تغييرات الگوي بيماريها

 

بي ترديدبسياري از ابعادوجنبه هاي زندگي بشر درطول تاريخ تغييرات وسيعي به خود ديده است.جامعه بشري در زمينه بهداشت به دستاوردهاي قابل توجهي دسته يافته است اميد به زندگي افزايش يافته ميزان مرگ ومير مادران باردار وكودكان كاهش يافته بسياري از بيماريهاي عفوني كنترل شده و به سوي ريشه كني و حذف بعضي ازآنها گام بر مي دارد و بر خود مي بالد كه آبله را ريشه كن كرده  و بسياري از كودكان تحت پوشش واكسيناسيون قرار گرفته اند و بايد براي آگاهي از قربانيان بيماريهايي مثل طاعون ،آبله،سياه سرفه با بهت و حيرت به كتابهاي تاريخ رجوع كند.اما با وجود اين كاميابيها بيماريهاي عفوني ديگر مثل ايدز ،هپاتيت،سارس و اخيرا آنفلوآنزاي خوكي باعث ايجاد نگراني جامعه جهاني وناديده گرفتن موفقيتهاي گشته است.از طرف ديگر امروز قاتلان انسانها به جاي ميكروبها وقارچها بيماريهاي تمدن جديد مثل بيماريهاي قلب وعروق،سرطانهاو حوادث در صدر مهمترين علل مرگ و مير قرار دارند. تغييرات وسيع در سطح وعلل مرگ ومير در سالهاي اخيروموفقيت بسيار زياد در کنترل بيماريهاي عفوني وکاهش باروري ،منجر به انتقال جمعيتي درسالهاي اخير شده است.در اين انتقال جمعيتي،جوامع سنتي که تقريباً همة افراد آن جوان بودند،به جوامعي تبديل مي شوند که تعداد افراد ميانسال وسالمند درآنها به سرعت روبه افزايش است. طي 200 سال گذشته مخصوصاً قرن بيستم كشورهاي جهان پشت سرهم انتقال اپيدميولوژيكي را پشت سرگذاشتند. يك تغيير بلند مدت در الگوي مرگ و مير كه در آن ميزانهاي مرگ و مير از سطح بالا كه در آن مردم در سنين پايين بوسيله بيماري هاي عفوني و واگير دار مي ميرند به سطح پايين كه در آن مرگ و مير در سنين بالا تر به دليل بيماري هاي مزمن و غيرواگير مي باشد صورت گرفته است. درطول تاريخ اميد به زندگي در بدو تولد از 20سال براي انسانهاي ابتدايي به 80 سال در کشورهايي که پايين ترين ميزان مرگ ومير را دارند رسيده است واين تنها يکي از تغييراتي است که در طول زندگي بشر رخ داده است. افزايش در اميد به زندگي در نتيجه کاهش مرگ ومير بوده است اين گذر يا انتقال اپيد ميولوژيك را تحت عنوان تئوري انتقال جمعيتي نخستين بار"وارن تامسون "در سال1929ارائه کردکه" فرانک نوتشتاين" و"بلاکر" به ترتيب در سالهاي  1945 و 1947 به تکميل آن پرداختند.صاحبنظران مختلف طبقه بنديهاي گوناگوني از مراحل انتقال جمعيتي ارائه داده اند.به طورکلي جمعيت شناسان هنگام بحث از مراحل انتقال جمعيتي هميشه دو مرحلة اصلي يعني حرکت از مرگ ومير وباروري بالا به مرگ وميروباروري پايين را در نظر داشته اند وسعي دارند ميزانهاي مواليد ومرگ ومير جوامع رادر قبل از مرحلة انتقال،در جريان انتقال وپس از انتقال مشخص نمايند. تئوري انتقال جمعيتي برگرفته ازتجربيات کشورهاي پيشرفتة صنعتي است وتغييرات باروري ومرگ ومير در کشورهاي مختلف را توصيف وتبيين مي کند. بخشي ازتئوري انتقال جمعيتي، انتقال جمعيتي کشورهاي توسعه يافته راتبيين مي کند وبخشي ديگر آيندةکشورهاي در حال توسعه راپيش بيني مي کند.انتقال جمعيتي ودر راستاي آن،انتقال اپيدميولوژيکي منجر به ايجاد تغييرات وسيعي در سطح وعلل مرگ ومير درسراسردنيا گرديد. انتقال جمعيتي باعث کاهش مرگ وميروباروري وافزايش اميدبه زندگي در کشورهاي مختلف گرديد.همانطور که قبلاً ذکر شد همزمان با کاهش سطح مرگ ومير علل مرگ ومير نيز تغييرات بسيار وسيعي به خود ديده است.علل مرگ ومير از بيماريهاي عفوني وانگلي به بيماريهاي غير عفوني تغيير يافته است. و در آينده جوانان، بيماريهاي عفوني و سوءتغذيه مشكلي ايجاد نخواهند كرد بلكه در عوض بيماريهاي غير واگير ،بيماريهاي رواني وسالمندان معضل بهداشت عمومي  خوهند بودكشورهاي در حال توسعه كه در مرحله انتقال جمعيتي  قرار دارند بايد از همين حالا تا دير نشده به فكربرنامه ريزي آينده با شند و گرنه با چالشهاي اساسي روبرو خواهند شد.

