماری های عفونی) وحود دارد. درصورتی که بیماری­های عفونی قبل از کنترل اپیدمی های پیشرفته به حداقل نرسد، یا اگر روند کاهش آن متوقف شود و اگر بیماری هایی که میزان آنها تقریبا ثابت است (مانند سرطان معده یا بیماری های عروق مغزی و مانند اینها) در حال حاضر بهبود نیابد، میزان مرگ و میر مردان میانسال قطعا افزایش خواهد یافت. یک پیامد آن این است که جمعیت سالمندان در آینده بیشتر از جمعیت زنان خواهد بود (هر چند که جمعیت ازدواج کرده­ها در سال­های اخیر افزایش یابد). روند کنونی مرگ مردان میانسال مهمترین معضل در آینده آمار حیاتی غرب می­باشد. به طور قابل توجهی (نوع دیگری از مقایسه اپیدمیولوژیک) وضعیت در کشورهای اسکاندیناوی از کشورهای انگلیسی زبان بهتر است. همان­گونه که با شکل­های زیر نمایش داده می­شود.

مرگ برای همه علل به ازای 1000 نفر 55-64 ساله (میانگین میزان ها برای کشورها به تفکیک- آخرین سال موحود)

 

افراد مذکر

افراد مونث

اسکاتلند، انگلستان و ولز، کانادا، ایالات متحده، نیوزلند و استرالیا

3/22

9/12

نروژ، سوئد و دانمارک

9/13

5/10

جستجوی سوالاتی که در این وضعیت باید مطرح شود لازم است. یک مرور اولیه می­فهماند که پاسخ آسان نیست. تمام این جوامع به عنوان مثال از استانداردهای زندگی و سطح تغذیه ای بالایی برخوردار هستند.

تشخیص اجتماعی

اپیدمیولوژی سوالاتی را در باره سلامت اجتماع مطرح می­کند. این رشته طبیعت و اندازه تقریبی مسائل موجود را توصیف می­کند و نقشه های تهیه شده با این مقیاس­ها را آن چنان که مورد نیاز و امکان پذیر باشند تهیه می­کند. گاهی اوقات نتایج، شگفت انگیز خواهدبود (در هر میزانی که متناسب با نوع مشکلی که باعث آگاهی و نگرانی از سلامت جامعه شود). بیش از 10 درصد مرخصی های استعلاجی کارگران مذکر صنایع در سال 1951 به علت برونشیت بوده­است (معادل16 میلیون روز). این مرخصی ها برای اختلالات روانی بیش از 13 میلیون روز، بیماری های معده و روده 11 میلیون روز و روماتیسم و آرتریت بیش از 11 میلیون روز برآورد شده است.3

 

جدول 1: اولین سیکل مولد[7]  در یک شهر اسکاتلندی

یافته ها در زنان متاهل

طبقه اجتماعی شوهر

 

1 و 2

3

4 و 5

وضع جسمی زنان- قد 155 سانتیمتر یا کمتر (%)

بهره هوشی (بالاتر از متوسط) (%)

تحصیلات (در حداقل آموزش ترک تحصیل کرده)(%)

مسکن (زندگی در کمتر از 2 اتاق)(%)

درآمد خانواده (متوسط درآمد هفتگی بعد از کسورات)(سنت)

تغذیه:

-       میلی گرم دریافت کلسیم در روز

-       متوسط دریافت پروئین حیوانی در روز (به گرم)

تولید مثل:

-       شروع زیر 20 سالگی(%)

-       شروع 30 سالگی یا بیشتر (%)

-        ارتباط قبل از ازدواج (%)

-        تولد نوزاد کم وزن  (کمتر از 5/2 کیلوگرم) (%)

مراقبت از کودک

-       دادن حداقل 3 ماه شیر مادر (%)

-       دادن شیشه به طور منظم در پایان ماه اول (%)

 

12

80

56

2

150

 

1219

6/48

 

2

22

15

4

 

60

72

24

42

14

7

129

 

1071

0/44

 

11

10

24

8

 

37

49

28

26

3

15

119

 

