آسیب شناسی پژوهش در ایران

 

یکی از عوامل پیشبرد علم، پژوهش است. علم با ایجاد تخصص در حوزه‌های مختلف، پژوهش‌ها را ساماندهی می‌کند. پژوهش در هر یک از این حوزه‌های تخصصی، در مجموع یک علم را ایجاد کرده و پیش می‌برد. هرچه سطح این علوم تخصصی تر شود، پژوهش نیز تخصصی تر شده و علم را در ابعاد گسترده تری به پیش می‌راند.
به نظر می‌رسد در حال حاضر در ایران پژوهش کارکرد اصلی خود را از دست داده است. اگر در ایران پژوهش، کار خود را به خوبی انجام می‌داد از دو حال خارج نبود. یا تا کنون به علم بومی رسیده بودیم و یا علم غربی را گسترش داده و جایگاهی بالا در ایجاد علم جدید در جهان داشتیم. هیچ کدام از این دو اتفاق نیفتاده است. البته در عدم ایجاد این دو اتفاق، عوامل بسیاری درگیر‌ند اما پژوهش یکی از مهم‌ترین این عوامل است. در این نوشتار به آسیب شناسی پژوهش در ایران خواهیم پرداخت.
1- اولین قدم برای طرح یک پژوهش، بیان مسئله و تنظیم سوالات و در برخی از انواع پژوهش‌ها فرضیه ها است. این مرحله، یکی از مراحلی اصلی در پژوهش است. در این مرحله افراد بر اساس سوالات ذهنی خود، مسئله ای را انتخاب کرده و  در رابطه با آن پژوهش می‌کنند. یکی از آسیب‌های این حوزه، طرح مسائل  غیر بومی است. با نگاهی به پایاننامه ها در دانشگاه‌های مختلف، موضوعاتی دیده میشود که باری از دوش مسائل موجود در کشور برنمی‌دارد. در برخی موارد این موضوعات بسیار نظری است. در برخی موارد مسائلی است که بیش از آنکه جامعۀ ایران با آن مواجه باشد، جوامع دیگر با آن مواجه است. در موارد دیگر ممکن است مسئله در ایران وجود داشته باشد اما جزء موضوعات اولویت‌داری نباشد که در حال حاضر ذهن اندیشمندان و سیاست‌گزاران کشور را به خود مشغول داشته است.
انتخاب موضوعات غیر بومی دلایل گوناگونی میتواند داشته باشد. یکی از این دلایل این است که خود دانشجویان معمولا افراد دغدغه مندی نیستند. افرادی نیستند که سوالات بسیاری در ذهن داشته باشند و اصلا به خاطر آن سوالات علم بیاموزند. افرادی نیستند که وقتی سر کلاس نشسته اند، محتوی کلاس را به واقعیت عینی جامعۀ خود تطبیق دهند و اگر تناقضی دیدند، برآشوبند. افرادی نیستند که به مسائل و مشکلات فکر کنند و سعی کنند آن مسائل را رفع کنند. بسیاری از دانشجویان، مهمترین مشکلشان هنگام تعیین موضوع برای پایاننامه این است که موضوعی در ذهن ندارند. و این یعنی فاجعه. یعنی یک ذهن خالی که به هیچ چیز فکر نکرده است و در هنگام قرار گرفتن در این مرحله که باید انتخاب موضوع کند، به دنبال این استاد و آن دانشجو میگردد که به او موضوع پیشنهاد دهند. موضوع باید از عینیات جامعه و از دریچۀ ذهنیات دانشجو بجوشد. سوالی باشد که سالها با آن درگیر بوده است. در برخی موارد از سالهای اولیۀ دبیرستان. اما دانشجویانی که هدف از درس خواندن را نمی‌دانند به تبع دغدغه هم ندارند، و پیرو آن سوالی هم ندارند. و البته این مسئله به دلیل عدم داشتن مسئولیت در قبال خود، خانواده، جامعه، کشور و حتی جهان است. فردی که خود را مسئول نداند، دربارۀ مسائل جهان با بی‌تفاوتی می‌گذرد و برای خود هیچ بار مسئولیتی قائل نمی‌شود. هر دانشجو اگر در زندگی، ماموریتی برای خود قائل باشد، به اطرافش توجه می‌کند، دغدغه هایش را می‌شناسد و سوالاتش را در پژوهش پاسخ می‌دهد. این پاسخها می‌شود قطعه ای کوچک از پازلی بزرگ از مسائل کشور که یک دانشجو آن را حل کرده است.
دومین دلیل برای غیر بومی بودن مسائل، محدودیت‌هایی است که رشته های تخصصی برای دانشجو ایجاد می‌کند. گاهی اوقات، مسائل کشور، در قالب یک رشتۀ تخصصی نمی گنجد و لازم است خارج از رشته های مرزبندی‌شدۀ دانشگاهی به آن پرداخت. یعنی چند تخصص در حل آن مسئله باید درگیر باشد. اما از آنجا که رشتۀ تخصصی دانشجو را در یک رشتۀ خاص نگه می‌دارد و اجازۀ انتخاب موضوعی کلان را نمی‌دهد و از آنجا که پایاننامه نمی‌تواند گروهی باشد و باید به صورت فردی انجام شود؛ دانشجو باید موضوعی انتخاب کند که در رشتۀ تخصصی خود بگنجد. بنابراین در فضای آکادمیک هیچ مسئلۀ میان رشته ای حل نمی‌شود. در حالیکه بسیاری از مسائل اولویت‌دار جامعه، میان رشته‌ای است و لازم است یک گروه پژوهشی با تخصص‌های مختلف روی آن کار کنند. این می‌شود که موضوعات انتخابی معمولا به دور از دغدغۀ دانشجو و فضای جامعه است.
دومین محدودیت در طرح مسائل، عدم تخصص اساتید راهنما است. استاد راهنما عامل مهمی در پیشبرد کار پایاننامه است. به طور معمول دانشجو باید موضوعاتی را انتخاب کند که استاد راهنما در آن تبحر دارد. از این طریق است که  دانشجو می‌تواند پایاننامۀ قابل قبولی ارائه دهد. اما به دلیل تعداد محدود اساتید در گروه‌های آموزشی در دانشگاه‌ها و قوانین غیرقابل انعطاف برای انتخاب استاد راهنما و مشاور از خارج دانشگاه و البته به دلیل برخی منافع مادی و غیرمادی برای گروه و اساتید، دانشجو مجبور می‌شود مسائل و مشکلات خود را کنار گذاشته و بر اساس حوزۀ تخصصی استادهای موجود در دانشگاه، موضوعات خود را انتخاب کند.
2- مرحلۀ دوم برای انجام یک پژوهش،برسی متون در بارۀ موضوع مورد نظر است. علم از انباشت تجربه به دست می‌آید. با بررسی  تجربه های گذشته در باب یک موضوع می‌توان به پاسخی جدید دربارۀ موضوع و مسئله نوظهور رسید. پس این مرحله نیز از اهمیت به سزایی برخوردار است. متاسفانه در حال حاضر در ایران هیچ مرکز مشخصی برای دسترسی به تمامی پژوهش های انجام شده در یک حوزه وجود ندارد. مرکز اطلاعات و مدارک علمی ایران، مسئول اصلی جمع آوری پژوهش‌ها است. اما در این سایت تنها می‌توان چکیده هایی از پایاننامه ها آن هم نه همۀ پایاننامه ها از جمله پایاننامه های جدید و در برخی موارد فقط عنوان پایاننامه را بدست آورد. خوشبختانه برخی سایت‌ها به جمع آوری مقالاتی در حوزه های مختلف اقدام کرده اند اما این سایت‌ها نیز مشکلاتی از قبیل محدودیت منابع یا نداشتن قابلیت سرچ های پیشرفته دارند. برای آنکه دانشجو بخواهد به بررسی متون در باره موضوع پژوهش بپردازد لازم است کیلومترها در دانشگاه‌ها و مراکز مختلف بچرخد تا بتواند پیشینۀ موضوع خود را پیدا کند.
مشکل دیگر تهیۀ بررسی متون، دسترسی دشوار است. یکی از این دشواریها تمرکز دانشگاهها و مراکز پژوهشی در تهران است. بنابراین دانشجویان شهرستانی، دشواری‌های زیادی برای دسترسی به این منابع دارند. اگر دانشجو به تهران بیاید نیز دسترسی به این منابع به سادگی ممکن نیست. در برخی دانشگاهها امکان استفاده از پایاننامه ها برای افراد خارج از دانشگاه میسر نیست و در برخی دانشگاه‌ها قوانین سخت و دست و پا گیری وجود دارد.
مسئلۀ بعدی در تهیۀ بررسی متون، این است که مراکز پژوهشی، پژوهش‌های خود را در اختیار دانشجویان نمی گذارند. به نظر می‌رسد این پژوهش‌ها برای این انجام شده است که کسی از آنها استفاده نکند! اگر پژوهش با ارزشی در پژوهش‌گاهی انجام شده باشد، در کتابخانه ها یا کنج قفسه ها خاک می‌خورد و افراد خارج از پژوهشگاه به مثابه دزدانی تلقی می‌شوند که قصد دست‌برد به این منابع و داده های ارزشمند را دارند. این مسئله دربارۀ پژوهش‌های انجام شده توسط مراکز دولتی قابل توجه تر است.
برای تهیۀ بررسی متون نه تنها نباید این موانع وجود داشته باشد بلکه دسترسی باید هرچه بیشتر تسهیل شود. مثلا مرکزی وجود داشته باشد که تمامی مقالات و پژوهش‌های علمی دربارۀ موضوعات مختلف و در حوزه های مختلف را در اختیار داشته باشد. از طریق سرچ اینترنتی بتوان به این منابع دست یافت و متن کامل مقالات و پایاننامه ها را دریافت کرد و حتی این متون قابلیت کپی داشته باشد؛ تا زمان دانشجو صرف بازنویسی متونی نشود که یک بار نوشته شده است. اگر ترس از دزدی پایاننامه و این گونه مسائل نیز وجود دارد، تاسیس چنین مرکزی خود، راه حل رفع این سرقت های علمی است. با در اختیار داشتن تمامی منابع می‌توان فهمید کسی سرقت علمی داشته است یا نه.

3- رشد چاپ مقاله در ایران عمدتاً در رشته‌های فنی و کشاورزی و پزشکی بوده است و در زمینه‌ی مسائل بنیادی و انسانی و در جهت مسائل و مشکلات جامعه یا تبدیل علم در این حوزه‌ها به ثروت یا کارآفرینی، موفقیت چشمگیری حاصل نشده است. مثلاً در حوزه‌ی فلسفه، در فاصله سال‌های 2006 تا 2011، آمریکا در جایگاه اول و چین در رتبه‌ی 14 قرار دارد و رتبه‌های کشورهای آسیایی دیگر به این ترتیب است: ژاپن 30، ترکیه 37 و ایران 45.

همچنین با بررسی تفکیک‌شده‌ی رشته‌های مختلف در آمار، ایران در بین رشته‌های مهندسی شیمی، مهندسی مکانیک، مهندسی الکترونیک، روان‌شناسی، علوم اجتماعی و فلسفه، به ترتیب دارای رتبه‌های 22، 23، 29، 41، 43 و 45 است. با نگاهی به این آمار می‌توان دریافت که ایران در رشته‌های فنی دارای وضعیت بهتری است، ولی در رشته‌های علوم انسانی جایگاه خوبی ندارد. لذا این سؤال اساسی وجود دارد که چرا جایگاه علمی ایران بین علوم انسانی و علوم فنی این قدر متفاوت است؟

بنابراین لازم است سیاست‌گذاران به ارزش و نقش علوم انسانی در توسعه و پیشرفت اقتصادی پی ببرند و آن را مورد توجه کافی قرار دهند. همچنین باید دانشگاهیان با عبور از مرحله‌ی ترجمه، با پرورش توانایی‌های خود، به مرحله‌ی نقد علوم انسانی روز وارد شوند تا زمینه برای تأسیس مبانی بومی این علوم و کاربردهای مؤثر آن در جامعه، فرهنگ و اقتصاد ایران نمایان شود. در این صورت است که می‌توان به توسعه‌ی پایدار و متوازن در تمام رشته‌ها و علوم امیدوار بود.

4-  توجه به کمیّت و غفلت از کیفیت و نیازهای کشور

گاهی در اعلام نتایج سنجش نوع و کیفیت فعالیت‌های علمی بر پایه‌ی آمارهای علم‌سنجی، فقط به تعداد مقالات نمایه‌شده و انتشار آن‌ها توجه می­شود و جالب‌تر اینکه در ملاک‌های سنجش برای افراد (به ویژه اعضای هیئت علمی) نیز همین ملاک (تعداد مقالات نمایه‌شده) مورد توجه قرار می­گیرد. این در حالی است که بسیاری از فعالیت‌های پژوهشی از نوع چاپ مقاله نیستند، توسعه‌‌ی آزمایشگاه‌ها، انجام بسیاری از فعالیت‌های توسعه‌ی فناوری، ایجاد رصدخانه‌های علمی مختلف، توسعه‌ی تجهیزات و... از دسته فعالیت‌هایی هستند که به سختی قابل انتشار به صورت مقاله هستند. همچنین در همه‌ی کشورها، بعضی از پژوهش‌های استراتژیک در قالب پروژه‌های محرمانه انجام می‌شوند که هرگز قابل انتشار عمومی نیستند و در ژورنال‌ها هم منتشر نمی‌شوند. در بعضی از پژوهش‌های دیگر، ایده‌ها و فرآیند پژوهش تا تبدیل به مقاله شود، گاهی بیش از یک دهه طول می‌کشد.

تعداد مقالات علمی، شاخصی است که حاکی از رشد کمّی پژوهش و تحقیقات در فضای دانشگاهی است. برای به دست آوردن تصویری جامع از توان علمی یک کشور، باید کیفیت پژوهش و تطبیق آن با نیازها را هم مورد توجه قرار داد. لذا نکته‌‌ی اصلی و اساسی این است که هم‌زمان با رشد کمّی ارائه‌ی مقاله از سوی دانش‌پژوهان ایرانی، باید استفاده‌ی داخلی از این مقاله‌ها نیز وجود داشته باشد. به عبارت دیگر، باید مقاله‌های علمی بتوانند راهی به سوی رشد جامعه در زمینه‌های صنعتی و غیرصنعتی نیز باز کنند. مقاله‌ای که در یک نشریه‌ی علمی چاپ شود و سپس به بایگانی کتابخانه‌های مختلف راه یابد، حتی اگر در معتبرترین نشریه‌های علمی جهان منتشر شود و جزء فهرست بهترین مقاله‌های علمی جهان قرار بگیرد، اما هیچ فایده‌ی دیگری برای کشور نداشته باشد، نمی‌تواند افتخار قابل توجهی برای عرصه‌ی علمی کشور باشد؛ چون در عمل، فقط برای بالا بردن عدد و رقم مقاله‌های انتشاریافته به نگارش درآمده است.

باید تحقیق رادر کشور اولاً با توجه به نیازهاى آن، هدف‌دار کنیم؛ یعنى ببینیم واقعاً کشور به چه احتیاج دارد و پژوهش‌ها را در جهت نیازهاى کشور قرار بدهیم و این لازمه‌اش این است که ما بانک اطلاعات و مرکزى داشته باشیم. همه بدانند چه لازم است، چه انجام شده است و چه لازم است براى تکمیل یک پژوهش، تا بتواند این قطعات گوناگون در کنار هم جمع بشود. ما باید نظام اعطاى امتیازات علمى را در دانشگاه تطبیق کنیم با این چیزها. والّا صرف اینکه مثلاً یک مقاله در یک مجله‌ى ISI منتشر کرده یا چه تعداد مقاله منتشر کرده، کافى نیست؛ یعنى محقق و پژوهشگر ما نباید براى کسب رتبه‌ى علمى به دنبال این باشد که مقاله‌اى را تهیه و تولید کند که براى کشور هیچ فایده‌اى ندارد و هیچ خلأیى از خلأهاى پژوهشى کشور را پر نمی‌کند. بله، آن کسى که آن را در مجله چاپ می‌کند، ممکن است برایش مفید باشد یا براى کس دیگرى و جاى دیگرى مفید باشد؛ اما براى کشور مفید نیست. این کار را مى‌کند صرفاً براى اینکه رتبه‌ى علمى به دست آورد. نظام اعطاى امتیازات علمى و آیین‌نامه‌هایى که در این زمینه هست، باید تطبیق کند با همین مطلب که کدام تحقیق منطبق است با نیاز کشور و کدام تحقیق، تکمیل‌کننده‌ى یک زنجیره‌ى تحقیق و پژوهش است .