 

تعرفه گذاري خدمات پرستاري گامي جهت كاستن از تبعيضات در تقسيم طرح نظام نوين

 

 اينجانب معتقدم نگاه نقادانه و کاوش برای ریشه های مشکلات  موجود با انگیزه های علمی ،میتواند جرقه های ذهنی برای وضعيت فعلي را  روشن سازد،تا بسترساز انجام  مطالعات دقیقتر وجزئی نگری  بیشتربرای طراحی مداخلات لازم گردد .پس با اين ديد به عنوان يك پرستار  و با  طرح چند سوال به وضعيت پرستاري  نيم نگاهي خواهيم داشت هرچند مشكلاتي كه پرستاران درگير آن هستند ساير عزيزان بخش درمان هم با آن دست و پنجه نرم مي كنند  . اما سوالاتي كه مطرح هستند:

1-چرا ضريب ثابت امور عمومي قابل افزايش و به بالاتر از ضريب بخش درمان مي رسد؟آيا امور عمومي جزء بخش درمان است يا اداري؟

2- چرا  بعضي از كاركنان بخش اداري بيمارستان كه فقط در ساعات اداري حضور دارند و جزء قسمت اداري با ضريب كمتر از كادر درماني محسوب مي شوند در قياس با آنها كه به صورت شيفت در گردش ودر بشتر ايام سال چه روزهاي تعطيل و غير تعطيل در بيمارستان حضور دارند سهم بيشتري از طرح نظام نوين نصيب ايشان شود؟ آيا اين به عنوان  حق الزحمه ميزان مسئوليت پذيري پرسنل در قبال حسن انجام كار ا محسوب مي شود؟

 در نظام سلامت كشور ما تبعيض و فاصله طبقاتي زيادي در بين گروههاي مختلف علوم پزشكي وجود  دارد و بايد با حفظ يك نظام معقول و همكاريهاي چند جانبه  شأن اجتماعي كل اعضاي گروه پزشكي به تناسب كار خود، مسئوليتها ، انجام وظايف ، هزينه ها  و درآمدها مشخص شود. تصور شغل پرستاري براي غير پرستاران سخت نيست واين بارها از زبان بالاترين مقامات كشور شنيده شده است بويژه با رويكرد پرستاري از بيمار، چرا كه هر كس معمولاً‌در طول زندگي خود يا يكي از اعضاي خانواده و يا بستگان در اثربيماري راهي مراكز بهداشتي درماني و يا بيمارستاني شده و درك كرده است كه در اين دوران، حتي بستگان درجه يك بيمار از وي دوري مي جويند ،‌پزشكان محترم هم در طول شبانه روز معمولاً‌بيش از چند دقيقه را با بيمار سپري نمي كنند. با اين حال  طرح نظام نوين پرستاران  پيشكش  كساني به شرط اينكه در كنار پرستاران و پا به پاي پرستاران به ميزان يك ماه در شيفت هاي مختلف به كار پرستاري بپردازند تا ببينيم چه كسي به جز پرستار مي تواند پرستاري كند؟ و خدماتي را كه پرستاران انجام مي دهند انجام دهند ؟ اما در مقابل با وجود آنكه تمام وقت خود را صرف بيمار مي كنند براي دريافت كارانه در ته صف و پايين تر از امور عمومي و قسمت اداري بيمارستان  قرار مي گيرند و اگر چيزي در ته ديگ ماند با هزار منت به آنها تعلق مي گيرد ، لذا با هيچ عدد و رقمي نمي توان شغل پرستاري را  قيمت گذاري كرد، چون جنس خدمت از نوعي است كه صرفاً با پول تنها نمي توان برايش بهايي تعيين كرد. نمره ي رضايتمندي بايد در چار چوب وظايف شغلي فرد باشد نه خارج از آن.به عنوان نمونه به خاطر  فرار بيمار از بيمارستان بدون انجام تسويه حساب نبايد پرستار را مورد باز خواست قرار دهيم  چون در چار چوب وظايف ايشان نمي گنجد ويا به وجود آمدن نقص فني در يكي از تجهيزات آزمايشگاهي  اگر تعمدي در آن نباشد  پرسنل آن بخش نبايد از طريق اهرم طرح كارانه تنبيه شوند.