868

4/40

 

17

7

37

10

 

29

28

 

این جدول وضعیت ثبت شده زنان نخست زا (حاملگی اول) در بیمارستان زنان آبردین در سالهای 1948-1952 که شامل 85 تا 90 درصد از تمام زنان واجد شرایط است را نشان می دهد. داده ها مربوط به 1 سال (شامل 818 مورد) تا 5 سال (شامل 4365 مورد) است. طبقه اجتماعی 1 و 2 شامل متخصصان و بازرگانان، طبقه اجتماعی 3 کارگران ماهر و طبقه 4 و 5 کارگران نیمه ماهر و غیر ماهر هستند.

 

ما اغلب نگران انتشار پنومونی تا صرفا فراوانی میزان کلی آن هستیم. این الگوی توزیع، ابتدا در غالب سن و جنس (نژاد، رنگ پوست، هرجا قابل کاربرد باشد)، وضعیت اقتصادی و مانند آن ارائه می­شود. جدول 1 مثالی از توزیع اجتماعی اقتصادی در رابطه با نخست­زایی در شهر آبردین است. این جدول نشانگر شباهت های جالبی در تغذیه و تفاوت های قابل ملاحظه­ای که هنوز بین طبقات اجتماعی در تهیه مایحتاج اساسی مانند نیازهای آموزشی و مسکن باقی مانده است می­باشد. یک دامنه وسیع از تفاوت­های تولیدمثل، در این شهر تقریبا یک دست از نظر نژاد، وجود دارد. نشان دادن این گونه نابرابری ها بین گروه ها کار استاندارد اپیدمیولوژی است و می­تواند موارد استفاده زیادی داشته باشد. به عنوان مثال در همین زمینه مانند جدول 1 برای مشخص نمودن گروه­های آسیب پذیر که نیازمند دقت ویژه به وسیله خدمات بهداشتی می­باشند (شکل2).

 

فرصت های فردی

 خطرات فردی به هر میزانی که شکل یا عارضه ای به­دنبال یک حادثه در یک دانش آموز دوچرخه سوار یا عابر پیاده سالمند ایجاد کند، ابتلا به سرطان خون در یک رادیولوژیست، سوء تغذیه ناشی از ابتلا به سرخجه یا سرطان پستان در اثر ماستیت[8] مزمن تنها در صورتی که این تجارب در تمامی افراد جمعیت شناخته شود و اندازه های متوسطی از رخدادها را محاسبه کند قابل برآورد می­باشد (شکل3). روش استفاده از جدول طول عمر که روشی آسان ولی فراموش شده­است را برای برآورد کلی از خطر در میانگین جمعیت مذکرها در انگستان و ولز که اکنون در سن میانسالی هستند نشان می­دهد. تصویر کامل­تر این اندازه ها در شکل 1- الف و ب دیده می­شود. چیزی نزدیک به یک هشتم شانس ابتلا به بیماری عروق تاجی قلب، یک دهم زخم اثنی عشر که می­تواند موید یک همه­گیری در جمعیت باشد وجود دارد. تقریبا 33 درصد مردانی که به سن 35 سالگی می­رسند قبل از این که 65 سالگی را تجربه کنند می­میرند در مقایسه با تنها کمی بیش از 20 درصد زنان که چنین سرنوشتی دارند. این رویکرد چشم اندازی در مطالعات آینده­نگر را افزایش داده­است، به­عنوان مثال تلاش برای آموختن چیزهایی در باره اختلاف مرگ و میر در شیوه های مختلف زندگی فراهم ساخته­است.

 

پژوهش های عملیاتی

 مطالعه خدمات بهداشتی در جامعه (این که خدمات چگونه کار می­کنند، برای اجرا و بهبود به چه چیزهایی نیاز دارند، چه کارهایی باید انجام دهند) کم کم به­عنوان شاخه­ای در پزشکی اجتماعی که تا زمان جنگ موفقیت­های مختلفی در فیلد کسب کرده بود در حال سرعت گرفتن است. جدول 2 چند مثال از تجزیه و تحلیل ساده، استفاده از روش های اپیدمیولوژیک و انواعی از سوالات (به جای جواب ها) را عرضه می­کند.