5- لزوم نظارت دقیق و سخت‌گیری‌های منطقی در فرآیند داوری

بدون تردید حضور مقاله‌هایی از فعالان عرصه‌ی علم ایران در معتبرترین نشریه‌های علمی جهان بسیار مهم است. هر اندازه تعداد این مقاله‌ها بیشتر باشد، به همان نسبت، اعتبار علمی ایران افزایش می‌یابد؛ ولی نکته‌ای که ممکن است ذهن را آزار بدهد این است که تعداد قابل توجهی شرکت وجود دارند که درباره‌ی دادن موضوع، نگارش و حتی قبول مسئولیت چاپ در نشریه‌های مورد توجه ISI اعلام آمادگی می‌کنند. از این دست تبلیغات را به آسانی می‌توان در برخی میادین شهر پیدا کرد. در اینترنت هم از این تبلیغات بسیار است. این نوع شرکت‌ها سفارش انجام پایان‌نامه، سفارش نوشتن مقاله‌‌ی ISI و سفارش پروپوزال و موضوع را انجام می‌دهند. همچنین برخی از این شرکت‌ها زمان مشخصی برای خدماتشان نیز اعلام می‌کنند. مدت زمان مورد نیاز برای نوشتن مقاله‌ی ISIیک تا سه هفته، پذیرش دو تا شش هفته پس از ارسال و چاپ مقاله‌ی ISIیک تا دو ماه پس از پذیرش است.

لذا یکی از مهم‌ترین آسیب‌ها در این زمینه توسعه‌ی بعضی تقلب‌ها و کپی‌کاری‌ها در انتشار مقالات است که البته صرفاً مربوط به ایران هم نیست. این کار چنانچه بدون نظارت دقیق و سخت‌گیری‌های منطقی از نظر فرآیند داوری همراه نشود، عملاً امکان و زمینه‌ی کپی‌کاری را بیشتر نیز می‌کند. کپی و تقلب نه فقط در مقاله و کتاب، بلکه متأسفانه در بعضی موارد در پایان‌نامه‌ها (به ویژه پایان‌نامه‌های کارشناسی ‌ارشد) نیز گزارش شده است (که بخشی از تولیدات پایه‌ی علمی هر کشور را تشکیل می‌دهند). این روند تا حد زیادی کیفیت زحمت‌کشان و محققان برجسته‌ی کشور را هم زیر سؤال می‌برد.

ارتباط بین شاخص تعداد مقالات علمی و جایگاه اقتصادی، موضوع بسیار مهمی است. زمانی می‌توان بر اساس جایگاه علمی یک کشور، حکم به پیشرفت اقتصادی آن داد که بین دانشگاه، به عنوان موتور تولید دانش و صنعت، به عنوان چرخ‌های اقتصادی، ارتباط معقولی وجود داشته باشد. متأسفانه رابطه‌ای ارگانیک میان دانشگاه و صنعت خودی برقرار نیست. به همین دلیل، موضوع اکثر مقالات علمی و پژوهشی منتشرشده توسط دانشجویان ایرانی، مسائل مورد علاقه در فضای آکادمیک کشورهای پیشرفته است و با سطح نیازها و مشکلات صنایع ایران همخوانی ندارد.در این شرایط، عملاً تلاش پژوهشگران ایرانی منجر به روان شدن حرکت چرخ‌های صنعت در کشورهای توسعه‌یافته می‌شود.

پژوهش باید سمت‌وسوى پرداختن به نیازهاى کشور را پیدا کند؛ یعنى حقیقتاً پژوهش‌هایى بکنیم که مورد نیاز ماست. ما ملاک پیشرفت علمى‏مان را درج مقالات در مجلات ISI نباید قرار بدهیم. ما نمى‏دانیم آنچه که پیشنهاد مى‏شود، تشویق مى‏شود، برایش، آن مقاله‏نویس احترام مى‏شود، دقیقاً همان چیزى باشد که کشور ما به آن احتیاج دارد. ما خودمان باید مشخص کنیم که درباره‏ى چى مقاله مى‏نویسیم، درباره‏ى چى تحقیق مى‏کنیم. البته انعکاس در مجامع جهانى لازم است، ضرورى است و انعکاس هم پیدا خواهد کرد. مقصود این است که ما پژوهش را تابع نیاز خودمان قرار بدهیم .

 

 

روز جهانی بهداشت و مقاومت ضد میكروبی

ای نام تو بهترین سر آغاز          بی نام تو نامه کی کنم باز

 سپاس بی‌کران خالق جهانیان و سرچشمه علم و دانایی که به ما نیروی فکر و اندیشه عنایت فرمود تا به اسرار هستی پی ببریم، باعرض سلام و تبریک روز پرستار، روز ماما، روز آزمایشگاه و هفته سلامت خدمت عزیزان و همکاران  گرامی،  سفیران عرصه سلامت

هرساله در روز تاسیس سازمان جهانی بهداشت،  این روز به نام روز جهانی بهداشت گرامی داشته می‌شود و یك موضوع بهداشتی كه در تمام جهان وجود دارد انتخاب و برنامه‌هایی در سطح بین المللی، منطقه ای و محلی سازمان دهی می شود. 

هدف از برگزاری هفته سلامت جلب توجه مردم به مسائل بهداشتی و سلامتی است و در این هفته توجه مسئولان و متولیان سلامت باید به سوی شعار سازمان جهانی بهداشت مبنی بر "مقاومت به داروهای ضد میکروبی، یک تهدید جهانی"  باشد تا نتایج مناسبی از اقداماتی که در این هفته صورت می‌گیرد به دست آوریم.
نگاه ما به دارو باید شبیه به یک شمشیر دولبه باشد که در صورت مصرف مناسب، بیماری را از بین می برد و در صورت مصرف نادرست باعث از بین رفتن فرد می شود.
مصرف منطقی دارو از اهمیت بالایی در نظام سلامت برخوردار است، داروهای آنتی بیوتیک باید درست مصرف شوند،‌ به طوریکه در صورت نیاز به صورت کامل مصرف، و در صورت عدم نیاز مورد استفاده قرار نگیرند.

تمركز روز جهانی بهداشت در سال 2011 بر روی  مقاومت به داروهای ضد میكروبی و گسترش جهانی آن است.

دراین سال  سازمان جهانی بهداشت قصد دارد یك بسیج جهانی برای خودمحافظتی از این داروها به منظور حفظ و اثربخشی آن ها برای نسل های آینده ترتیب دهد. زیرا مقاومت به داروها و گسترش جهانی آن باعث از بین رفتن اثربخشی بسیاری از داروهایی می شود كه در درمان بیماری ها موثرند.

ما در دوره ای زندگی می كنیم كه به آنتی بیوتیك ها وسایر داروهای ضدمیكروبی وابسته هستیم و برای درمان بیماری ها به آن ها نیاز داریم.  اما هنگامی كه مقاومت ضدمیكروبی اتفاق افتاد سبب بی تاثیر شدن این داروها می گردد.

امروزه ما زندگی طولانی تر و سالم تری داریم زیرا داروهای مفید وموثری از جمله داروهای ضدمیكروبی برای درمان بیماریها در دسترس هستند.  تا قبل از كشف و دسترسی به داروهای ضد میكروبی در دهه 1940 مردم از بیماریهای عفونی از بین می رفتند.  امروزه ما نمی توانیم دنیای بدون داروهای ضد میكروبی را تصور كنیم.

در حال حاضر ما در آستانه از دست دادن آن هستیم. مصرف و سوء مصرف این داروها در 70 سال گذشته تعداد و انواع میكروبهایی را كه نسبت به این داروها مقاوم شده اند  را افزایش داده است  و این موضوع باعث افزایش مرگ، ناتوانی و آسیب بیشتر و افزایش هزینه مراقبت‌های بهداشتی شده است.

مقاومت ضدمیكروبی هنگامی اتفاق می افتد كه میكروارگانیسم ها به گونه ای تغییر می كنند كه ارائه داروهایی كه قبلا برای درمان عفونت های حاصل از آن ها استفاده می شد بی اثر می‌شود.  این موضوع یك نگرانی عمده است زیرا یك عفونت مقاوم ممكن است كشنده باشد، به دیگران منتقل شود و گسترش پیدا كند و باعث تحمیل هزینه های سنگنین به افراد و جامعه شود.

وقتی مقاومت به داروهای خط اول ایجاد می شود درمان های گرانتر باید استفاده شوند.

دستاوردهای پزشكی مدرن به وسیله مقاومت به دارو در معرض خطر است. بدون تاثیر داروهای ضدمیكروبی برای درمان و پیشگیری از عفونتها موفقیت درمان هایی از جمله پیوند، شیمی درمانی و جراحی های مهم ممكن است به خطر بیفتد.

كیفیت پایین دارو، نسخه اشتباه، دوز نا كافی برای درمان، عدم تکمیل دوره درمان، پیشگیری و كنترل ناكافی عفونت می توانند به گسترش و پیشرفت مقاومت دارویی كمك كنند.

 

هرساله مقاومت به دارو سبب ایجاد حدود 000/440مورد جدید سل مقاوم به چند دارو و حداقل 000/150مرگ می شود.

درصد بالایی از عفونتهای بیمارستانی به وسیله باكتری های مقاوم ایجاد می شود.

رشد سفرها و تجارتهای جهانی سبب می شود میكروارگانیسم های مقاوم به سرعت به كشورها و قاره های دور دست گسترش پیدا كند.

 

از تجویز غیر منطقی دارو به عنوان یک بحران یاد می شود و دست اندرکاران عرصه نظام سلامت جامعه نیز چنین عقیده ای دارند اما معلوم نیست به رغم اطلاع مسئولان از وجود چنین مشکلی، چرا همچنان شاهد بالا رفتن آمار مصرف خودسرانه دارو در کشورمان هستیم.

مصرف بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت خوراکی و تزریقی باعث شده‌ است در بسیاری از مواقع بیماریهای ساده که با آنتی بیوتیک ‌های ارزان قیمت درمان می ‌شود، دیگر با آنتی ‌بیوتیک‌های گران نیز معالجه آنها امکان ‌پذیر نباشد.

تجویز غیر منطقی دارو علاوه بر ضررهای اقتصادی مخاطراتی برای نظام سلامت ایجاد می ‌کند. 

ویژگی بارز فرهنگ دارویی در ایران، مصرف بیش از اندازه داروهای تزریقی است.  به طوری که سرانه مصرف داروهای تزریقی در ایران  حدود 4/11 بوده است، در حالی که این رقم 4 برابر سرانه مصرف این قبیل داروها در جوامع در حال توسعه است.

احتمال بروز عوارض دارویی در بیمارانی که بدون توجه به دستور پزشک، برای مدت طولانی دارو مصرف کنند افزایش می‌یابد، متاسفانه به دلیل مصرف غیر منطقی و خودسرانه دارو در کشور، عوارض دارویی بیش از حد در بیماریهای مزمن مانند فشارخون، دیابت و... بروز می کند.

علت بروز مصرف غیر منطقی دارو در کشور، ناشی از دسترسی آسان مردم به دارو، تهیه بدون نسخه برخی اقلام دارویی، تسلیم شدن پزشکان در برابر خواسته‌های نا معقول بیماران، عدم آگاهی پزشکان از چگونگی اثر داروها، از دست رفتن جایگاه واقعی داروسازان و تبدیل آن‌ها فقط به عنوان فروشندگان دارو، ارتباطات پشت پرده داروخانه‌ها با پزشکان جهت تجویز دارو‌های خاص ازجمله به دلایل نزدیک شدن تاریخ انقضا و یا عدم فروش آن‌ها است.

 ایران به لحاظ مصرف دارو جزو 20 کشور نخست دنیا است و در آسیا بعد از چین مقام دوم را دارد.

مصرف غیرمنطقی و خودسرانه دارو، نه تنها موجب درمان بیماری نمی شود بلکه باعث ایجاد عوارض دارویی در طولانی مدت نیز می‌ گردد. تحقیقات انجام شده در کشورمان نشان می دهد که ایرانی ها بیش از استاندارد جهانی دارو مصرف می کنند.  به طوری که 10 تا 15 درصد داروها بدون مشورت با پزشک و خودسرانه مصرف می ‌شود.

در این بین داروهای مسکن و آنتی‌ بیوتیک بیشترین میزان مصرف خودسرانه دارو را تشکیل می دهند. این وضعیت باعث شده علت بستری 10 تا 20 درصد بیماران در بیمارستانها، ناشی از عوارض دارویی عنوان شود و در این میان، سالمندان، زنان باردار و کودکان، بیشتر در معرض خطر عوارض دارویی قرار دارند.

در هر حال، اصلاح رفتار غلط "تجویز غیر منطقی دارو" و "مصرف خودسرانه دارو" که به یک "فرهنگ" از نوع نادرست آن تبدیل شده است، نیازمند عزم همگانی و ملی است.  

 

مصرف بی رویه آنتی بیوتیک از چالش های اساسی درمان در بیمارستان ها و سایر مراکز درمانی کشور است که با اپیدمیولوژی و پراکندگی بیماریها و همچنین میزان جمعیت کشور تناسب ندارد.

نیمی از بیماران مراجعه کننده به پزشکان حداقل یک نوع آنتی بیوتیک دریافت می کنند این آمار نشان دهنده آن است که 50 درصد بیماران نیاز به آنتی بیوتیک درمانی دارند، اما در واقع این گونه نیست، چرا که در کشور بسیاری از بیماریها ریشه کن شده و دیگر نیازی به درمان صرف با آنتی بیوتیک وجود ندارد. حتی در بسیاری از بیماریهای دیگر از جمله سرماخوردگی ها نیز ضرورتی برای آنتی بیوتیک درمانی احساس نمی شود اما با این حال شاهد تجویز بی رویه این دارو در نسخ بیماران هستیم.

از جمله موارد تاثیرگذار برای تجویز و مصرف بی رویه آنتی بیوتیک در کشور مسائل اقتصادی، فرهنگ عمومی جامعه و ضعف گروه پزشکی در مصرف بیش از حد این نوع دارو می باشد. متاسفانه بسیاری از افراد جامعه نیز بر این باورند که مصرف آنتی بیوتیک های قوی تاثیر بهتری در روند درمان آنها خواهد داشت.

در حال حاضر بسیاری از عفونت های ساده دیگر با آنتی بیوتیک های موجود قابل درمان نیستند، این امر نشان دهنده ایجاد مقاومت میکروبها در برابر آنتی بیوتیک ها است و در صورت ادامه روند تجویز و مصرف غیرمنطقی آنتی بیوتیک ها در آینده نزدیک با عدم پاسخگویی این گروه از داروها در درمان بیماریهای عفونی مواجه خواهیم بود که این مشکل صدمات جبران ناپذیری را به بار خواهد آورد.

در پایان ارتقای سلامت جسم وروان تمامی انسان‌ها را از پیشگاه حضرت حق در خواست می نما‌ییم.