.قطعاً پرستاران  در پي آن نيستند كه عرصه اي را بر كسي تنگ كنند يا گلوي كسي را بفشارند. بلكه بر  آنند تا ضمن همكاري و مساعدت همه جانبه، براي اصلاح  تقسيم عادلانه طرح نظام  نوين ،  رفع نقايص و كمبودها تلاش كنند. و اگر امروز بحث تعرفه گذاري به عنوان يك حق مسلم پرستاري مطرح مي شود به خاطر آن است كه پرستاران علي رغم خدماتشان ارزش و منزلت اجتماعي آنها ، در قياس  با ساير رشته هاي گروه پزشكي و غير پزشكي به لحاظ مدارك دانشگاهي همسطح و همنوعشان  نا برابري به چشم مي خورد. به نظر مي رسد تعرفه گذاري خدمات پرستاري گامي جهت كاستن از تبعيضات در تقسيم طرح نظام نوين مي باشد .جالب آنكه بعضي از اشخاص و سازمانها دو اشكال اساسي را به قول خودشان بر آن وارد دانستند.يكي بار مالي و ديگري شرح وظايف پرستاري.

در رابطه با اشكال اول بايد بگويم زمان تبعيض به سر آمده ، بالاخره پرستاران هم حقي دارند اگر اين حق در سبد سرانه جا ماند يا اصلاً در آن قرار نگرفته، بايد لحاظ شود . اتفاقاً سؤال پرستاران اين است كه چگونه سرانه مصوب تحمل تأمين دستمزدهاي ميليوني و چند ده ميليوني را دارد ، اما اكنون كه موضوع پرستاران مطرح شده است، تحمل آن به اتمام مي رسد و قابليت تأمين هزينه تعرفه هاي مذكور را ندارد؟! البته قبول دارم و مطمئن هستم كه بطور كل سرانه فعلي مصوب بهداشتي و درماني كشور براي آحاد مردم كم است و بايد همه ما مديران و دست اندركاران نظام سلامت اعم از وزارت بهداشت ،‌رفاه و ... تلاش كنند كه، ضمن قبول داشتن حق عادلانه هر گروه ،‌مقدار و ميزان سرانه بهداشت  و درمان را افزايش دهند . و نگاه رو به بالا داشته باشند گمان نكننند فقط آنچه هست بايد تقسيم شود و در اين بين چون عده پرستاران زياد است، سهم ديگران كم مي شود.

در رابطه با شرح وظايف پرستاري هم معتقدم كه اولاً لازم و ضروري است كه شرح وظايف فعلي كه مربوط به بيست تا  سي سال گذشته است بازنگري و به روز شود.ثانياً نبايد نگاهها بر شرح وظايف پرستاران به دوران قبل و بعد از قانون تعرفه گذاري تنظيم شود و در نتيجه اين نگاه  زماني كه پرستاران بابت انجام خدمات خود تعرفه اي نداشته اند هر چه جا داشته وظايف آنها را سنگين كرده اند و هيچ ايرادي هم در كار نبوده است.اما اكنون كه بحث تعرفه هاي پرستاري  به ميان آمده، بسياري از خدمات را حذف كنند و بگويند اينها متعلق به پرستاران نيست .

در بعد بين المللي هم گرفتن يك نُرم قابل قبول از كشورهاي پيشرفته و در حال توسعه روش ديگري براي تعيين شرح وظايف پرستاري كشور ما خواهد بود.بويژه كه در حال حاضر در دانشكده هاي پرستاري آخرين روشهاي كشورهاي پيشرفته تدريس مي شود و علم فارغ التحصيلان پرستاري ما از علم همنوعان خود دركشورهاي اروپايي و غربي كمتر نيست. خداي نخواسته بازگشت مجدد به قبل از بيست يا سي سال پيش؛ نوعي ارتجاع علمي خواهد بود و ضمن آنكه هيچ جايگاه علمي نخواهد داشت با واكنش شديد پرستاران و بويژه دانشجويان عزيز و فارغ التحصيلان جوان و تمامي گروههاي علمي ، صنفي و سياسي و اجتماعي پرستاري روبرو خواهد بود.خوشبختانه تصويب قانون تعرفه گذاري توصيه به اجراي صحيح آن از سوي مسئولين و سياستمداران بزرگ كشور به نوعي واكنش مراكز تصميم گيري و سياست گذاري كلان كشور به وضع نامطلوب موجود مي باشد كه اميدواريم با تدوين راهكارهاي اصولي و عادلانه ، موجبات دلگرمي و رضايتمندي  پرستاران را فراهم آورد.