چرا خدمات بهداشت ملی[9] برای هر کودک که اولین بار آن را دریافت می کند یا می تواند دریافت کند، اختلاف کمی را در خدمات بهداشت مدارس توسط یک پزشک عمومی ارائه می­دهد (جدول 2- الف)؟ امروزه نقش مناسب پزشک مدرسه یا پزشک عمومی چیست؟ اگر کودکی در جایی دیگر مورد مداوا قرار گیرد پزشک خانواده تا چه اندازه می­تواند به­عنوان یک پزشک عمومی عمل کند؟ آیا آن قدر اشتیاق به طب در خدمات پزشکی وجود دارد؟ تفاوت بین مسائل جدی و سایر مسائل چگونه است (جدول 2-ب)؟

از آنجا که اغلب مراجعات به درمانگاه ها مربوط به کارکنان بخش صنعت است (جدول 2- ج)، به نظر می­رسد مشکلات آنها نیز دلایل صنعتی داشته­باشد، بنابراین می­توان پرسید که آیا طب صنعتی در کارخانه­های بزرگ و سایر محیط های شغلی، جایی که خدمات بهداشت صنعتی وجود ندارد یا کمی وجود دارد، مهیا می­باشد؟ تفاوت در المان های (عناصر) طب صنعتی (انجام در یک درمانگاه، همین طور در محیط کار) و اهمیت مرتبط با آن و همچنین اولویت هایی که خیلی پیش­تر باید برای آنها برنامه­ریزی می­شد چیست؟

اندازه­های رخداد دیابت (جدول 2- د) نشان می­دهد که افراد طبقه اجتماعی 1 و 2 بهتر از افراد طبقات اجتماعی 4 و 5 به انسولین پاسخ می­دهند (این موضوع در دیابت جوانی هم دیده می­شود). امروزه وضعیت مربوط به سودمندی داروهای ضد انعقادی یا جراحی های جدید قلبی چگونه است؟ برداشتن لوزه چطور؟ درواقع تفاوت هایی وجود دارد که بیشتر مرتبط با ناحیه و منطقه است تا طبقه اجتماعی. آیا امروزه هنوز داستان خارق العاده گلوور[10] (20) حقیقت دارد؟ آیا کودکان شهرهای لیدز، لستر و اکستر هنوز سه برابر کودکان شهرهای منچستر، برادفورد و گلچستر عمل لوزه­برداری انجام می­دهند؟ (و آیا این تفاوت­ها تاثیر بیشتری بر کودکانی که مجبورند لوزه خود را بردارند می­گذارد؟) در چند مثال دیگر در پزشکی، مثل مراقبت­های دندانپزشکی یا مامایی آیا می­توان تفکری بالینی در خصوص چنین مقایسه­هایی در جامعه انجام داد؟

 

شکل 2  سه گروه با میزان های به خصوص بالا در جنین ها  و شیرخواران انگلستان و ولز 1949 8

 

شکل 3 خطرات انسان در میانسالی در امروز، برآوردهای کلی در انگستان و ولز 14-9، 2و1

 

سیاستگزاری در مسکن، طبق آنچه در جدول 1 ارائه می­شود الزاما در شهری مثل آبردین، که تنها کمی در جنگ مورد بمباران قرار گرفت و جوانان آن شهر در هر طبقه اجتماعی به آسانی توانستند خانه­ای برای خود داشته باشند، کاملا وجود ندارد (شکل 4)؟ در سال 1951 نیمی از خانواده­ها مسکن اشتراکی داشتند. این شکل مسکن، تصویری از شاخص­هایی است که پایه پژوهش­های عملیاتی در خصوص خدمات اجتماعی در جمعیت است: ایده خدمات مربوط به نیازهای انسان به یکباره اهمیت یافت. (ارزيابي نيازها به هيچ وجه كار ساده­اي به حساب نمي­آيد و اغلب تقاضا است كه مطرح شده  و رفع مي­شود). بهر حال تامين خدمات بهداشتي به كمك مدرسه، خدمات رفاهي مادر وكودك، و پزشكان وابسته به پاراكلينيك[11] كه صرفا قادر به تامين نيازهاي تعليم داده شده­اند، با توجه به تغيير عمده اين نيازها، محتاج بازنگري اساسي­ است. تصور من اين است كه انجمن­هاي مركزي تامين خدمات بهداشتي نيازمند بازوهاي تحقيقاتي هستند و درغير اين­صورت، آينده روشني براي تامين مناسب تحقيقات كاربردي متصور نيستم.