انتظارات غير واقعی از پزشكي

 به علت بالا رفتن سطح تحصیلات و افزایش تعداد افراد تحصیل‌کرده ، همه رشته‌ها و حرفه‌ها، آن شأن و جایگاهی را که در گذشته داشته‌اند از دست داده‌اند. آن حلقه تقدسی که قرن‌ها  پزشکان را احاطه کرده بود در حال از بین‌ رفتن است زمانی پزشکان را به عنوان حکیم می‌شناختند و حکیم کسی بود که علاوه بر بیماری مردم بسیاری از مشکلات دیگر‌ آن‌ها را هم حل می‌کرد. هر فرد جامعه به سطح قابل قبولی از در‌آمد نیاز دارد تا از لحاظ اخلاقی سالم بماند. دكتر رفيع پور در كتاب  توسعه و تضاد مي گويد رشد بي رويه نيازهاي مادي و گرايش انسانها به برطرف نمودن هر چه بيشتر آنها سرعت بيشتري گرفته و در اين ميان پول حرف اول را براي برطرف نمودن اين نيازها مي زند . در عرصة رقابتهاي اجتماعي ناعادلانه ، افراد تلاش كنند تا از طريق مسيرهاي غير معمول و غير قانوني به ثروت هنگفتي دست يابند. احساس عدم وجود عدالت اجتماعي در نگرشها و ذهنيات آنها موجب مي شود كه اعتقاد به نظام اجتماعي (به قول دوركهايم وجدان جمعي) كاهش يابد و كنترل رواني افراد بر روي رفتار كم شود . مسايل  مالی و اقتصادی در کاهش شأن و احترام پزشکان در جامعه بیشتر از سایر عوامل دخيل است . چون دوره پزشکی طولانی‌تر از رشته‌های دیگر است و پزشکان دیرتر از بقیه فارغ‌التحصیل می‌شوند،طبعا هم دیرتر هم وارد بازار کار می‌‌شوند،ولي مي خواهند ره صد ساله را يك شبه طي كنند به قول ضرب المثل هورامي "هانه نه ديرش په نه بيه ن ، راره په له كه رو " . پزشكي هم مانند ساير مشاغل به سمت مادی‌گرایی سیر کرده است،‌بخصوص پزشکان تازه به دوران رسيده  بیشتر از آن‌که به رضایت بیمار از کارشان فکر کنند، به در‌آمدی که باید داشته باشند فکر می‌کنند. مردم پزشک را به چشم کسی نگاه می‌کنند که فقط  می‌خواهد پول در‌آورد. ارزش‌های علمی پزشکی پایین‌ آمده در نتیجه پزشکانی که از نظر سطح علمی ضعيف هستند، ارز‌ش‌های مادی‌شان را بالا می‌برند. جامعه پزشكي چند سالي است كه با بدعت و قانون جديدي روبرو شده است و آن دستمزدهاي روميزي؟؟ است  كه زندگي بسياري از بيماران را با مشكل روبرو كرده است. اين بدعت كه دامنگير بيماران شده براي انجام اعمال جراحي بدون در نظر گرفتن درآمد اقشار آسيب پذير ،بيماران را تحت فشار قرار داده و تا زماني كه مبلغ مورد نظر را آنها نگيرند از انجام چنين اعمال جراحي خودداري مي كنند. يکی از مشکلاتی که در مقوله جایگاه و شأن پزشکی با آن مواجهیم، خدشه‌دار شدن ارتباط پزشكان  با همديگر است. مثلاً بیماری که تحت درمان یک پزشک است و قتي  به پزشک دیگری مراجعه می‌کند. پزشک دوم  جهت بازار يابي  بدون این‌که از مبانی تشخیص اولیه آگاهی داشته باشد با برخوردهای زننده، درمان پزشک اول را رد می‌کند. خوب این ذهنیتِ بیمار را مخدوش می‌کند و اعتماد او را از بین می‌برد.  در وضعیت فعلی انتخاب افراد برای تحصیل در رشته پزشکی درست صورت نمی‌گیرد و همین امر، زمینه‌ساز ورود افرادی به این شغل شده که نگرش صحیحی نسبت به نفس کار طبابت ندارند. وقتی کسی که رشته پزشکی را با آگاهی و از روی عشق انتخاب می‌کند، آن را با تمام واقعیت‌هایش می‌پذیرد. او می‌داند که کار آسانی را انتخاب نکرده است. یک پزشک همیشه با افراد دردمند و نگرانی مواجه است که نمی‌شود از آن‌ها انتظار رفتار طبیعی انسانی را داشت. وقتی انتخاب رشته با آگاهی انجام شده باشد و شخص رشته‌ و شغلش را دوست داشته باشد، سختی‌ها و ناملایمات آن را راحت‌تر تحمل می‌کند و رفتار معقولانه‌تری خواهد داشت و بالطبع جایگاه و شأن خود را حفظ می‌کند. این‌که پزشک بگوید چرا مریض سر من داد زد، چرا من که این همه درس خوانده‌ام خوب پول درنمی‌آورم ، این‌ها همه‌اش نشان‌دهنده این است که قبل از انتخاب این رشته انتظارات غير واقعی از آن داشته‌است  و حالا که می‌بیند انتظاراتش تأمین نشده، گله‌مند شده‌است. سطح تحصیلات مردم بالا رفته و هر چیزی را به راحتی پذیرا نیستند . ويزيت تعداد زيادي بيمار در مدت زمان كم  ، نوشتن نسخه قبل از گرفتن شرح حال و انجام معاينه باعث  عدم اعتماد به تشخیص پزشک می‌شود.‌ در گذشته تعداد پزشکان نسبت به بیماران کم بود، بسیاری از اوقات بیماران از روی اجبار پیش يك پزشک می‌رفتند و هرچه او مي گفت می‌پذيرفتند ، چون تنها پزشک آن شهر يا منطقه بود و در غیر این صورت باید قید درمان بیماری‌ را می‌زدند و به انتظار مرگ می‌نشستند، اما امروز تعداد پزشکان زیاد شده و در نتیجه قدرت انتخاب افزایش پیدا کرده است. مردم کسی را که از نظر هزینه و رفت‌و‌آمد بیشتر به نفعشان باشد انتخاب می‌کنند. احترام به بیمار بر همه پزشکان واجب است و اگر بیمار وجود نداشته باشد شغل پزشکی جایگاهی ندارد. باید با بیمار برخورد انسانی داشته باشند، نگویند من پزشکم پس تو باید بدون هیچ توضیحی به حرف من گوش بدهی.

 

بيماري انسدادي مزمن ريوي ( COPD )

بيماري انسدادي مزمن ريوي ( COPD) عبارتست از انسداد راه هاي هوايي كه به طور كامل برگشت پذير نبوده، اين محدوديت راه هوايي ماهيت پيشرونده داشته و با پاسخ التهابي غيرطبيعي ريه در برابر ذرات و گازهاي مضر و خطرناك در ارتباط است.بيماري مزمن انسدادي ريه طبقه بندي وسيعي شامل گروه بيماري هاي همراه باانسداد مزمن جريان هوا بداخل يا خارج ريه است. انسداد راه هوايي نوعي تنگي منتشر در راههاي هوايي است كه مقاومت در برابر عبور هوا را بالا ميبرد.انسداد راه هوايي نوعي تنگي منتشر در راههاي هوايي است كه مقاومت در برابر عبور هوا را بالا ميبرد. بيماريهايي مثل برونشيت مزمن،برونشكتازي،آمفيزم وآسم درگروه بيماريهاي مزمن انسدادي ريه قرار ميگيرند. بيماريهايي مثل برونشيت مزمن ، برونشكتازي ، آمفيزم وآسم درگروه بيماريهاي مزمن انسدادي ريه قرار ميگيرند.
بيمار مبتلا به بيماري مزمن انسدادي ريه بطور اصولي دچار : بيمار مبتلا به بيماري مزمن انسدادي ريه بطور اصولي دچار : 
1 - ترشح بيش از حد موكوس در راه هوايي بدون ارتباط با علتي خاص [برونشيت يا برونشكتازي]
2- افزايش اندازه راههاي هوايي ديستال نسبت به برونشیولهاي انتهايي،تخريب ديواره آلوئولها و از بين رفتن خاصيت جمع شدن ريه بعد از اتساع وآمفيزم 

۳ -تخريب ديواره آلوئولها و از بين رفتن خاصيت جمع شدن ريه بعد از اتساع وآمفيزم
۴- تنگي راههاي تنفسي كه شدت آن متغير است . 

۵ - تنگي راههاي تنفسي كه شدت آن متغير است. [آسم]

در نتيجه ديناميك راههاي هوايي مختل ميشود وبعنوان مثال خاصيت ارتجاعي راههاي هوايي از بين ميرود و تنگ ميشود. اين بيماري در ميانسالي علامت دار مي شود ولي شیوع آن با بالا رفتن سن ، افزايش مييابد . اتساع بيش از حد ريه ها ، استفاده از عضلات فرعي تنفسي ، كاهش صداهاي تنفسي درمعاينه و ويزينگ منتشر [مخصوصا در طي يك بازدم عميق] مشاهده مي شود. قيافه ظاهري بيماران از يك قيافه لاغر و حتي كاشكتيك تا چهرهاي ادماتو وسيانوتيك ، متفاوت خواهد بود. قيافه ظاهري بيماران از يك قيافه لاغر و حتي كاشكسي تا چهرهاي ادماتوز وسيانوتيك ، متفاوت خواهد بود .

علائم و نشانه :  

سرفه- خلط –تنگي نفس خصوصاً با ورزش –ویزینگ -خارش سینه

تشخیص :

1-    معاينات باليني

تنگي نفس – سابقه سيگار كشيدن- سابقه فاميلي.

2-    تست های تنفسی:

   اسپیرومتری (تشخیص قطعی)

    Chest x Ray

     ABG

       درمان :

اهداف درمان عبارتند از:

   از بین بردن علائم يا نداشتن حداقل عوارض جانبی درمان- کاهش پیشرفت بیماری

    بهبود تحمل فعاليت

   پیشگیری و درمان عوارض

1-   برونکو دیلاتور ها:

برونکو دیلاتورهای کوتاه اثر حدود 4 تا 6 ساعت دوام دارد و تنها زمانی که نیاز باشد استفاده می شوند . برونکو دیلاتورهای طولانی اثر حدود 12 ساعت یا بیشتر دوام دارد و هر روز استفاده می شوند.بیشتر داروهای برونکو دیلاتور استنشاقی هستند ، بنابر این آنها بطور مستقیم وارد ریه می شوند. انواع مختلفی از داروهای استنشاقی وجود دارند که طریقه مصرف درست داروی استنشاقی خيلي مهم است.

2-    گلوکو استروئید استنشاقی : استروئید استنشاقی برای افرادی که COPD خفیف یا شدید دارنداستفاده می شوند . اما کار استروئید استنشاقی این است که التهاب مجاری هوایی را کاهش می دهند .

3-   متيل گزانتينها: تئوفيلين -آمينوفيلين

4-   آنتي كلينرژيكها: آتروپين - اپي نفرين

5-   آنتي بيوتيكها

برخي از حملات شديد انسداد مجاري هوايي ، ثانويه به عفونتهاي حاد هستند. بدليل احتمال عدم شناسايي ارگانيسم اختصاصي ، يك آنتي بيوتيك وسيع الطيف [ آمپي سيلين ، تتراسايكلين ] تجويز ميشود. 

6-   واکسیناسیون عليه  آنفولانزا:

آنفولانزا میتواند باعث مشکلات بسیار جدی در افرادی که COPD دارند شود باید هر سال واکسن آنفولانزاتزريق شود.

7-    واکسیناسیون پنوموکوک: این واکسن برای جلوگیری از علائم پنومونی باید زده شود تجدید واکسن بعد از 5 سال در افرادی که بیس از 65 سال دارند ضروری است .

8-   فيزيوتراپي سينه

9-   اكسيژن تراپي

هيپوكسمي موجود در بيماران ، داراي دو نتيجه مخرب اصلي است :

  كاهش اكسيژن رساني به بافتها 
 انقباض عروق ریوی 
بنابراين اكسيژن درماني يك بخش اساسي در درمان مبتلايان به بيماري هاي انسدادي ريه بوده و هرزمان كه ميزان اشباع اكسيژن خون شرياني به كمتر از 90% برسد ضرورت دارد. بنابراين اكسيژن درماني يك بخش اساسي در درمان مبتلايان به بيماري هاي انسدادي ريه بوده و هرزمان كه ميزان اشباع اكسيژن خون شرياني به كمتر از 90 ٪ برسد ضرورت دارد.

10-ترک سیگار: در صورتي كه فرد سيگاري باشد اولين اقدام ترك سيگار مي باشد.

11-جراحی:

در افرادی که COPD شدید دارند ممکن است جراحی توصیه شود که این روش معمولاً برای افرادی که 1)علائم شدید دارند  2)به دارو درمانی پاسخ نداده اند.

سه نوع عمل جراحی وجود دادرد :

   Bullectomy: یک یا بیشتر از یک bulla بزرگ را از ریه افرادی که آمفیزم دارند بر می دارند ،بولا فضای تنفسی هوایی هستند و زمانی که دیواره هاي کیسه هوایی می شکند آنها شکل می گیرند ،این فضا ها می توانند آنقدر بزرگ شوند که در تنفس تداخل ایجاد کنند .

  جراحی برای کاهش حجم ریه  : بخش های آسیب دیده بافت را از ریه بیماری که آمفیزم دارد جدا می کنند .

    پیوند ریه : ممکن است برای افرادی که COPD شدید دارند انجام شود .

 

 

لزوم به روز نمودن شرح وظايف پرستاري

 

يكي از اهداف سازمان نظام پرستاري در بدو تاسيس تغيير نگاه جامعه،  اعم از مسؤلان  و مردم به حرفه پرستاري و آشنا كردن آنها با وظايف و قابليتهاي اين گروه بوده است . با اين هدف كه  نگاه سنتي در مورد پرستاري از جامعه رخت ببندد و ديد علمي  وآكادمييك جا بيفتد . اقدامات انجام شده اين سازمان مثل قانون تعرفه گذاري خدمات پرستاري ، لايحه بهره وري  نيروهاي باليني و تخصصي كردن رشته پرستاري در اين راستا بوده است . بايد اين ديد در جامعه جا بيفتد كه كار پرستار فقط تزريقات و پانسمان نيست  بلكه پرستار يكي از اعضاي كليدي تيم درمان مي باشد و بدون حضور ايشان اهداف درماني حاصل نمي شود ،كما اينكه  تصور آن براي  افراد عادي سخت نيست واين بارها از زبان بالاترين مقامات كشور شنيده شده است ، چرا كه هر كس معمولاً‌ در طول زندگي خود يا يكي از اعضاي خانواده و يا بستگان در اثربيماري راهي مراكز بهداشتي درماني و يا بيمارستاني شده و درك كرده است كه در اين دوران، حتي بستگان درجه يك بيمار از وي دوري مي جويند ،‌پزشكان محترم هم در طول شبانه روز معمولاً‌بيش از چند دقيقه را با بيمار سپري نمي كنند.  و اين پرستار است كه تمام وقت خود را صرف مراقبت از  بيمار مي كند . تصويب قوانين نام برده و توصيه به اجراي صحيح آنها از سوي مسئولين و سياستمداران بزرگ كشور به نوعي واكنش مراكز تصميم گيري و سياست گذاري كلان كشور در خصوص درك و اهميت اين جايگاه مي باشد كه اميدواريم با تدوين راهكارهاي اصولي و عادلانه ، موجبات دلگرمي و رضايتمندي  پرستاران را فراهم آورد. براي نيل به اهداف فوق وظايف تحصيل كردگان و مديران خدمات پرستاري بسي سنگين تر از ساير افراد جامعه مي باشد و مديران خدمات پرستاري به علت سروكارداشتن با اين گروه و نحوه ارزيابي آنها بايد نگاه متحجرانه و غير علمي در باره پرستاري را از جامعه بزدايند . با توجه به گستردگي حيطه وظايف پرستاري نبايد براي ارزيابي از معيارهايي استفاده كنند كه همان ديد سنتي و متحجرانه را احيا سازد. لازم و ضروري است شرح وظايف پرستاري بازنگري و به روز شود. نبايد نگاهها بر اساس شرح وظايف پرستاران بيست تا سي سال گذشته تنظيم شود ، در نتيجه اين نگاه  تا آنجا كه ممكن بوده وظايف آنها را سنگين كرده اند و هيچ ايرادي هم در كار نبوده است.اما اكنون كه بحث تعرفه هاي پرستاري  به ميان آمده، بسياري از خدمات را حذف كنند و بگويند اينها متعلق به پرستاران نيست . گرفتن يك نُرم قابل قبول از كشورهاي پيشرفته و در حال توسعه روشي براي تعيين شرح وظايف پرستاري كشور ما خواهد بود.بويژه كه در حال حاضر در دانشكده هاي پرستاري آخرين روشهاي كشورهاي پيشرفته تدريس مي شود و علم فارغ التحصيلان پرستاري ما از علم همنوعان خود دركشورهاي اروپايي و غربي كمتر نيست. خداي نخواسته بازگشت مجدد به قبل از بيست يا سي سال پيش؛ نوعي ارتجاع علمي خواهد بود و هيچ جايگاه علمي نخواهد داشت و موقعيت اين قشر بويژه دانشجويان و فارغ التحصيلان جوان و تمامي گروههاي علمي ، صنفي و سياسي و اجتماعي پرستاري را تنزل خواهد داد.