اپيدميولوژي چاقي

 

افزايش وزن و چربي بدن را كه در اثر عوامل محيطي و مساعد بودن ساختمان ژنتيك فرد ايجاد مي‌شود، چاقي مي‌گويند. افزايش وزن و چاقي را مي‌توان با استفاده از جدول‌هاي قد و وزن كه براي گروه‌هاي با جثه‌هاي كوچك، متوسط و بزرگ تهيه شده‌اند، مشخص نمود، ولي معياري كه امروزه به طور وسيع براي تعريف چاقي به كار مي‌رود "نمايه توده بدني“ Body mass index= BMI است. اين معيار از تقسيم وزن (كيلوگرم) به مجذور قد (مترمربع) حاصل مي‌شود. 

روش‌هاي متعددي براي تخمين چربي بدن و توزيع آن وجود دارند كه در ميان آن‌ها اندازه‌گيري ضخامت پوست، تعيين محيط قسمت‌هاي مختلف بدن و اولتراسوند داراي دقت كم يا متوسط هستند.

روش‌هاي ديگر مانند اندازه‌گيري چگالي بدن، استفاده از آب سنگين، اندازه‌گيري پتاسيم بدن به كمك پتاسيم نشاندار، تعيين هدايت الكتريكي بدن، انتشار گازهاي محلول در چربي، Absorptionmetry، سي‌تي‌اسكن، MRI و روش فعال كردن نوترون، دقيق ولي انجام آن‌ها دشوار و پرخرج است.  

تعيين چاقي

اندازه دور كمر  

وجود چربي در شكم كه با چربي تمام بدن غيرمتناسب باشد، يك پيش‌بيني كننده مستقل براي عوامل خطر و عوارض است.

اندازه دور كمر با ميزان چربي شكم ارتباط مستقيم دارد و شاخص قابل قبولي براي ارزيابي ميزان چربي شكم بيمار قبل و هنگام درمان براي كاهش وزن مي‌باشد.

افزايش دور كمر در مردان بيش از 102 سانتي‌متر و در زنان بيش از 88 سانتي‌متر غيرطبيعي است. اين مقادير براي كساني كه  35≥ BMI دارند، استفاده نمي‌شود.
 

نمايه توده بدني كه ارتباط وزن با قد را نشان مي‌دهد، با ميزان چربي بدن ارتباط معني‌داري دارد.

تعيين BMI براي ارزيابي اضافه وزن و چاقي و نيز پايش تغييرهاي وزن بدن لازم است؛ به علاوه، اندازه‌گيري وزن بدن به تنهايي مي‌تواند براي پايش تاثير درمان كاهش وزن به كار رود.
 

افزايش وزن ممكن است ثانوي به بيماري‌هايي مانند ضايعه‌هاي هيپوتالاموس، كوشينگ و كم‌كاري تيروئيد باشد و يا پس از مصرف برخي داروها مانند فنوتيازين‌ها، داروهاي ضدافسردگي، ضد صرع و استروئيدها ايجاد شود.

در نوع اوليه، چاقي به دو نوع هيپرپلاستيك و هيپرتروفيك تقسيم مي‌شود. نوع هيپرپلاستيك از ابتداي زندگي وجود دارد، چاقي هميشگي است، توزيع چربي محيطي و مركزي و افزايش تعداد و اندازه ياخته‌ها وجود دارد.

نوع هيپرتروفيك بيشتر در بزرگسالان ديده مي‌شود، چاقي مركزي است و فقط افزايش اندازه ياخته‌ها ديده مي‌شود.  

اتيـــولــــوژي چـــاقــي 

● استعداد ژنتيكي

● لپتين

● عوامل محيطي

● مصرف غذا و پديده اكسيداسيون 

بيمــاري‌ها: بيماري قلبي- عروقي، ساير بيماري‌هاي آتروسكلروزي، ديابت نوع 2 و آپنه خواب. اين بيماران داراي خطر بسيار زياد براي عوارض و مرگ و مير هستند.

ساير بيماري‌هاي همراه با چاقي: بيماري‌هاي دستگاه توليدمثل زن، استئوآرتريت، سنگ كيسه صفرا و عوارض آن، و بي‌اختياري ادراري- استرسي.