 

جدول 2 کار خدمات بهداشتی:

 الف درمان بیماری­های خفیف توسط خدمات بهداشت مدارس15 قبل و بعد از خدمات بهداشت ملی

سال

تعداد دانش آموزان

تعداد موارد درمان شده در کلینیک مدرسه

1947

53-1952

5034275

6088000

1190754

1154467

 

ب: موارد شدید مراجعه به پزشک یک درمانگاه 16و2 در طی یک سال، 50-1949

سن

تعداد موارد شدید به ازای 100 شخص

نسبت کل کسانی که نوسط پزشک مداوا شدند (%)

14-0

44-15

64-45

+65

تمام سنین

22

23

41

83

32

20

34

55

76

43

 

ج: فعالیت­های خدمات بهداشت حرفه­ای، 1951. 17تحلیل نمونه های شرکت کننده در 12 دفتر درمانگاه صنعتی

طبقه اجتماعی

23-1921

-1930

1 و 2

3

4و5

64

50

46

26

25

35

 

 

 

شکل 4  نسبت خانواده هایی که به صورت اشتراکی در خانه یا آپارتمان در آبردین زندگی می کردند، 1951 21

 

 

شکل 5 مرگ­های ناشی بیماری عروق تاجی قلب در میانسالی: در ارتباط با اولین حمله بالینی. پزشکان مرد 40 تا 64 ساله 52-1940. 136 مورد مرگ در 13 سال 22، 13

 

 

تكميل چهره باليني

واضح­ترين مثال در اين زمينه، نقش روش­ اپيدميولوژيك براي تعيين سن و جنس بروز بيماري است. محاسبه ميزان­هاي اختصاصي سني براي مثال، اوج بروز سرطان تخمدان و احتمالاً پستان در اواخر ميانسالي براي درك ارتباط آنها با  مسئله تعداد فرزندان كمك كننده است. ولي مي­توان فراتر از اين هم رفت، براي مثال اپيدميولوژي، با معرفي همه موارد موجود در جمعيت، اغلب تظاهرات مختلف بيماري را در مقايسه با آنچه كه صرفاً در بيمارستان ديده مي­شود، آشكار مي­سازد. بنابراين نيمي يا بيشتر موارد مرگ مردان در اثر بيماري قلبي (در اينجا 56%) ، در نخستين روزهاي بعد از حمله ترمبوز عروق كرونر رخ مي­دهد(شكل 5). درصورتي كه خيلي از اين موارد از گردونه خارج شوند، چهره­اي ناكامل از بيماري عروق كرونر را به نمايش خواهند گذاشت. اما اغلب اين مرگ­ها ناگهاني هستند و فقط پزشك و پاتولوژيست از آن مطلع مي­شود. به همين دليل تلاش جدي براي كشف آنها لازم است و در سايه چنين تلاشي، چهره­هاي متفاوتي از بيماري تشخيص داده شده و درمان­هاي جديد بطور واضح تعديل مي­شوند.