 

اقتصاد و سياستگذاري در بهداشت

 

اقتصاد و بهداشت هر دو به گونه هاي وسيع فتار هاي ما را تحت تاثير قرار مي‌دهند . چنانچه موضوع اقتصاد بهداشت را به دو عرصه وسيع بهداشت و درمان تقسيم كنيم، براي سياستگذاري دقيق تر و كارآمدتر بايد به تفاوت هاي اين دو عرصه توجه داشته باشيم. البته اين نكته را بايد همواره به خاطر داشته باشيم كه تفكيك بهداشت از درمان يك امر واقعي و عيني نيست و صرفا به جهت مطالعه دقيق تر پديده ها و مسايل مرتبط، اين جداسازي صورت مي‌گيرد. به عبارت بهتر محدوديت منابع در همه عرصه ها و بالاخص در عرصه بهداشت و درمان ما را ناچار از انتخاب و سرمايه گذاري در عرصه هاي بخصوصي مي‌نمايد كه چنانچه با مطالعه و درايت كافي صورت گيرد مي‌تواند بهره وري قابل ملاحظه اي داشته باشد. در اين رابطه چند سوال اساسی مطرح است كه عمدتا ناظر به سياستگذاري و تعيين اولويت هاست. در تخصيص مبلغ مشخصي از اعتبارات يا سهم مشخصي از توليد ناخالص ملّي، فعاليت هاي كدام عرصه (بهداشت يا درمان) براي ما مهم‌تر است ؟ بهداشت معمولا با پيشگيري از بروز بيماري ها، با تكنولوژي ساده و ارزان، با دولتي و جمعي بودن آن، و با تاثيرات آن در درازمدت تعريف مي‌شود در حالي كه درمان با متوقف نمودن پيشرفت بيماري، با تكنولوژي گران و پيچيده، معمولا با خصوصي و فردي  بودن آن و تاثيرات کوته مدت مشخص و معيّن مي‌شود . تكيه بر استفاده از نيروي انساني يا تكنولوژي پيچيده و مبتني بر سرمايه سنگين نيز يكي ديگر از سوالات اساسی است. اين كه چه نوع خدماتی براي كدام گروه يا جمعيت و با چه روشي و بوسيله چه كساني توليد شود سوالات عمده اي است كه به لحاظ اقتصادي، سياستگذاران بايد به آن ها توجه كنند . بعد از مساله توليد، مساله برابري در دسترس و اثر بخشي  مطرح است. با توجه به اين كه برخورداري از سلامت يك حق انساني است و در عين حال مـنابع محـدود براي تامين سلامت همه افراد وجود دارد لذا عرصه اقتصاد بهداشت عرصه جدال يك ارزش انساني و يك ارزش اقتصادي تلقي مي‌شود . در بسياري از موارد صرف هزينه هاي كلان و سرمايه گذاري  بيشتر در عرصه خدمات بهداشتي درماني، به اشتباه به تامين برابري در دسترس تعبير مي‌شود. صرف هزينه هاي سنگين سرانه براي خدمات بهداشتي هميشه به معني بالا بودن ميزان بازده و اثر بخشي برنامه نمي‌باشد. ايالات متحده بالاترين سرانه بهداشتي در دنيا را به خود اختصاص مي‌دهد اما در مقايسه با ديگر كشور هاي پيشرفته  از شاخص هاي بهداشتي چندان مطلوبي برخوردار نيست و امارات عربي متحده با درآمد سرانه اي حدود 40 برابر در آمد سرانه سريلانكا، از اميد به زندگي يكساني با اين كشور برخوردار است ، برابري نيز صرفا با بيمه اجباري يا ساخت بيمارستان هاي مدرن و مجهز متجلّي نمي‌شود. بلكه در تخصيص منابع براساس نياز، در توليد و توزيع خدمات بر اساس يافته هاي اپيدميولوژيك و كيفيت نسبتا يكسان خدمات در مناطق مختلف تعريف مي‌شود .

وضعيت بروز بيماري سل در ایران در سال 1387

 

 

 ميزان بروز بيماري سل در طول 40 سال گذشته  در كشور  از 142 مورد در يكصد هزار نفر جمعيت در سال 1342 به 13.4 در يكصد هزار نفر جمعيت در سال  1387 – بیش از 10 برابر كاهش  رسیده است.

درسال 1387در کشورمان میزان بروز گزارش شده سل ریوی با اسمیرخلط مثبت 7/6 مورد در یکصد هزار نفر جمعیت بوده است.

ازتعداد 9742 مورد مبتلا به سل گزارش شده کشور در سال 1387،  50% موارد را زنان بیمار و 13% موارد را بیماران افغانی تشکیل می دهند و بیشترین میزان بروز سل مربوط به گروه سنی 65 سال به بالا بوده است که این حاکی از موفقیت چشمگیر کشور در کنترل این بیماری است.

CDR	ميزان بروز ( /100,000 )		تعداد
	مورد انتظار	گزارش شده
61 %	22	13.4	9742	كل اشكال سل
67%	10	6.7	4885	اسمير خلط مثبت
		2.7	1936	اسمير خلط منفي
		3.6	2606	سل خارج ريوي

 

 درمیان استانها،  سیستان و بلوچستان  و گلستان بیشترین میزانهای بروز و شیوع را در کشور داراهستند.

همسايگي ايران با دو كشور افغانستان و پاكستان كه در زمره 22 كشور High Burden دنیا هستند ـ وهمچنين عراق (با بحران هاي چند ساله اخير آن) و كشور هاي تازه استقلال يافته شمال كشور (با شيوع بالاي سل مقاوم به چند دارو) ضرورت توجه بيش از پيش ما را به اين بيماري متذكر مي كند.

طول مدت تاخير در تشخيص و درمان بيماران مبتلا به سل :

ميانه تاخير كلي تشخيص و درمان بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت درايران 92 روز ( با ميانگين 10+ 120 روز ) بوده و ميانه تاخير بيمار و پزشك در تشخيص به ترتيب  20( باميانگين 6+44 روز) و 46 روز ( با ميانين 8+ 76روز) بوده است پس سهم پزشكان در تاخير تشخيص به مراتب بيشتر از سهم بيماران بوده و لذا براي كنترل سل در كشور بايد مداخله ها و برنامه هاي كنترل به طور عمده بر كاهش تاخير پزشك در تشخيص متمركز گردد. حال اگر بدانيم كه در مطالعه اي اخير در ايران ،67% بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت كشور، با شروع بيماري سل، اولين واحد درماني انتخابي براي مراجعه خود را مطب خصوصي ذكر كرده اند، به اهميت و ضرورت جلب مشاركت پزشكان، بخش خصوصي در كنترل اين بيماري بيشتر پي مي بريم .

اهم اقدامات انجام شده در زمینه کنترل سل در کشور در طول سی ساله اخیر

-         شروع استفاده از درمان كوتاه مدت  ( 1362 )

-         ادغام واكسيناسيون ب ث ژ در برنامه ایمنسازی کشوری ( 1363 )

-         ادغام برنامه كنترل سل در نظام شبكه (  1369 )

-         اجراي استراتژي داتس (1374 )

-         تدوين ، چاپ و توزيع كتاب راهنماي كشوري در كشور ( 1380 )   و تعيين و ابلاغ كتاب راهنماي كشوري مبارزه با سل به عنوان منبع امتحاني پيش كارورزي، پذيرش دستيار، ارتقاء، بورد داخلي، اطفال، عفوني و پزشكي اجتماعي (1385)

-         تدوين ، چاپ و توزيع كتب راهنماي كشوري مربوط به آزمايشات 1377

-         ادغام برنامه كنترل سل در زندانها ( 1381 )

-         الكترونيكي شدن سيستم ثبت و گزارش دهي موارد بيماري (1378) و تبديل نظام ثبت از فرمت جمع بندی شده به شكل ثبت نام برحسب اسم بیماران (1382 )

-         اجرای برنامه هاي كنترل كيفي آزمايشگاههاي ميكروبشناسي سل

-         تدوين بسته پايش و ارزشيابي جديد براي برنامه كنترل سل  و  انجام پايش از دانشگاههاي كشور  بر اساس آن

-         انعقاد تفاهم نامه با ارتش جمهوري اسلامي ايران برای کنترل سل در جمعیت تحت پوشش مربوطه

-         برگزاری 19 دوره کنگره پژوهشی سراسری سالانه در کشور همزمان با روز ملی مبارزه با سل (23 مهرماه)

-         موفقیت در پذیرفته شدن پروژه 5 ساله پیشنهادی برای تقویت برنامه های کنترل سل جمهوری اسلامی ایران برای جذب 21 میلیون دلار از محل صندوق جهانی مبارزه با ایدز، سل و مالاریا (2008)

-         راه اندازی و معرفی مرکز ارجاع و آزمایشگاه کشوری سل 1381

-         راه اندازی یک مرکز و آزمایشگاه منطقه ای سل در شمالغرب کشور 1387

-         تداوم درمان سرپایی رایگان در نظام بهداشتی کشور

دستاوردهای مهم برنامه کنترل سل در کشور:

1.       کاهش میزان بروز گزارش شده سل از 140 به 13 نفر در یکصد هزار نفر (در طول یک دوره چهل ساله)

2.       کاهش 39 درصدی میزان بروز سل در طول 16 سال (از  مورد36 دریکصدهزار نفر جمعیت در سال 1990 به 22 در یکصدهزار نفر جمعیت در سال 2006)

3.       کاهش 44 درصدی میزان شیوع سل در طول 16 سال (از  مورد50 دریکصدهزار نفر جمعیت در سال 1990 به 28 در یکصدهزار نفر جمعیت در سال 2006)

4.       کاهش 25 درصدی میزان مرگ و میر ناشی از سل در طول 16 سال(از  مورد4 دریکصدهزار نفر جمعیت در سال 1990 به 3 در یکصدهزار نفر جمعیت در سال 2006)

 

پیش بینی روند ها برای افق 1404

1.        افزایش میزان بیماریابی سل ریوی خلط مثبت به بیشتراز 85 درصد

2.        میزان موفقیت درمان سل ریوی خلط مثبت به بیش ا ز 90 درصد

3.       کاهش 30 درصدی میزان شیوع بیماری سل نسبت به سال 1387

4.       کاهش 30 درصدی میزان مرگ و میر ناشی از سل نسبت به سال 1387

 

 

مديريت بحران يا بحران مديريت

 

چنانچه بخواهيم تعريف دقيقي از بحران بگوييم، بايد آن را با توجه به تناسب شرايطي که افراد در آن هستند، تعريف کرد. بيشتر مديراني که در تصميم‌گيري‌هاي مختلف  دخالت دارند، يا تجربه مديريتي درآن  بخش‌ها را ندارند  و يا اگر دارند، حيطه فعاليتشان در اندازه‌اي نيست که قادر به مديريت مجموعه زير نظر خود باشند گاهي تصميم‌گيري اشتباه مديران ضعيف سبب بحران مي شود . مديراني که استقلال تصميم‌گيري در عرصه کاري خود را ندارند و تصميماتشان وابسته به نظرات ديگران است، افرادي هستند که به خاطر لياقتشان به اين مناصب نرسيدند و حتي در برخي مواقع، اين افراد تنها بر اين صندلي‌ها نشسته‌اند، اما عملا صاحب اين مناصب نيستند ، بنابراين فشارهاي عصبي و گرفتار شدن در يک بحران، مي‌تواند براي مديري که آمادگي کنترل گرداب وقايع و همچنين واکنش‌هاي هيجاني خود را ندارد، فاجعه‌آميز باشد. در دنياي امروز براي مديريت استانداردهاي گوناگوني گذاشته اند، اما  شايد بسياري از مديران اين استانداردها را نداشته باشند  و اگر هم مديراني كه داراي اين استاندارد‌ها هستند، متأسفانه، در اندک زماني از مجموعه خود کنار گذاشته شده و يا به آنها اجازه مشارکت درتصميم‌گيري را نمي دهند . استفاده از مديران غير متخصص آن هم با توجه به وجود مديران توانمند و متخصص ، خود باعث بروز بحران‌هايي در عرصه تصميم‌گيري‌ها مي‌شود.
با سه رقمي شدن تعداد کشته‌هاي آنفلوآنزاي نوع A در کشور و افزايش تعداد مبتلايان به اين بيماري، نگراني‌ها رنگ جدي‌تري به خود گرفته و همه باور کرده‌اند که آنفلوآنزاي خوکي در يک قدمي‌شان است. در چند هفته گذشته نگراني اعضاي کادر درماني به خصوص در شهرستان‌ها و مراکز دورافتاده از احتمال ابتلا به آنفلوآنزا در هنگام مراقبت از بيماران افزايش يافت  به طوري كه ديگر نمي‌توان گفت آنفلوآنزاي نوع A يک بيماري است بلکه بايد آن را يک بحران در نظر گرفت . وقتي كه در ساير كشورها با چنين بحراني مواجه مي شوند كميته اي تشكيل مي شود و همه فعاليتها تحت نظر  آن انجام مي شود ويك نفر به تنهايي نمي تواند وضعيت بحراني اعلام نمايد در ضمن امكانات لازم جهت كنترل آن فراهم مي شود به عنوان مثال ما هنوز در شهرستان‌ها آزمايشگاهي براي تشخيص اين بيماري نداريم.  اگر با ديدي واقع بين به مسايل نگاه كنيم مي بينيم كه  كشورما با يك سري  بحرانهايي مهمتر از اين روبرو است اما  حساسيت در بر خورد با نوع بحران متفاوت است . در برخي موارد وجود بحران انكار مي شود و در زمينه اي ديگر آن را بيش از حد جلوه مي دهند .  تعدادي از شهروندان فكر مي‌كنند اصلا خبري نيست و جو كاذبي در خصوص اين بيماري ايجاد شده تا مثلا واكسن‌ها و داروهاي موجود به فروش برسد و  برخي ديگر مسايل سياسي را مطرح مي كنند . بعضي حجاج مي‌گفتند اصلا در عربستان خبري نبوده، نه مرده‌اي در خيابان بود و نه اين كه بيماري در خيابان به بيمارستان برده مي‌شد  . اين بيماري نه آنقدر ترس دارد كه زندگي‌مان را مختل كنيم و نه آنقدربي‌خطر كه فكر كنيم هيچ اتفاق جديدي نيفتاده است جو عمومي جامعه ترس كاذبي نسبت به اين نوع از آنفلوآنزا پيدا كرده‌است .  نبايدخيلي بيشتر از آنفلوآنزاي فصلي نگران مبتلا شدنش باشيم.  نبايد  آن را جدي گرفت و نگران شد و نه اين كه كلا بي‌تفاوت بود. اگر خيلي نگران باشيم و بترسيم، در واقع زندگي را فلج مي‌كنيم و اگر خيلي بي‌تفاوت باشيم، خودمان را در معرض خطر قرار داده‌ايم . بايد ماهيتش كاملا روشن شود  و اطلاع رساني دقيق صورت گيرد . بنابراين، يک موضوع اصلي در دوران بحران، نياز به مديراني است که با واقعيات روبه‌رو شوند و قدرت تصميم‌گيري درست در مدت زمان کم را داشته باشند.