عوامل خطري بيماري قلبي- عروقي  

سيگار كشيدن، پرفشاري خون (فشارخون سيستولي مساوي يا بالاتر از 140 و دياستولي مساوي يا بالاتر از 90 ميلي‌متر جيوه، يا مصرف داروي ضد فشار خون؛ LDL بزرگتر يا مساوي 160 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر)؛ HDLكوچكتر يا مساوي 35 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر؛ اختلال گلوكز ناشتا؛ انفاركتوس ميوكارد يا مرگ ناگهاني و 55 سال يا كمتر در پدر يا افراد مذكر از بستگان درجه اول، و يا در 65 سالگي يا كمتر در مادر و ساير زنان از بستگان درجه اول و سن (بزرگتر يا مساوي 45 سال در مرد و بزرگتر يا مساوي 55 سال در زن يا زن يائسه.
 

ساير عوامل خطر 

عدم تحرک بدن و افزايش تري گليسيريد سرم (بيشتر از 200 ميلي گرم در دسي ليتر) اگر موجود باشند، احتمال خطر مطلق در بيمار حتي بالاتراز عوامل خطري مي باشد که در او تخمين زده شده است.

ميزان خطر اين دو عامل مشخص شده است اگر وجود داشته باشند، نياز به کاهش وزن در بيماران چاق را افزايش مي دهند.
 

خطر بيماري* در ارتباط با اندازه دور كمر 

* خطر بيماري براي ديابت نوع 2، پرفشاري خون و بيماري‌هاي قلبي- عروقي
 

عوامل مساعد كننده چاقي در ايران

افزايش مصرف چربي، شكر، غذاهاي فوري و تنقلات (Snak)

• كاهش مصرف سبزيجات
• افزايش تامين انرژي از چربي
• فرهنگ مردم از نظر مهمان نوازي و دور هم غذاخوردن

علل كاهش فعاليت بدني 

• افزايش دسترسي به وسايل نقليه
• ماشيني شدن انجام امور منزل
• غيرمعمول بودن ورزش در برنامه روزمره زندگي
• افزايش سرگرمي هاي غيرفعال مثل تماشاي تلويزيون و ...
• افزايش شغلهاي پشت ميزنشين

افزايش خطر نسبي بيماريها بوسيله چاقي 

• ديابت، بيماري هاي كيسه صفرا، فشارخون، اختلالات چربي، مقاومت انسولين، مشكلات تنفسي و خرخر: تا 3 برابر
• بيماري هاي قلب و عروقي، بيماري مفاصل، افزايش اسيد اوريك و نقرس: 2 تا 3 برابر
• سرطان (سرطان سينه بعد از يائسگي، سرطان رحم، كولون)، اختلالات مرتبط با هورمونهاي جنسي، سندرم تخمدان پلي كيستيك، ناباروري، درد پشت كمر، خطر بيهوشي، نقصهاي جنيني ناشي از چاقي مادر: 1 تا 2 برابر
   

هزينه هاي ناشي از چاقي 

• هزينه هاي مستقيم ( هزينه هايي كه صرف مراقبتهاي بهداشتي از افرادي كه به واسطه چاقي دچار عوارض شده اند مي شود.
• هزينه هاي غير مستقيم ( كاهش بازدهي اقتصادي به وسيله بيماري افراد چاق و يا مرگ زودرس انان به دليل عوارض چاقي.
• هزينه هاي نا محسوس( بازتاب فردي و اجتماعي چاقي و بيماريهاي ناشي از آن كه منجر به عدم احساس سلامتي و شادابي و يا مرگ زودرس مي شود و بر كيفيت زندگي افراد تاثير دارد .

كاستي ها 

• ناآگاهي مردم در مورد روش صحيح طبخ و سرخ كردن غذا
• كمبود آموزشهاي تغذيه در مدارس
• نداشتن برنامه هاي صحيح تغذيه اي براي نهار و ميان وعده كودكان در مدارس
• روشن و يكنواخت نبودن توصيه هاي تغذيه اي كه از سوي متخصصين ارايه مي گردد.
• عدم آگاهي والدين در مورد تغذيه سالم و صحيح كودكان در سنين مدرسه.
• عدم آگاهي عموم از منافع فعاليت بدني
• عادي نبودن انجام فعاليت بدني در برنامه زندگي روزانه.
• در دسترس نبودن فضاي مناسب براي فعاليت بدني به ويژه بانوان

كاهش خطر چاقي 

• تغذيه مناسب در دوران بارداري

• آشنا كردن كودك با مزه هاي مختلف بعد از شيرخواري

• مصرف ميوه و سبزيجات از ابتداي زندگي

• فعاليت بدني مستمر از دوران كودكي