شکل 6  تفاوت های طبقه اجتماعی در ارتباط با مرگ ناشی از زخم اثنی عشر در مردان انگلستان و ولز، 23- 1921 18

 

اين قضيه در سمت ديگر طيف هم صادق است، براي داشتن ذهنيتي در خصوص ميزان بيماري ايسكميك خفيف، موارد جزيي يا غیر تيپيك، نمي­توان صرفاً به مواردي كه در يك مطالعه خاص يا در موارد سرپايي ظاهر مي­شود اطمينان كرد، بلكه يك مطالعه جامع وحساب شده لازم است. (منظور استفاده از پايش­هاي غربالگري براي كشف زودرس موارد تحت باليني بيماري­هاست. مثلاً همان­گونه كه در ديابت مشاهده مي­شود بدنبال پايش غربالگري،  پيشرفت بيماري متوقف و لذا اين پايش­ها ابزاري در جهت پيشگيري از بيماري و يا كنترل آن به­حساب مي­آيند).  به­طورخلاصه، مطالعه تاريخچه طبيعي بيماري­ها، درصورتي كه با استناد به همه مواردي باشد كه معیارهای تشخيصي لازم را در يك جمعيت تعريف شده كسب مي­كنند، كامل­تر و دقيق­تر خواهدبود. پنوموكونيوزيس، بايسينوزيس، آرتريت روماتوئيد و اختلالات تغذيه­اي مثل كم خوني جز اين موارد به حساب مي­آيند. 23-25

 

شناسايي سندرم­ها

كاربرد اين قضيه مستقيماً وابسته به پزشکی باليني است. توصيف گسترده موضوعات آسيب شناختي و باليني اغلب شامل اجزاي متفاوتي است. توزيع آماري متفاوت و تظاهرات جمعيتي ناهمگون امكان تشخيص اين اجزا را از يكديگر فراهم و بنابراين در شناسايي سندرم­هاي باليني كمك مي­كند. به مرگ و میر ناشي از زخم معده در فاصله سال­هاي 1921 تا 1923 (شكل 6) توجه كنيد. به طور واضح دو مسئله درخور تامل شامل وضعيت­هايي با علل متفاوت وجود دارد. علاقه اصلي من با توجه به توزيع متفاوت بيماري عروق كرونر و آتروم كرونر در جمعيت­هاي امروزي و تاريخچه متفاوت آنها در 40 سال گذشته، سعي در بازبيني و تفكيك  اين دو است. 26

جدول 3 مجدداًٌ مربوط به بيماري سربرواسكولر است. بیماری تصلب شرايين به­عنوان برجستگي مشترك در ضايعات كرونر و سربرواسكولر به طور كامل در ترم­هاي باليني و آسيب شناختي  تفسير نشده است. نه تنها اين دو وضعيت همواره اپيدميولوژي مشابه­اي ندارند، بلكه اطلاعات آماري جديد حاكي از مجزا بودن كامل آنهاست و اين تجربه كوچك مورد استقبال پزشکان (جدول 3) است. تاريخچه طبيعي مواردي مثل رويدادهاي گروهي، مي­تواند در درك مفهوم این سندرم كمك كند. اهمیت ناشناخته بيماري مزمن قفسه صدري، مثلاً در يك مرد ميانسال با نشانه­هاي تنفسي، امروزه فرصت­هاي جديدي را براي كاربرد روش­هاي اپيدميولوژيك فراهم مي­كند. (عكس اين قضيه هم مصداق دارد، يعني روش­هاي اپيدميولوژيك براي نشان دادن يا تاييد ارتباط پديده­هاي واضحاً مجزا نيز كمك كننده است، براي مثال، نقائص مادرزادي و سرخجه، تب روماتيسمي و عفونت ناشی از استرپتوكوك، آبله مرغان و زونا) اگرچه من نمي­توانم مثال قانع­كننده­اي در مورد بيماري­هاي غيرعفوني مطرح كنم.