 

 

آنفلوآنزاي نوع A(خوكي)

 

عامل بيماري :  عامل بيماري يك نوع ويروس است كه تركيبي از ژن‌هاي ويروس خوك‌ها، پرندگان و انسان است..  ويروس جديدي است كه سيستم ايمني بدن افراد با آن آشنايي ندارد و 20 تا 40 درصد جمعيت دنيا، ظرف 2 سال گرفتار آن خواهند شد. بقيه افراد به احتمال قوي به فرم‌هاي خفيف و بدون علايم مبتلا مي‌شوند. در واقع همه كم و بيش با اين ويروس تماس پيدا خواهند كرد . و 2 تا 8 ساعت در خارج از بدن زنده  مي ماند .

راه انتقال : ويروس آنفلوآنزاي نوع A از انساني به انسان ديگر از طريق تنفس منتقل مي‌شود.

علائم بيماري : علايم اوليه بيماري مانند آنفلوآنزاي فصلي شامل تب، سردرد، سرفه، گلودرد ،اسهال ، آبريزش و گرفتگي بيني، درد عمومي بدن ، لرز و احساس خستگي در درجه بعدي آغاز مي‌شود.
كنترل و پيشگيري : براي كنترل آن  بايد افراد با هم دست ندهند، روبوسي نكنند، مبتلايان در منزل بمانند و به محل كار يا مراكز عمومي مراجعه نكنند، اگر بيماران ناچارند در طول مدت بيماري به بيرون از منزل مراجعه كنند، از ماسك استفاده كنند و دست‌كم دستمال داشته باشند و روي دهان و بيني را بپوشانند و حتما موقع عطسه از دستمال استفاده كنند.  بهداشت فردي را رعايت كنند و دست‌ها را در طول روز، چندين بار شستشو دهند. اگرافراد مبتلا شدند 2 تا 3 روز در منزل استراحت كنند و سعي كنند با ساير افراد تماس كمتري داشته باشند. مسافرت‌هاي غيرضروري خود را كاهش دهند. افراد مبتلا به اين بيماري بايد استراحت كنند، مايعات فراوان بنوشند .

درمان : در 98 درصد مواقع اين بيماري خفيف خواهد بود و بدون درمان بهبودخواهد يافت؛ 1تا 2 درصد مبتلايان كه به ذات‌الريه يا به برونشيت شديد مبتلا مي‌شوند بايد بستري شوند كه در اين تعداد درصدي فوت خواهند كرد.بايد به بستري شدگان دارو داده شود. به موارد خفيف دارو داده نمي‌شود. چون مصرف زياد دارو باعث مقاومت بدن مي‌شود و ممكن است در صورت ابتلاي فرد در موج‌هاي بعدي ، ديگر دارو اثر نكند به افرادي كه ضعف ايمني دارند، زنان حامله، بيماران شيمي درماني شده، افرادي كه پيوند عضو داشته‌اند، افراد مسن، بيماران قلبي و عروقي، بيماران ريوي و آسم شديد و ... دارو، بدون بستري داده مي‌شود.معمولا طي 2 يا 3 روز تب بيمار قطع مي‌شود و ظرف يك هفته98 درصد مبتلايان كاملا بهبودي پيدا خواهند كرد .

 

اقتصاد بهداشت

 

دكتر ابوالقا سم پوررضا

مقدمه

اقتصاد، مطالعه نحوه انتخاب و بكار گيري كمياب مولد براي توليد كالا و خدمات و توزيع آن ها در جمع افراد و گروه هاي مختلف جامعه است Wavd etur. 1989.P.4) . اقتصاد را علم مبارزه با فقر، علم قوانين حاكم بر ثروت و نشان دهنده شيوه هاي تشكيل و توزيع و مصرف آن، علم مطالعه در بهزيستي انسان و علم استفاده از منابع كمياب نيز تعريف كرده اند (به كتاب هاي اقتصاد خرد آقاي دكتر باقر قديري و اقتصاد كلان و خُرد آقاي دكتر محمود منتظر ظهور مراجعه شود). به نظر بعضي ها (مخصوصا كنيز و طرفداران وي) علم اقتصاد يك روش صحيح تفكر و ناظر به هدف است كه فرد را در دستيابي به هدف، راهنمايي مي‌كند. در هر حال عناصر اصلي علم اقتصاد توليد، توزيع، منابع و تكنيك (روش) مي‌باشد. بطور خلاصه مي‌توان گفت كه علم اقتصاد  علم رفتار كالا و خدمات است. همه عناصر اصلي اقتصاد به نحوي در كالا گرد مي‌آيند و فرايند شكل گيري كالا، توزيع و مصرف آن، جملگي مباحثي از علم اقتصاد را به خود اختصاص مي‌دهند.

كالا واحد تحليل جامعه سرمايه داري بويژه از نقطه نظر ماركس و ماركسيست هاي كلاسيك است. كالا توليدي است براي مبادله و فروش. كالا نماد جامعه سرمايه داري است و صرفاً اشياء و مواد بي جان و مصنوعات را شامل نمي‌شود. توليدات انساني در قالب كالا و براي فروش در مرحله اي خاص از تحوّل حيات اجتماعي او شكل مي‌گيرد و علم اقتصاد به عنوان شاخه اي از علوم اجتماعي و انساني كه به مطالعه آن مي‌پردازد، متعاقب آن سامان يافته و سيستماتيزه مي‌شود.

انقلاب صنعتي قرن 18 بزرگترين نقطه عطف تاريخ حيات بشر است. اين انقلاب در عرصه هاي مختلف از باروري و مرگ و مير گرفته تا مهاجرت و شهرنشيني و ساختار خانواده و حكومت و روابط نسل ها و طبقات اجتماعي تاثير چشمگير و شگرفي داشته است. اين انقلاب سرآغاز گسترش توليد ماشيني (انبوه)، پيدايش بازار و كالا، و ظهور علم اقتصاد بوده است، اين انقلاب به شكل گيري يك جهان واحد و رشد روابط بين المللي و تاثيرگذاري همه حركت هاي اجتماعي تاريخي، فني و تكنولوژيك بر يكديگر كمك شاياني نموده است. مساله اقتصاد و بهداشت نيز به عنوان پديده هاي جمعي و سرنوشت ساز، دقيقا پس از گسترش دستاورد هاي اين انقلاب در عرصه هاي مختلف، مورد توجه قرار گرفتند.

بازار كالا ـ بازار بهداشت : تفاوت ها

اقتصاد بهداشت به عنوان يك عرصه مطالعات بينابيني (Interdisciplinary) در چند دهه اخير مورد توجه علماي اقتصاد، بهداشت، و سياست گذاران و برنامه ريزان قرار گرفته است. اقتصاد بهداشت يا مراقبت هاي بهداشتي، بكارگيري و استفاده از ابزار و مفاهيم اقتصادي در مسايل مرتبط با بهداشت و مراقبت هاي بهداشتي است. اقتصاددانان به دلايل مختلفي به عرصه مراقبت هاي بهداشتي توجه دارند. اوّل اينكه منابع براي مراقبت هاي بهداشتي محدود است و همانند موارد ديگر، تقاضا براي خدمات بهداشتي از عرضه آن ها بيشتر است. ديگر اين كه محدوديت و كميابي به آساني و با افزايش هزينه هاي بهداشتي از ميان نمي‌رود زيرا اهميت هزينه هاي فرصت ناديده گرفته مي‌شود. براي افزايش اعتبارات بخش بهداشت لازم است كه اعتبارات مثلا آموزش، راه و ترابري، دفاع و . . . كاهش يابد. در بسياري از شرايط، معيار ما براي تخصيص كالا و خدمات در بخش بهداشت، نه ميل و اشتياق (Willingness) يا توانمندي پرداخت (Ability to pay)، بلكه نياز (Need) مي‌باشد. لذا ما به مجموعه هايي از تكنيك هاي اقتصادي براي تحليل و ارزيابي بازار مراقبت هاي بهداشتي نيازمنديم.

نهايتا يك رابطه دو سويه بين وضعيت سلامت فرد با فعاليت اقتصادي او وجود دارد. افراد سالم تر بهره وري بيشتري دارند و يك اقتصاد مولّد، توانايي بيشتري براي خريد مراقبت هاي بهداشتي بيشتر دارد.

سلامت كامل، يك پديده آرماني و غيرقابل خريد است اما مراقبت هاي بهداشتي را مي‌توان خريداري نمود. مصرف خدمات بهداشتي از يك ويژگي كه اقتصاد دانان به آن نامطلوب است يا بيفايدگي (Disutility) مي‌گويند برخوردار است. به اين معني كه مصرف خدمات بهداشتي في نفسه ناخوشايند است. از طرف ديگر مصرف كالاهاي ديگر مانند ميوه تازه از مطلوبيت (Utility) برخوردار است. مصرف ميوه تازه تشنگي يا گرسنگي را تخفيف مي‌دهد و ممكن است خاطراتي را از سفر هاي دور و دراز نيز تداعي نمايد. يك نكته بسيار مهم اين است كه مصرف يك انتخاب آزاد و رضايت بخش است.

در بسياري از موارد، مصرف مراقبت هاي بهداشتي يك انتخاب آزاد نيست (بجز در موارد پيشگيري) و في نفسه خوشايند و رضايت بخش نيز نمي‌باشد(Clinton and Scheiwe, 1995)  تفاوت هاي ديگري نيز بين كالا ها و خدمات بهداشتي و ديگر كالاها و خدمات وجود دارد كه اقتصاد بهداشت به آنها مي‌پردازد. اين تفاوت ها به اختصار عبارتند از :

·        ضعف آگاهي مشتري از خدمات بهداشتي درماني

·        فقدان يا ضعف كشش تقاضا براي خدمات درماني

·        برخورداري بيماري و سلامت از عوارض خارجي (Externalities) 

·        امكان ايجاد تقاضا توسط عرضه كننده خدمات بهداشتي درماني

·        تصميم گيري عرضه كننده در رابطه با نوع و حجم خدمات قابل ارائه به مشتري (بيمار)

·        سلامت و بهداشت به عنوان يك نياز اساسي و حق انساني

·        ضعف مصرف كنندگان (بيماران) خدمات بهداشتي درماني در ارزيابي آنها

·        عدم قاطعيت و اطمينان از وقوع بيماري و . . .

همه اين عوامل دست در دست يكديگر شرايطي را فراهم مي‌كنند كه به بيان اقتصادي به آن نارسايي بازار يا  (market failure) گفته مي‌شود. بازار خدمات بهداشتي از اين ويژگي برخوردار است و همانند بازار كالا و ديگر خدمات، عمل نمي‌كند و سلطه مشتري در آن وجود ندارد.

نارسايي بازار زماني رخ مي‌دهد كه نيرو هاي بازار مانع از شكل گيري تخصيص بهينه مي‌شوند. عوامل عمده اين نارسايي كنترل قيمت وحجم توليد، اطلاعات ناقص، و خدمات بيشتر توليد كنندگان و ارائه كنندگان كالا ها و خدمات در مقايسه با مصرف كنندگان (مثلا در حالت انحصار) مي‌باشد. همه اين موانع به نوعي در بازار خدمات و مراقبت هاي بهداشتي وجود دارند.

عرصه هاي مورد تاكيد در اقتصاد و بهداشت

اقتصاد و بهداشت هر دو به گونه هاي وسيع و جامع، رفتار هاي ما را تحت تاثير قرار مي‌دهند. به عبارت بهتر هر رفتار و كنش يا واكنشي كه از انسان سر مي‌زند با صفات اقتصادي و بهداشتي يا غير اقتصادي و غير بهداشتي قابل توصيف است. اين ويژگي سلطه مشترك آن ها را در حوزه هاي مختلف رفتار فردي و جمعي تبيين مي‌كند. اين دو از يك ويژگي مشترك ديگر نيز برخوردارند كه از آن به عنوان "پيشگيري" ياد مي‌كنيم. در معنايي محدودتر بهداشت پيشگيري از بيماري و اقتصاد، پيشگيري از اتلاف منابع، تعريف مي‌شود. با اين اوصاف در اقتصاد بهداشت عرصه هاي زير مورد بحث قرار مي‌گيرند :

·        ابعاد اقتصادي خدمات بهداشتي

·        تفاوت هاي بازار خدمات بهداشتي با بازار كالا

·        تحليل هزينه ها و طبقه بندي آن ها

·        تخصيص هزينه در مراكز فعاليت

·        سياستگذاري و برنامه ريزي براي واحدهاي بهداشتي درماني

·        ارزشيابي واحدها و خدمات درماني و بهداشتي

·        برابري و كيفيت در عرصه خدمات بهداشتي درماني

·        شيوه هاي پرداخت حقوق و دستمزد

·        قيمت گذاري و تعرفه خدمات بهداشتي درماني

·        نقش دولت در ساختار خدمات بهداشتي درماني

·        توسعه اقتصادي، توسعه بهداشتي

·        بيمه و اشكال متعدد و متنوع آن

·        اقتصاد عفونت بيمارستاني

·        ارزيابي اقتصادي پروژه هاي بهداشتي درماني

·        و . . . (رجوع شود به كتاب هاي Folland ، Feldstein ، (Witter

در حقيقت اقتصاد بهداشت بيش از آنكه به عنوان يك بحث و يا موضوع مطرح شود، به عنوان يك رويكرد مطرح است و لذا هر عرصه اي از خدمات بهداشتي درماني را در چارچوب مفاهيم و اصول اقتصادي مي‌تواند تحت پوشش قرار دهد.

اقتصاد و سياستگذاري در بهداشت

چنانچه موضوع اقتصاد بهداشت را به دو عرصه وسيع بهداشت و درمان تقسيم كنيم، براي سياستگذاري دقيق تر و كارآمدتر بايد به تفاوت هاي اين دو عرصه توجه داشته باشيم. البته اين نكته را بايد همواره به خاطر داشته باشيم كه تفكيك بهداشت از درمان يك امر واقعي و عيني نيست و صرفا به جهت مطالعه دقيق تر پديده ها و مسايل مرتبط، اين جداسازي صورت مي‌گيرد. به عبارت بهتر محدوديت منابع در همه عرصه ها و بالاخص در عرصه بهداشت و درمان ما را ناچار از انتخاب و سرمايه گذاري در عرصه هاي بخصوصي مي‌نمايد كه چنانچه با مطالعه و درايت كافي صورت گيرد مي‌تواند بهره وري قابل ملاحظه اي داشته باشد. در اين رابطه چند سوال استراتژيك مطرح است كه عمدتا ناظر به سياستگذاري و تعيين اولويت هاست. در تخصيص مبلغ مشخصي از اعتبارات يا سهم مشخصي از توليد ناخالص ملّي، فعاليت هاي كدام عرصه (بهداشت يا درمان) براي ما مهم‌تر است ؟ بهداشت معمولا با پيشگيري از بروز بيماري ها، با تكنولوژي ساده و ارزان، با دولتي و جمعي بودن آن، و با تاثيرات آن در درازمدت تعريف مي‌شود در حالي كه درمان با متوقف نمودن پيشرفت بيماري، با تكنولوژي گران و پيچيده، با (معمولا) خصوصي و فردي  بودن آن و تاثيرات بلافصل مشخص و معيّن مي‌شود.

تكيه بر استفاده از نيروي انساني يا تكنولوژي پيچيده و مبتني بر سرمايه سنگين نيز يكي ديگر از سوالات استراتژيك است. اين كه چه چيز (چه نوع خدمت يا خدمات) براي چه كساني (كدام گروه يا جمعيت) و با چه روشي و بوسيله چه كساني توليد شود سوالات عمده اي است كه به لحاظ اقتصادي، سياستگذاران بايد به آن ها توجه كنند (Normandic, 1997). بعد از مساله توليد، مساله برابري در دسترسي(Equity)  و اثر بخشي  (Effectiveness) مطرح است. با عنايت به اين كه برخورداري از سلامت يك حق انساني است و در عين حال مـنابع محـدود براي تامين سلامت همه افراد وجود دارد لذا عرصه اقتصاد بهداشت عرصه جدال يك ارزش انساني (Equity) و يك ارزش اقتصادي (Effectiveness) تلقي مي‌شود.

در بسياري از موارد صرف هزينه هاي كلان و سرمايه گذاري  بيشتر در عرصه خدمات بهداشتي درماني، به اشتباه به تامين برابري در دسترس تعبير مي‌شود. صرف هزينه هاي سنگين سرانه براي خدمات بهداشتي هميشه به معني بالا بودن ميزان بازده و اثر بخشي برنامه نمي‌باشد. ايالات متحده بالاترين سرانه بهداشتي در دنيا را به خود اختصاص مي‌دهد اما در مقايسه با ديگر كشور هاي پيشرفته (OECD)، از شاخص هاي بهداشتي چندان مطلوبي برخوردار نيست و امارات عربي متحده با درآمد سرانه اي حدود 40 برابر در آمد سرانه سريلانكا، از اميد به زندگي يكساني با اين كشور برخوردار است (پازوكي، 1378)، برابري نيز صرفا با بيمه اجباري يا ساخت بيمارستان هاي مدرن و مجهز متجلّي نمي‌شود. بلكه در تخصيص منابع براساس نياز، در توليد و توزيع خدمات بر اساس يافته هاي اپيدميولوژيك و كيفيت نسبتا يكسان خدمات در مناطق مختلف تعريف مي‌شود (Witter, 2000).

رويكرد هاي نوين و فرايند هاي تغيير

جدال بين اين دو عرصه ـ برابري و اثربخشي ـ در ميداني صورت مي‌گيرد كه به آن "كيفيت" گفته مي‌شود. كيفيت به عبارتي هم ناظر به هزينه (كاهش هزينه) و هم ناظر به اثر بخشي است. اين هر دو مقوله و يا بهتر بگوييم هر سه مقوله (كيفيت، هزينه، اثر بخشي)، به گونه بسيار در هم تنيده اي با مساله مديريت ارتباط دارند. مديريت كيفيت، مديريت هزينه (مالي)، مديريت اثر بخش / اثر بخشي، هر كدام جايگاهي ويژه در عرصه خدمات بهداشتي درماني دارند. كيفيت بويژه در قالب مفاهيم كيفيت زندگي (Quality of life) سال هاي زندگي تعديل شده بـا كيفيت (Quality Adjusted Life years = QALYs) سال هاي زندگي تعديل شده با ناتواني (Disability Adjusted Life Years = DALYs)  و . . . به ابزاري اساسي و مورد توجه در ارزيابي خدمات بهداشتي درماني در سطح فردي و جمعي تبديل شده است. نظام هاي باثبات و معتبر بهداشتي نظير NHS انگليس شاخص هايي را براي تامين كيفيت در خدمات بهداشتي تعريف و به اجرا در آورده اند كه عمدتا در سطح كلان سياستگذاري و مديريتي ناظر به موضوع است. كيفيت تنها به يك مرحله يا يك بعد از ساختار و فرايند ارائه خدمات محدود نمي‌شود. در هر لحظه و هر عرصه اي مي‌توان آن را طرح، پيگيري و محقق نمود. توجه به كيفيت از انتخاب دروندادهاي سيستم يا (Inputs) تا فرايند ارائه خدمات و ارزيابي نتايج به عنوان يك مساله اقتصادي، مديريتي و بهره وري امروزه بسيار مورد تاكيد است. مديريت كيفيت (Quality Management)، ارتقاء كيفيت مداوم (Continuous Quality Improvement = CQI) مديريت كيفيت جامع  Total Quality Management) ، و عناوين و عرصه هايي نظير اين ها، اقتصاد و مديريت و خدمات بهداشتي درماني را در كنار هم و با هم مورد تحليل قرار مي‌دهند. آنچه در تامين كيفيت بايد مورد توجه اكيد قرار گيرد، وجود معيار ها و شاخص هاي راهنماي عمل و همچنين شاخص هاي سنجش و ارزيابي آن است (Leathard, A. 2001).

توجه به كيفيت به عنوان يك ابزار اقتصادي مي‌تواند عكس العملي سنجيده در برابر تورّم و رشد افسار گسيخته قيمت ها بويژه در رابطه با خدمات بهداشتي درماني تلقي شود. برابر مطالعات انجام شده شتاب تورّم در خدمات بهداشتي درماني به مراتب بيشتر از ديگر عرصه هاي فعاليت است             (Buividas, J., 1992)، و اين امر نيز شايد به عنوان يكي از تفاوت هاي بازار بهداشت با بازار كالا تلقي شود.

دخالت دولت در كنترل بازار در حال حاضر طرفداران زيادي ندارد. اقتصادهاي كنترل شده از سوي حكومت، امروزه به تاريخ پيوسته اند و خصوصي سازي به عنوان گامي براي يكپارچه شدن نظام هاي اقتصادي دنيا روند روبه رشدي به خود گرفته است. اما عليرغم اين در عرصه بهداشت و درمان دخالت دولت، كمك دولت و نظارت دولت در همه كشور ها امري پذيرفته شده است. تقريبا همه دولت ها در سرمايه گذاري و تامين يارانه براي بخش بهداشت مسئوليت دارند، زيرا بهداشت و درمان، بالاخص بهداشت، ماهيتا كالايي عمومي شناخته مي‌شود كه بخش خصوصي رغبت چنداني براي سرمايه گذاري در آن ندارد.

پيچيده بودن عرصه خدمات بهداشتي درماني، بالا بودن هزينه ها ورشد قيمت ها در آن، تقاضاي روزافزون براي برخورداري از بهداشت و سلامت، محدوديت منابع مالي و نيروي انساني، بال ابردن بهره وري و بكارگيري شيوه هاي كنترل و مهار هزينه ها را در اين عرصه بيش از پيش حياتي نموده است. در حقيقت در واكنش براي شرايط و مقتضيات بود كه دگرگوني ساختاري در ارائه مراقبت هاي بهداشتي در كشور هاي پيشرفته به وقوع پيوست و سازمان هاي متعددي با نقش هاي متفاوت درمانگري، واسطه گري و بيمه گري فرصت ظهور و بروز يافتند. اين سازمان ها كه از آن ها تحت عنوان Managed Care Organizations يا سازمان هاي مراقبت كنترل شده ياد مي‌شود (Folland, Goodman, and Stano, 2001) داراي سه بعد مهم مديريتي، اقتصادي، و بهداشتي درماني‌اند. اين سازمان ها مديريت و هدايت :

ـ هزينه كردن منابع محدود مالي

ـ توسط گروهي از ارائه كنندگان خدمات بهداشتي

ـ براي گروه يا گروه هاي مشخصي از افراد به عضويت در آمده

ـ جهت پيشگيري، درمان و بهبود بيماري و عوارض آن

ـ بر اساس استانداردهاي روشن و صريح مراقبت

ـ به شيوه اي موثر، كار آمد، اقتصادي

ـ در راستاي تامين سلامت فرد و جامعه

را به عهده دارند.

سازمان هاي حافظ سلامت (Health Maintenance Organizations = HMOs) ، ارائه كنندگان ترجيحي (Preferred Provider Organizations = PPOs) ، و . . . عمدتا در پاسخگويي به نيازهاي ياد شده و براساس معيار هاي بهره وري، كيفيت و كنترل هزينه ها سامان يافته اند (Buividas, 1992). شكل گيري سازمان هايي مشابه اين سازمان ها در كشور ما نيز آغاز شده است، مجتع هاي سلامت تاسيس شده در تبريز شباهت هاي زيادي به HMOs در آمريكا و ديگر كشور هاي صنعتي دارند. ارائه كنندگان ترجيحي نيز از سال ها قبل در كشور ما رايج بوده و بسياري از سازمان ها از آن ها خريد خدمت مي‌نمايند.

در هر حال دنياي متحوّل كنوني ثبات ساختاري و سازماني هر نظام و سيستمي را تحت تاثير قرار مي‌دهد. خدمات بهداشتي درماني نيز از اين امر مستثني نمي‌باشد و براي هماهنگي با تغييرات و تحوّلات ديگر عرصه ها، استفاده بهينه از منابع، تامين مديريت كيفيت و جلب رضايت مصرف كننده و ارائه كننده دچار تحولاتي شده است كه آگاهي از آن مي‌تواند در سياستگذاري كارآمد و اقتصادي، ما را ياري كند.

 اين تحوّلات با توجه به سه بُعد اقتصادي، مديريتي و بهداشتي درماني به طور خلاصه به شرح زير است :

1 ) تغيير در شيوه پرداخت : في فور سرويس به عنوان يك شيوه پرداخت حاكم بر بازار جاي خود را به پرداخت سرانه (Capitation) داده است

2 ) شيوه پرداخت گذشته نگر با شيوه پرداخت آينده نگر جايگزين شده است

3 ) تمركز و تاكيد بر فرد جاي خود را به توجه و تاكيد بر جمع داده است

4 ) استمرار و تداوم در ارائه و دريافت خدمات جايگزين درمان هاي مقطعي شده است

5 ) پيشگيري اولويت اوّل را در مقايسه با مداخله بخود اختصاص داده است

6 ) حفظ منابع بر ايجاد درآمد ترجيح داده مي‌شود

7 ) عمده فروشي جايگزين خرده فروشي مي‌شود

8 ) شيوه هاي غيرتهاجمي بر شيوه هاي تهاجمي برتر شمرده مي‌شود

9 ) وابستگي و كار گروهي بر خودمختاري فردي و تخصيصي غلبه مي‌كند

10 ) سرمايه گذاري براي حفظ منابع بر سرمايه گذاري براي ايجاد منابع (پول) ترجيح داده مي‌شود.

خلاصه 

         بطور خلاصه اقتصاد، ناظر به تخصيص منابع كمياب به شيوه اي است كه سود حاصله را به حداكثر برساند. در بسياري از موارد، نظام قيمت ها به عنوان يك مكانيسم تخصيص براي اطمينان از استفاده بهينه از منابع بكار گرفته مي‌شود. در تخصيص منابع خدمات بهداشتي درماني مكانيسم كنترل نشده قيمت براي تخصيص منابع، با توجه به اهميت برابري در اين عرصه، نامناسب به نظر مي‌رسد. لذا، تصميم در باره اين كه چه كساني بايد به منابع دسترسي داشته باشند، چه خدماتي بايد توليد شود و كجا بايد اين امر صورت گيرد، در عرصه بهداشت و درمان، پيچيدگي خاصي پيدا مي‌كند. در شرايط كنوني در كشور هاي با اقتصاد پيشرفته كنترل و نظارت دولت بر بخش بهداشت و حد متناسب آن در معرض بازنگري است. اين مساله با توجه به تحولات اخير و يك قطبي شدن دنيا و جهاني شدن پديده ها به نحوي نظام كشور هاي در حال توسعه را نيز تحت تاثير قرار داده و حركت هاي اصلاحي در جهت بالا بردن بهره وري و كارآيي و حاكميت ارزش هاي مديريت نوين، ازجمله كيفيت، رضايت مشتريان و ارائه كنندگان، خصوصي سازي و . . . را در پي داشته است.

 

مالاريا (Malaria)

 

تعريف بيماري:

مالارياي انساني كه به نامهاي پالوديسم(Paludism) ، تب حارَه اي، تب نوبه، تب و لرز، تب متناوب و تب جنگل هم  ناميده  مي شود،  يك  بيماري  عفوني  خوني  است كه توسط  تك ياخته اي از جنس پلاسموديوم (Plasmodium)  ايجاد و توسط پشه هاي جنس آنوفل(Anopheles)   منتقل مي گردد.

علائم مالاريا  (Paroxysm) :

علامت متداول بيماري تب شديدي است كه همراه با ساير علائم مربوطه (لرز ، عرق)  براي مدت 5 تا 8 ساعت ادامه يافته و سپس هر 2 يا 3 روز يكبار باز مي گردد.  هر يك از اين حملات، نيروي بيمار را به شدت تحليل برده و باعث كاهش شديد فعاليت هاي  بيمار در طي دوران بيماري مي گردد. حملات اوليه مالارياي حاد حداقل 2 هفته يا بيشتر طول  مي كشد و در اثر ابتلاهاي مكرر و همراه با پيشرفت بيماري ، كم خوني و بزرگي طحال حادث شده كه در اكثر بيماران در طي يك يا دو هفته بعد از حمله اوليه مي توان آنرا لمس نمود. در صورتيكه عامل ابتلا انگل گونه فالسيپارم باشد مي تواند منجر به گلومرولونفريت ، افزايش شديد پارازيتمي، پديده جداسازي مويرگي (Sequestration)، گيجي ، تشنج ، كاهش فشارخون ، ادم ريوي، علائم گوارشي (مثل استفراغ ، دردهاي شكمي ، اسهال ، خونريزي روده اي) ، سندرم نفروتيك، كولاپس گردش خون، سيانوز و مرگ شود.

دوره نهفتگي بيماري(Incubation Period) بطور معمول از 9 تا 30 روز متفاوت است و ممكن است تا چندين ماه طول بكشد. گونه هاي پلاسموديوم ويواكس در مناطق معين جغرافيايي دوره نهفته طولاني و بيشتر از 10 ماه دارند.

1 يا 2 روز قبل از شروع علائم تعداد كمي انگل در گردش خون ظاهر مي شوند سپس با افزايش تعداد انگلها ، علائم مختلف شروع به تظاهر مي كنند كه عبارتند از سردرد ، خستگي ، دردهاي مبهم در عضلات و استخوانها و مفاصل ، احساس لرز و تب كه بدليل شبيه بودن علائم با بيماريهاي ويروسي مثل سرماخوردگي و آنفلوانزا(Influenza)   بخصوص در مناطق غير آندميك  تشخيص را بر مبناي اين بيماريها مي گذارند. در طي چند روز آينده وقتي كه تعداد انگلها در خون به حد كافي رسيد علائم مالاريا  بروز مي نمايد

ابتدا الگو هاي تب بصورت منظم  نيست ولي بعدا در صورتي كه  دوره هاي  شيزوگوني  همزمان شود رفته رفته اين الگو ها حالت منظمي را به خود مي گيرد كه به آنSynchronized   مي گويند. بطور كلي يك حملة مالاريا شامل مراحل زير است:

1-  مرحله سرما (Cold Stage ) :  ناگهاني شروع مي شود. بيمار شديداً احساس كسالت نموده، دچار سردرد و دردهاي استخواني شده و تمام بدن با سرماي شديد و غير قابل تحملي به مدت 1 ساعت شروع به لرز مي نمايد.

2- مرحله  گرما ( Hot Stage ) : با بالا رفتن دماي بدن به حدود 40  تا 41 درجه سانتيگراد لرز متوقف شده و تب شديدي بدن را فرا  مي گيرد كه مدت 1 تا 2 ساعت اين وضعيت ادامه دارد . دورة تب بر حسب گونه هاي مختلف پلاسموديوم  متفاوت و به صورت زير مي باشد.