 

 

جدول 3- بيماري عرق كرونر و سربروواسكولر در ميان اطبا 27،22 تعداد حملات اوليه، 1950- 1947

 (محدودهُ سني مردان 64-40)

 

پزشكان عمومي

ساير پزشكان

بيماري عروق كرونر

82

33

بيماري سربرو واسكولر

14

13

شخص- سال مشاهده شده

10800

8620

 

سرنخ­هايي براي بررسی علل

وظيفه اصلي اپيدميولوژي شناسايي افراد در معرض خطر بالا و افراد در معرض خطر پايين بيماري در جمعيت، به منظور مبنا قرار دادن عللي براي بيمار شدن یا بیمار نشدن است. واضح­ترين و مرتبط­ترين مثال­هایي كه در اين زمينه مي­توان ارائه کرد عبارتند از: تظاهرات ابتدايي نقص­هاي تغذيه­اي (اسكوربوت، بري­بري، پلاگر و گواتر)، مطالعات جغرافيايي سرطان­ها (به­ويژه سرطان پوست و كبد)، سرطان­هاي شغلي (براي مثال سرطان  مثانه)، حوادث شغلي (در كارگران راه­آهن يا معدنچيان ذغال سنگ). بزرگترين مزيت اپيدميولوژي مرتبط دانستن  بيماري به شیوه زندگي گروه­هاي مختلف و گره گشايي از علل بيماري  به منظور انجام اقدام موثر است.

روش­هاي زندگي فقط با عبارات ساده قابل توصيف است و انواع دلايل بيماري و سلامت كه در آن مبنا قرار مي­گيرد بهتر است با الفاظ ساده و به­صورت عوامل اجتماعي موثر در ارضاي نيازهاي حياتي اوليه، تظاهرات وسيع محيطي و جنبه­هاي واضح رفتاري و نه بصورت مكانيسم­هاي بيولوژيك ذاتي بيان شود. آنها اغلب به جاي يك بيماري خاص،  عوامل عام و نه خاص سلامت و ناخوشي  يا بيماري به حساب مي­آيند. براي مثال مسئله جبران آب در عفونت روده­اي (نه صرفاً وبا)، فضاي زندگي و عفونت­هاي تنفسي (مثل يك كلاس)، سطح درآمد، تغذيه و رشد.

ما در ابتداي راهِ شناسايي عوامل موثر در سبك و سياق زندگي، آداب جمعي و رسوم اچتماعي هستيم كه ممكن است با خيلي از معضلات جامعه متمدن امروزي ما مرتبط باشد. براي مثال: پرخوري با (چاقي و آترواسكلروز، ترومبوز، پوسيدگي دندان، ديابت و مسمومیت بارداري)، بي­تحركي با (ترمبوز كرونر و مشكلات ديگر)، سيگار و استعمال دخانيات با (سرطان دهان و ريه، ترومبوز كرونر يا يك اختلال اختصاصي­تر و مشكلات ديگر)، آلودگي هوا با (سرطان ريه، انواع مختلف بيماري مزمن يا حاد قفسه سينه و ساير وضعيت­هاي غيرتنفسي)، فاكتورهاي فرهنگي با (سرطان دستگاه تناسلي در یهودیان و غیر یهودیان)، عادات غذايي با (سرطان دستگاه گوارش)، انزواي اجتماعي با (اسكيزوفرني، سايكوز وابسته به سن و خودكشي) مرتبط است. البته ميراث بزرگي همچنان از قرن 19 يا قرن­هاي پيشين تحت عناوين فقر، ازدحام جمعيت، عدم رعايت بهداشت و عادات بد بر ايجاد بيماري­هاي تمدن سايه انداخته است.

 شكل 7 براساس نتايج برخي مطالعات اخير رسم شده و داده­هاي فراواني را از بدو گردش زمين تا مشاهدات پيشرفته امروزي شامل مي­شود. تجزيه و تحليل مشهوري از زندگي متروپلتين (b)28  در خصوص مضرات اضافه وزن،  از داده­هاي كلاسيك مطالعه دال[12] و برادفورد هیلز[13] در مورد ارتباط استعمال دخانيات و سرطان ريه (e) 29-10  و مشكل (منحصر به فردي در فرانسه) در مورد ارتباط ازدواج فاميلي با  مرده­زايي و مرگ ومير زودرس نوزادي (g)27 و مثالي از (h) 14 پيشگامي اخير كارمند اداره ثبت در مورد سايكوز، بعنوان سياه­ترين مسئله و اشكالي از ریونس[14] در خصوص ارتباط ابعاد واحدهاي صنعتي با فراوانی رخداد حادثه را  مطرح نمودم كه سئوالات مهمي را در خصوص روحيه و محيط انساني كار گروهي در مقايسه با قابليت­هاي فردي تشكيل دهندگان گروه به نمايش مي­گذارد (مثلاً تفاوت سطح ايمني و رخداد عفونت­ها).