-    تب 3 به 1 :  حملات تب يك روز درميان روي مي دهد. عامل آن پلاسموديوم اووال ، ويواكس و فالسيپارم  ميباشد.

-   تب 4 به 1 :  حملات تب دو روز درميان و توسط پلاسموديوم مالاريه ايجاد مي گردد.

3- مرحله تعريق ( Sweating Stage ) :  پس از گذشت 1 تا 2 ساعت از شروع تب ، بيمار شروع به عرق نمودن كرده كه در پايان اين مرحله و با گذشت 5 الي 8 ساعت از شروع تب ، درجه حرارت بدن به حد طبيعي باز مي گردد، بيمار خسته اما بدون علامت است و تا شروع مرحلة بعدي احساس آرامش مي كند.

 

روشهاي انتقال مالاريا :

شيوع و انتقال هر نوع مالاريا چه در مناطق اندميك و چه به صورت اپيدميك به عوامل بيشماري مثل نوع و سوش انگل ، ميزان ايمني انسانها ، عادات زيستي پشه ها ، عادات زيستي انسانها ، شرايط محيطي از قبيل درجه حرارت، رطوبت، ميزان بارندگي، نوع گياهان منطقه نوع و روشهاي مبارزه و . . .  بستگي دارد كه اين عوامل را ميتوان در ارتباط با سه عامل شخص سالم و آلوده بعنوان گيرنده و دهندة بيماري ، انگل پلاسموديوم بعنوان عامل ايجاد كنندة بيماري و پشه آنوفل بعنوان انتقال دهندة بيماري طبقه بندي نمود. بطور كلي انتقال مالاريا از طرق زير مي تواند صورت بگيرد:

·       انتقال طبيعي : انتقال از طريق نيش پشه آنوفل

·       انتقال اكتسبي : انتقال از طريق تلقيح

 

انتقال طبيعي مالاريا (انتقال از طريق نيش پشه آنوفل):

عمده ترين راه انتقال بيماري مالاريا  انتقال  از  طريق  نيش  پشه  آنوفل  ماده  مي باشد كه در سال 1897 توسط رونالد راس ثابت شد. اين پشه ها در اكثر كشورهاي مناطق معتدله و حاره و هر جا كه محل زيست مناسبي براي آنها فراهم شود وجود دارند.

نحوة انتقال به اين صورت مي باشد كـه پشه هاي ماده در طي خونخواري از شخص آلــوده، انگل را بلعيده و انگل در بدن پشه پس از طي دوره و زمان خاصي مجدداَ به فرم آلوده كننده درآمده و  همراه  با  محتويـات بزاق طــي خونخواري بعدي  بـه افراد  سالم جامعه منتقـل  مي گـردد و اين چرخه تا جايي  كه توسط عامل بخصوصي قطع نگردد ادامـه پيدا ميكند.

در اين چرخه براي آلوده شدن پشه ها، علاوه بر وجود  ناقل  مناسب وجود انسان مخزن ( (Human  reservoir داراي مقدار لازم گامتوسيت در خون وي ضروري مي باشد. بنابراين انسانهايي كه به تازگي آلوده شده اند نمي توانند بيماري مالاريا را انتقال دهند.

 

انتقال اكتسابي ( انتقال از طريق تلقيح ):

در صورتيكه مالاريا غير از انتقال توسط نيش پشه آنوفل از طُرق ديگر منتقل شود به اين نوع مالاريا،  مالارياي تلقيحي مي گويند. در سال  1884 انتقال مالاريا از طريق انتقال خون توسطGerhardet   ثابت گرديد. در سال 1911 اولين مورد مالارياي ناشي از انتقال خون در آمريكا بوسيله Woolsey مشاهده شد.

در مناطقي كه انتقال مالاريا بوسيله پشه آنوفل انجام مي گيرد اهميت انتقال مالاريا از ساير راهها تحت الشعاع موارد انتقال عادي آن قرار ميگيرد، ولي در مناطقي كه انتقال طبيعي مالاريا بوسيله پشه آنوفل قطع شده است ولي حاملان انگل وجود دارند در  صورتيكه عامل مالاريا پلاسموديوم فالسيپارم باشد و بموقع تشخيص داده و درمان نگردند، مي تواند به مرگ بيمار منجر شود.

مكانيزم عمل اين نوع انتقال به اين صورت است كه در افراد مبتلا به مالاريا در صورتيكه درمان كامل يا اساسي انجام نگرفته باشد پس از توسعه مصونيت نسبي (Premunition) ، تعداد انگل در خون به حداقل رسيده و مانع بروز علائم باليني مي شود و گاهي تعداد انگل در خون به حدي كم است كه در آزمايش ميكروسكپي معمولي نمونه خون نمي توان آنها را ديد ولي اگر خون اين افراد حامل انگل به افراد سالم از نظر بيماري تلقيح گردد، انگلهاي مرحله شيزوگوني خوني موجود  در  گلبول  قرمز شروع  به تكثير كرده و  در گيرنده خون   علائم مالاريا  ظاهر  مي گردد .

انواع پلاسموديوم هاي انساني در مالارياي ناشي از انتقال خون به ترتيب پلاسموديوم ويواكس، پلاسموديوم مالاريه ، پلاسموديوم فالسيپارم و پلاسموديوم اووال بوده اند كه در سالهاي اخير جاي خود را به پلاسموديوم مالاريه داده است، بنابراين در مالارياي ناشي از انتقال خون پلاسموديوم مالاريه نقش اصلي را دارد. مالارياي تلقيحي موارد زير را شامل مي گردد :

1.          انتقال از طريق انتقال خون

2.          انتقال از طريق پيوند اعضاء

3.          انتقال از طريق مالاريا تراپي

4.          انتقال از طريق هموتراپي

5.          انتقال از طريق مادر به جنين

6.          انتقال از طريق سرنگ آلوده

7.          انتقال بصورت تصادفي ( آلودگي شغلي

 

مجتمع پرورش ماهی سردآبی دیوزناو

 

 

 

 

استان کردستان در سال هاي اخير در زمينه احداث مجتمع هاي پرورش ماهيان سردآبي رشد بسيار خوبي کرده است و اکنون چندين مجتمع پرورشي در اين استان فعال است روستاي ديوزناو يکي از روستاهاي سرسبز استان کردستان است اين روستا يکي از مراکز پرورش ماهي و شيلات در استان کردستان نيز است چشمه دائمي و فصلي از عمده استعدادهايي هستند که به عنوان   ظرفيت هاي توليد انواع گونه هاي با ارزش آبزيان در استان کردستان مورد نظر است .                                             

 مجتمع پرورش ماهيان سردآبي سيروان به عنوان يکي از بزرگترين مجتمع هاي کشوراست .  اين مجتمع در محدوده روستاي ديوزناو شهرستان سروآباد با ظرفيت توليد سالانه يک هزار و 500 تن ماهي قزل آلاي رنگين کمان احداث مي شود که شامل دو فاز است که فاز اول به ظرفيت 380 تن و 1200 تن است. اين طرح در هر ثانيه هشت مترمکعب آب نياز دارد که با اختلاط آب چشمه هاي موجود در محل رودخانه سيروان تامين مي گردد اشتغالزايي اين طرح را يک هزار و 125 نفر به طور مستقيم و غير مستقيم برآورد مي كنند . 38 مزرعه پرورشي 10 تني در فاز اول اين مجتمع تعبيه شده که هر مزرعه شامل شش باب استخر دو در 20 در جمع به مساحت 240 مترمربع و يک باب ساختمان مسکوني و سرايداري با زيربناي 140 مترمربع در دو طبقه است استان کردستان با ظرفيت زيادي که در حوزه آبخيز دارد بدون شک استعداد جذب سرمايه گذاري بيشتري را در فعاليت هاي بخش پرورش ماهي دارد که از يک سو هدايت علاقه مندان به سمت اين فعاليت و از سوي ديگر کمک دستگاههاي اجرايي مي تواند سبب رونق اين حوزه شود و در اقتصاد منطقه اثري مثبت داشته باشد.

 

 

سلاطين اورامان

 