 

         

  

 

 

شکل 7  (الف تا ط) جستجوی علل کلیدی (الف) مرگ و میر در ارتباط با فعالیت بدنی حین کار. مردان 64-45 ساله طبقه اجتماعی III (کارگران ماهر). انگلستان و ولز 2-1903. (ب) تجربه سنگین وزنی در مردان در مقایسه با سیاست استاندارد. شرکت بیمه متروپولیتن. تعداد واقعی مرگ ها در 1000 مورد قابل انتظار. سنین 74-25 ساله. (ج) مرگ ساکنان شهر و روستا ناشی از برونشیت، ذات الریه، سل ریوی، سرطان ریه و سایر بیماریها در مردان. سنین 64-45 سال. انگلستان و ولز 2-1950. A: مناطق بسیار گسترده، Bو Cو D بزرگ و متوسط و کوچک شهری. E= مناطق روستایی. (روند مربوط به زنان کوچکتر است). (ه): فراوانی حوادث و اندازه گودال ها. (و) سیگار کشیدن و سرطان ریه. تعداد مردان 25 ساله که انتظار می رود  به علت سرطان ریه قبل از سن معمول بمیرند. (ز) مرگ شیرخواران در خانواده های معدنچیان و حسابداران، انگلستان و ولز. 50-1949. (ح) مرگ جنین و مرگ های 4 هفته اول تولد. شیرخواران ازدواج های فامیلی و غیره. دو دپارتمان فرانسوی. (ط) طبقه اجتماعی و بستری در بیمارستان روانی. انگلستان و ولز. 1949.


 

توزيع آنها بر اساس فعاليت فيزيكي (a) 23،22 (حاكي از تفاوت اتفاقي در زخم معده و ديابت در افراد جوان­تر و عدم وجود اختلاف در مورد ساير بيماريها است)، مسئله تفاوت ميزان بيماري­هاي تنفسي در معدنچيان و كارمندان دفتري ساكن شهرها (c) 2،1 صرفاً به­عنوان موضوعي براي تحقيقات آتي، تجربه طبيعي يا فرصتي براي تجربه نمودن مطرح است و در پايان توجه به فوايد مطالعه عوامل عمده مرگ و مير مدرن نوزادي در گروه­هاي اقليت مطرح شده­ است.

فايده عمده اين نوع رويكرد به مسئله پيشگيري، كاربردي بودن آن در مراحل ابتدايي شناخت بيماري، امكان قطع زنجيره عليت قبل از درك ماهيت ذاتي بيماري است. تنها با روش­هاي اپيدميولوژيك يا در همراهي آن با ساير روش­ها حقايق كافي پديدار مي­شوند. ممكن است با تنها يك علت منفرد يا با مجموعه­اي از علل مواجه باشيم. به­علاوه، با اين روش امكان هر دو نوع كنترل محيطي (فلوئور زني آب) و شخصي (رعايت بهداشت و رژيم غذايي) فراهم مي­شود.

 

نتيجه گیری

اپيدميولوژي امروزه بعنوان گل سرسبد (سيندرلاي) علوم پزشكي مطرح است. به هر حال، جایگاه این رشته می­تواند برای گسترش بهداشت عمومي و علم پزشکی برای کامل  شدن مورد نیاز باشد. بهداشت عمومي نياز بيشتري به اپيدميولوژي دارد و اين مسئله به­عنوان يك اصل منطقي روشن براي پيشبرد سلامت جامعه مطرح است. علاوه بر آن كه اپيدميولوژي، كه به­عنوان يك ابزار قدیمی تحقيق مطرح است با پيشرفت هاي جديد در زمينه نمونه­گيري و تحقیق، تحلیل آمار­هاي کوچک، پي­گيري همگروه­ها، مقايسه­های بين­المللي، مطالعات فيلد و خانواده و با گسترش مشكلات ژنتيكي علاوه بر مشكلات محيطي، به مسائل روحي علاوه بر مسائل جسمي و به اندازه­های ابتلا علاوه بر مرگ، امروزه اپيدميولوژي نقطه عطفي در همكاري مشترك مابين فعالان بهداشت عمومي و پزشكان باليني به شمار مي­آيد. چنين همكاريي­هايي با نام­هاي همتراز به سهم خود به حل مشكلات كمك مي­كنند. امروزه شواهد بيشماري مبني بر افزایش استقبال پزشكان از موضوع اپيدميولوژي موجود است.

علم طب به­عنوان يك مجموعه كامل نياز بيشتري به اپيدميولوژي دارد، چون در غياب آن زمينه­هاي اصلي بايد از ملاحظات سلامت و بيماري اشخاص مجزا گردد. علاوه­براين، اپيدميولوژي شرايط را براي مطالعه باليني و آزمايشگاهي مطرح و امكان امتحان فرضيات را فراهم مي­كند. يكي از مهمترين نيازهاي جامعه فعلي، شناسايي قوانين زندگي است، كاري كه اسنو و سايرین در مورد خاندان سلطنتي انجام دادند و به كاهش بار بيماري­ها در سنين ميانسالي و پيري، كه معضل مطرح جامعه امروزي است، منجر گرديد. امروزه شواهدي مبني بر اين­كه  علوم تجربي به تنهايي بتوانند دستورالعمل­هاي ضروري را فراهم آورند، موجود نيست. همكاري بين پزشك، متخصص علوم آزمايشگاهي و اپيدميولوژيست­ نتايج بهتري به ارمغان مي­آورد. اين امكان در حال حاضر فراهم است گرچه گاه نیاز به این همکاری و تعامل فراموش مي­شود.

 

خلاصه 

مي­توان مطالب فوق را در قالب ارتباطاتي ميان اپيدميولوژي، روش­هاي اپيدميولوژيك و طب باليني خلاصه كنيم.

اپيدميولوژي به مطالعه جمعيت­ها و همه موارد قابل تعريف در آن مي­پردازد. اپيدميولوژي صرفاً محدود به موارد حاد (آنهايي كه مشكلشان به فوريت ظاهر شده) نيست و موارد تحت حاد، تشخيص داده نشده و در معرض خطر را نيز شامل مي­شود. اپيدميولوژي در تكميل چهره باليني و ماهيت (تاريخچه) طبيعي بيماري كمك مي­كند.

اپيدميولوژي با پرسيدن سئوالاتي كه در مطالعه باليني قابل طرح نيست، مكمل چهره باليني بيماري است. سئوالاتي از قبيل، سلامت جامعه و بخش­هاي مختلف آن در حال حاضر يا گذشته، نشان دادن مشكلات باليني در جامعه آتي، توصيف رفتارها در قالب گروه و نه بصورت فردي، نشان دادن ابعاد و نحوه توزيع رويدادها و ميزان و محل نشان دادن عكس العمل، موجب آشكار شدن مشكلات و نشان دادن بهترين مكان مطالعه در ميان جمعيت مي­شود.

نهايتاً اپيدميولوژي با شناسايي راه­هاي پرمخاطره زندگي و با نشان دادن مسير زندگي سالم­تر به براندازي چهره فعلی پزشکی كمك مي­كند. اين وظيفه اصلي و يكي از نيازهاي اساسي براي توسعه امروزي است.

 



[1]  J N  Morris

[2]  Farr

[3]  Snow

[4]  Goldberger

[5] Disk Syndromes

[6]  11-Plus

[7]  Reproductive Cycle

[8]   Mastitis

[9]  National Health Services (NHS)

[10]  Glover

[11] Factory appointed

[12]  Doll

[13]  Bradford Hills

[14]  Revans

+ نوشته شده در پنجشنبه بیست و نهم مرداد 1388ساعت 9:5 توسط صادق یوسف نژاد |