 سران حکومتي اورامان ابتدا به عنوان ‹‹ امير›› و چون در دفاتر ديواني عصر صفويه راه يافتند با صفت ‹‹ بيگ ›› و در دوران سلطه سلطان مراد چهارم بر بغداد و نواحي شمال عراق کنوني از سوي پادشاهان صفويه با مشخصه ‹‹ سلطان ›› در مقابل پاشايان بابان وجاف ياد مي شدند و تا آخرين فرد حاکم از سلسله پدر نسبي که به طور موروثي بر اريکه قدرت تکيه مي دادند با همين عنوان خوانده مي شدند . سلسله مراتب رهبري در نظام سياسي سنتي قبيله اورامان به اين صورت بوده است : حکمراني بهمن ( سرسلسله سلاطين اورامان ) 392 - 447 ق صاحب تاريخ اورامان – ملاعبدالله ابن ملا عبدالعزيز حافظ ، قاضي اورامان و متخلص به شيدا – مي نويسد بهمن نام بنيانگذار اين سلاطين فرزند شخصي بهلو اسم که پس از فوت پدر به شغل شباني در کوه هاي اورامان اشتغال داشته است . مؤلف پس از بيان مفصلي از برخورد بهمن با شيخ جلاالدين غازي از قطاب و اوتاد صوفيه قرن پنجم که در اورامان مسندنشين ارشاد بوده است ؛ و شرح خدمت و ارادت بهمن به وي ادامه مي دهد که از سوي حضرت شيخ جلاالدين غازي در مقام سرپرستي و کدخدايي به اهالي معرفي و منصوب ميگردد . به گفته ملا عبدالله شيدا به دستور شيخ جلاالدين غازي هر ساله يک بار کاه ، يک بار هيزم يک قطعه مزرعه ( حاصل ) و آنچه عشر غلات داشته به عنوان زکات و فطره جهت مخارج زندگي و خرج سفره از سوي اهالي به بهمن مي دادند . بهمن به مدت پنجاه و پنج سال با رعايت کامل دستورات شيخ حکومت نموده و به سال 447 ق . فوت کرده است . باريه بيگ 447-502 ق پس از در گذشت بهمن به صلاح ديد ريش سفيدان و معتمدان ( شوراي قبيله اورامان ) باريه بيگ به سال 447 هـ – ق به جاي پدر نشست . باريه بيگ باحاکم ديوزناو – ( در حوالي دله مرز ، از قلاع گوران ها بوده که در تاليف بدليسي با عنوان “ديودز “ ياد شده است ر. ک. شرفنامه ص 409 ) از قلاع همجوار طرح پيمان و اتحاد نهاد و دختر او را به نکاح خويش در آورد ؛ چون چند روزي از مراسم عروسي گذشت به رسم محلي دختر را به خانه پدر بردند ، باريه بيگ به همسرش مي گويد چناچه تحفه و هدايايي به شيوه معمول به تو دادند قبول مکن ، جز قطعه زميني که ملک اهدايي که اکنون به نام نوين معروف است .دختر درخواست کردو پدرش حاکم ديوزناو آن را بخشيد . باريه بيگ چند خانواري از اهالي را به آن محدوده فرستاد و در سنه 448 ق . طرح آباداني آن قريه را پي ريزي کرده و به ”نوين ” مرسوم گردانيد . سپس باريه بيگ قراء قلاع اورامان را يکي پس از ديگري به تصرف در آورد وسرانجام در سال 502 هـ – ق. پس از پنجاه سال حکومت در گذشت . امير جلال الدين 502-597 ق. امير جلال الدين بن باريه بيگ پس از فوت پدرش به جاي اونشست و او درآغاز به تعمير و عمران و آباداني روستاها سرگرم شد و سپس به تجهيز سپاه پرداخت و چند ناحيه ديگر را به تصرف خود در آورد . امير جلال الدين چون مردي مقتدر و دادگر و بخشنده و جوانمرد بود خانه اش هميشه مملو از علما و ادبا و شعرا و فضلا بود و با آنان به مصاحبه مي نشست و پس از آن مدرسه اي بنا نهاد و مردم را به فراگرفتن دانش فراخواند و عاقبت به سال 597 هجري پس از نود و پنج سال فرمانروايي فوت کرد . امير سعيد جياشا 597-699 ق امير سعيدجياشا بن امير جلال الدين به سال 597 هجري بنا به وصيت پدرش فرمانرواي اورامان شد . امير سعيدجياشا مردي با کفايت و عادل بود ، در عمران و آباداني اورامان مي کوشيد و در اورامان مسجدي به نام مسجد جياشا احداث کرد که در زمان او اکثر سادات و علما منطقه به اورامان مهاجرت کردند و در اين مسجد گردهم آمدند . امير سعيد جياشا با اقداماتي که در اورامان انجام داد باعث به وجود آمدن قدرتي عظيم در منطقه گرديده که در اين هنگام دشمنانش به وي حمله کردند اما چنانکه گويند مرضي در بين سربازانشان افتاد و بيشترشان تلف شدند و نتيجه تمامي لشکرکشيهاي دشمنان اميرسعيد جياشا چيزي جز شکست نبوده است . سرانجام به سال 699 هجري پس از 102 سال فرمانروايي درا فاني را وداع گفت . سليمان بيگ اورامي 699-848 ق سليمان بيگ بن امير سعيد جياشا به سال 699 هجري به حکومت اورامان رسيد او نيز مانند پدرش درآغاز به عمران و آباداني روستاها پرداخت و خانه هاي مجللي نيز در شهر ساخت . وي بيشتر به مصاحبت با دانشمندان و ادبا و شعرا علاقه داشته است در زمان سليمان بيگ امير تيمور گورکاني ( 772- 807 هجري ) به عزم تسخير بغداد از اورامان گذر کرد و با اخذ هديه اي درويشانه از اورامان چشم پوشي کرد و به سوي بغداد راهي شد و در دوره ي او چندين تن از نودو نه پير اورامان و سلطان اسحاق برزنجي ( 665 – 798 ) هجري ظهور کردند . از ديگر رويدادهاي دوران فرمانروايي سليمان بيگ لشکرکشي بهلوبيگ اردلان ( 755 –808 هجري ) به اورامان بوده است که پس از چند ماه محاصره اورامان شکست خورده و بازگشته است . سليمان بيگ از عمر طولاني برخوردار بود و مدت يکصد و چهل و نه سال فرمانروايي کرد و عاقبت به سال 848 هجري فوت کرد . بهرام ميرزا بيگ 848 – 995 ق بهرام ميرزا مقارن حکومت شاه طهماسب صفوي ‌( 930 – 948 ق ) به حکمراني اورامان منصوب گرديد . تا زمان بهرام ميرزا بيگ نصب مقام حکومتي اورامان به شوراي قبيله و رأي معتمدان و ريش سفيدان و اهالي صورت مي گرفت . اما در اين دوره کيفيت انتخاب حکمران دگرگون شده و جنبه دولتي و ديواني يافت ، صفت امير که بر شاهان صفويه گران مي آمد چون سران قزلباش به بيگ تغيير و تقليل يافته و با صدور فرماني از سوي پادشاهان صفويه همراه با دريافت خلعت لازم منصوب مي گرديدند .‌ ( که بعدا عنوان آنها به سلطام تغيير يافت که به علت آن اشاره خواهد شد ) بهرام ميرزا بيگ مدت مديدي به حکمراني و عدالت گستري مشغول و سعي بليغ در رعيت پروري و بنده نوازي مي کرد. تا اينکه شاه طهماسب صفوي وي را شناخته و نواخته است . او دختر الله وردي خان خواهر شاه وردي خان لر را خواستگاري و به حباله نکاح خويش درآورده از آن همسر سه پسر به دنيا آمدند : سليمان بيگ ، حسينقلي بيگ ، و عباسقلي بيگ بهرام ميرزا بيگ بدين منوال به حکومت خويش ادامه داد . تا اينکه خان احمد خان والي اردلان از پادشاه صفوي ياغي گرديد ، چون با شاه ويردي خان لر عداوت کل داشت ، بهرام ميرزا بيگ را نيز مبغوض نموده و با وي از در عداوت درآمد و براي فتح اورامان لشکر فرستاد . محاصره اورامان به روايتي سه سال و به روايتي ده سال به طول انجاميد . بهرام ميرزابيگ مصلحت چنان ديد که خود را با جمعي به پايتخت ايران برساند و به همراه الله ويردي خان با لشکري بر سر خان احمد خان بيايند و قرار بر آن مي گذارند که خود را به خاک زهاب برسانند . زهاب در قلمرو خان احمدخان نبوده و انجام اين امر در اواخر پاييز بود که محاصره سست گشته ، بعد از نماز ظهر از قلعه خارج و با همراهان از راکماجر به قريه سرگت و از آنجا به سوي شهر زور روانه ، صبح به قريه ““هرشل ““ از محال زهاب رسيده ، آسوده و فارغ بال خود را بي خطر دانسته و استراحت مي نمايند . غافل از اينکه شخصي از نزديکان بهرام ميرزابيگ شب هنگام از بالاي قريه سرگت کنار گرفته خود را به قلعه ظلم رسانيده ، وقت صبح مطلب را به اطلاع خان احمد خان مي رساند ، و او را از نيت بهرام ميرزابيگ مطلع مي سازد و کفشهاي بهرام ميرزابيگ را که همراه او بود براي صدق گفتار مي نماياند . خان اردلان ، علي بيگ ظلمي با سيصد سوار مجهز به تعقيب آنان فرستاد تا در قريه هرشل بر سرآنها ريخته آنها نيز به مقابله برخاستند و کاري از پيش نمي بردند . بهرام ميرزابيگ را به قتل رسانيده و اطرافيانش متواري مي شوند . فرزندانش حسينقلي بيگ و عباسقلي بيگ قراول پدر بودند و با چند نفر خود را به لرستان رسانيده بودند ؛ خبر قتل پدر را که از متواريان بقيه لشکر شنيده و بالاجبار نزد دايي خويش شاه ويردي خان سکونت گزيدند . سليمان بيگ 995 - 1032 ق سليمان بيگ پس از کشته شدن بهرام ميرزابيگ به دست خان احمد خان والي اردلان و اقامت بالاجبار دو برادرش ( حسيقلي بيگ و عباسقلي بيگ ) نزد دايي خويش در لرستان خود در اورامان به جاي پدر نشست . خان احمد خان براي بار دوم لشکر بر سر اورامان فرستاد و پس از محاصره چون نتوانست کاري از پيش ببرد در دوستي زد و رسولان فرستاد و با ميانجيگري مولانا ملا اسماعيل قاضي و فرستادن تحفه و هدايا و ندامت از قتل بهرام ميرزابيگ و سليمان بيگ که به جاي پدرش نشسته بود فريفت . بنابر آن شد که چون فردا خان اردلان عازم شهر زور است ؛ سليمان بيگ براي فيصله امر و آشتي نهايي با او ملاقات نمايد . سليمان بيگ نيز با عده اي از بزرگان اورامان و تهيه هديه اي عازم ملاقات با خان احمد خان گرديد . چند نفر معتبر گماشتند که سليمان بيگ را استقبال نموده و پيشکش را به نظر والي رسانيده و آنها را به خيمه راهنمايي کردند به محض ورود مغلوب و مقيد شدند و با خط کاتب ، سليمان بيگ نامه اي به سران مانده ي در قلعه نوشتند که فردا آفتاب نزده با ابواب جمعي در پائين قلعه حاضر باشند تا نواب والا را بدرقه نمايند که بعد از آن به مرام خود دعوت خواهيم کرد . به محض حضور آنان در بين لشکر تيغ بي دريغ دربين آنان نهاده و بيش از يکصد نفر از بستگان سليمان بيگ و اطرافيان او را به قتل رسانيده و سپاهيان را به داخل قلعه فرستادند . در نهايت خان احمد خان توانست در سال 1023 ق اورامان را به تصرف در آورد عباسقلي سلطان 1041 – 1075 ق بعد از سليمان بيگ ، عباسقلي سلطان برادرش از سوي شاه عباس صفوي به حاکم اورامان منصوب گرديد . عباسقلي سلطان يگانه حاکم اورامان است که در تاريخ ايران عهد صفويه صراحتا از وي ياد شده است . از ايام تصدي عباسقلي سلطان به بعد حکمرانان اورامان با صفت سلطان به جاي بيگ خوانده شدند . زيرا در اين زمان سلطان مراد چهارم پسر اخي مصطفي ، هجدهمين پادشاه عثماني ‌( 1032 – 1049 ق ) سران ايل جاف را در آنسوي دياله تحت الهمايه خود قراد داده ايل آن را جاف مرادي ( !) ناميد و القاب سران آن رابه جاي بيگ به منظور استخاف پادشاهان صفوي به صفت پادشاه تغيير داد . شاه عباس نيز چون عباسقلي بيگ را به حکومت اورامان منصوب کرد فرمان او را به عنوان عباسقلي سلطان صادر نمود . عباسقلي با دايي خويش ( شاه ويردي خان دوم ) در جنگ ايران و عثماني رشادتها نشان داد و مقبول خاطر شاه گرديد . پس از کشتن کل مجنون از جنگجويان و نام آوران لشکر عثماني از سوي شاه نواخته شد و مورد توجه و تفقد قرار گرفت . شاه از اصل و نصب وي پرسيد ؛ شاه ويردي خان ماجرا را باز گفت : که پدرش در راه خدمتگزاري جان داده است و خودش در ذي تربيت وي پرورش يافته است . پس از خلعت و نوازش از وي خواسته شد که آنچه مي خواهد طلب کند .عباسقلي بيگ نيز فرمان حکومت سنگلاخ اورامان را از شاه خواسته که به رقم آن مفتخر گردد . شاه عباس در جواب باخنده مي گويد : “به گمانم تنخواه عراق يا فارس مي خواهي “ پس فرمان حکومت اورامان را به او داده و ماليات آن را بخشيده است . در نهايت عباسقلي سلطان در 1075 ق . پس از 24 سال حکمراني بر اورامان به رحمت ايزدي پيوست .پس از فوت سه فرزند ذکور از وي برجاي ماند ( بهرام بيگ ، محمد بيگ ، سليمان بيگ ) . بهرام سلطان 1069 –1104 ق پس از عباسقلي فرزندش بهرام سلطان به حکومت رسيد . به مدت 35 سال حکومت بالاستقلال داشت و اغلب بر محال شهر زور نيز حکومت مي کرد و بي توجه به دربار عثماني چند تن از کارپردازان شهر زور را به قتل رسانيد . نهري که بالاي نهر دلين مي باشد و حالا به سلطان جوبه مشهور است توسط او احداث گرديد . در عهد او هر خانوار از يک اسلحه تفنگ برخوردار بودند . ماليات ديواني که در دوره عباسقلي سلطان معاف بود دوباره رايج گرديد .اين ماليات به صورتي بود که هر سال از سوي شاه در اول نصف آخر سال تا موعد پنج ماهه ( سي تومان ) جمع آوري مي شد . بهرام سلطان به سال 1104 ق . در گذشت . قاسم سلطان 1104 – 1110 ق کثرت فرزندان بهرام سلطان که ده فرزند پسر از وي برجاي ماند موجب گرديد که سياستمداران باب عالي در بين فرزندان او دست به تفرقه افکني زده و تجزيه اورامان بزرگ را پي ريزي کردند . يکي از فرزندان بهرام سلطان به نام قاسم سلطان پس از پدر به حکمراني اورامان رسيد در دوره او سليمان پاشاي بابان که بر اوضاع خان احمد خان ثاني ( حاکم کردستان ) و اختلال کردستان اطلاع پيدا مي کند ، با جمعيتي از کرد و عرب در سنه 1100 هجري حمله به کردستان آورده و مريوان و سقز و اورامان را تسخير مي نمايد .در اين حمله حاکمان سقز و مريوان هر دو به قتل مي رسند . خان احمد خان ثاني ( 1107 ق ) مراتب را به شاه سليمان صفوي اظهار داشته و خود را براي دفاع از شهر آماده مي سازد . از جانب شاه سليمان ، رستم خان سپهسالار و عباسقلي خان زياد اغلي ( مشهور به عباس خان قاجار ) با سپاهي آراسته به امداد خان احمد خان مي رسند عموما به جانب مريوان حرکت کرده در جلگاي مريوان تلاقي فريقين به عمل مي آيد . پس از دو روز جنگ سليمان پاشا شکست فاحشي خورده ، متجاوز از چهارهزار نفر از سپاه و اتباع او به قتل مي رسند . عباس خان قاجار پس از اين پيروزي به قاسم سلطان اورامي ، منشا فساد و سبب آمدن سليمان پاشا را بر اهالي کردستان تهمت بسته و شروع به گرفتن و بستن مي نمايد . جمعي شبانه به خاک عثماني فرار مي کنند و جمعي گرفتار مي شوند . با يکهزار و دويست نفر سرباز رعاياي اين سامان را تحت شکنجه و عذاب کشيده پس از گرفتن دارايي آنها همه را به اشکال مختلف اعدام و از کله آنها تپه بزرگي در جلگه مريوان تشکيل مي دهد و قاسم سلطان اورامي را هم به قتل مي رساند ( 1110 ق ) . شاه سليمان صفوي از اين حرکت وحشيانه عباس خان آزرده شده و فورا او را احضار ، ولدي الورود به اصفهان در ميدان شاهي به چوبه دار مي آويزد . پس از مرگ قاسم سلطان در 1100 هـ . ق. حکمراني اورامان بين فرزندان و نوادگان بهرام سلطان تا سال 1161 هـ. ق . به صورت کوتاه مدت دست به دست گرديده است . بهرام سلطان 1161 – 1167 ق بعد از قاسم سلطان يکي ديگر از فرزندان بهرام سلطان اول يعني بهرام سلطان دوم حکومت اورامان بزرگ را در دست گرفت . در دوران تصدي حکومت اورامان از سوي بهرام سلطان دوم در سال 1161 اورامان بزرگ مجددا يک پارچه شده است . اين واقعه همزمان با روي کار آمدن حسنعلي خان اردلان در سنندج بوده است در اين سال از سوي سپاهيان زنگنه به سرکردگي امام قلي خان حمله سنگيني به منطقه اردلان صورت گرفت . از آنجا که بهرام سلطان دوم توجه و احترام خاصي براي خان اردلان قائل بود ، تفنگچيان تحت امر خود را به مقابله با سپاه زند فرستاد که منجر به شکست سپاه زند از اردوي اردلان مي شود . دروان حکومت بهرام سلطان دوم تا سال 1167 به طول انجاميد و در همين سال بهرام سلطان دوم دار فاني را وداع گفت . خالد سلطان 1168 – 1170ق خالد بيگ فرزند بهرام سلطان دوم پس از پدر به مرتبه حکومت اورامان بزرگ رسيددست يافت . خالد سلطان به مدت سه سال بر اورامان بزرگ حکومت کرده است .ايشان از سوي يکي از اطرافيان خود به نام حيدر بيگ بلخيه مورد حسد قرار گرفته و نزد سليمان پاشا از خالد سلطان مواهنه کرد . پاشاي مزبور او را به شهر زور براي مهماني دعوت کرد و خالد سلطان پذيرفت . خالد سلطان بي اطلاع از توطئه پاشا به شهر زور رفت . پس از ورود و استقبال در تالار پذيرايي اورا تنها گذاشته ، ماموران از چهار سو بر وي تاخته او را مغلوب و محبوس کردند که پس از سه روز به دست حيدربيگ بلخيه ( کافر نعمت ) به سال 1170 هـ . ق به قتل رسيد . پس از وي ( خالد سلطان ) حيدربيگ از سوي پاشاي مزبور به حکومت اورامان منصوب گرديد اين اولين فرد غير (از خانواده حکمرانان اورامان نيست ) است که در اورامان به رياست مي رسيد . حيدر بيگ پس از شش ماه حکمراني محمد بيگ برادر خالد سلطان او را به قتل رساند . رضا سلطان 11170 - 1197 ق رضا سلطان بن حسين بيگ بن بهرام سلطان اول بن عباسقلي از سوي سليمان پاشاه پس از حيدربيگ به حکومت اورامان بزرگ منصوب گرديد. در مورد دوران حکومت رضا سلطان مي توان گفت : آباداني و احداث راه ها ، مساجد و پلها و.. صورت گرفته و هم چنين خونريزي هاي قبيله اي پايان يافته و کدورتها رفع و اقوام در کنار هم به دوستي زيسته اند . نمونه اي از کارهاي وي احداث مسجد در نروي ، تعمير پل عباس آباد ، احداث دو پل يکي در پايين باغ جفته و يکي در شاميان و سرانجام به سال 1197 در قلعه چولان ( بين هانه گرمله و کيمنه ) به ديار باقي شتافت . علي مردان سلطان 1197 - 1199 خسروخان اردلان ( 1179 – 1204 ق يار دوم حکمراني ‌) عليرغم تاخت و تاز محمد طاهر بيگ و محمد يوسف ، علي مردان سلطان نتيجه حسين بيگ اول و نبيره بهرام سلطان اول را به حکومت اورامان منصوب نمود . علي مردان سلطان تا مدت قريب پنج سال با برادرش محمدطاهربيگ ( سلطان ) در حکومت شريک بودند. محال لهون در عهد او توسط علي سلطان ( فتحعلي سلطان ) اداره مي شد . در عهد علي مردان سلطان پس از مدتي نقشه ها و زدو خورد و خونريزي ها آغاز گرديد يوسف سلطان را در مقابل او تحت الحمايه قرار داده به شورش وا داشتند و به سال 1199 ق فرمان حکمراني اورامان به نام يوسف سلطان صادر کردند . تا اينکه جعفر خان زند ( 1199 – 1202ق ) بر سر ولايات کردستان آمد پس از اينکه محمود پاشا که داماد محمد طاهر سلطان بود درگذشت – ( اين محمود پاشا از سلسله پاشايان جاف نيست زيرا محمود پاشا جاف مشهور متاخر است و به سال 1338 ق وفات يافته است و در سلسله آنان کسي به اين نام نبوده است ، بايد از پاشايان بابان باشد) همسر محمود پاشا را به تزويج جعفرخان در آوردند و حکومت ولايت اورامان از طرف خان زند به محمد طاهر سلطان رسيد وعلي مردان سلطان با او توافق کرده به حکمراني خود ادامه دادند . سرانجام محمد يوسف سلطان به ناچار اورامان را ترک کرده و به شهر زرو رفت و به کمک اردوي ابراهيم پاشا لشکر کرمانج را آورده ، از خرابي و ويراني کوتاهي نکردند و بازگشتند . د ربهار 1199 ق . اروامان تجزيه و تقسيم گرديد .نوسود به علي مردان سلطان داده شد و محمد طاهر نيز که مابقي اورامان لهون رادر دست داشت چون حسن بيگ برادر محمد يوسف سلطان بر اورامان لهون و تخت مسلط بود – ( تخت بدان جهت مي گويند که مرکز و پايتخت سلاطين اورامان بوده است ) – پس از شبيخون فرزندش فتحعلي بيگ ( سلطان ) بر حسين بيگ مزبور اورامان لهون را کاملا در اختيار گرفته و مجددا با علي مردان سلطان برادرش به ياري و مشارکت يکديگر حکومت را در دست گرفتند . همينکه حسنعلي خان اردلان از سوي آقا محمدخان قاجار به فرمانروايي کردستان رسيد ( 1209 –1214 ) والي جديد فرمان حکومت سراسر اورامان را به نام محمد يوسف صادر کرد . محمد يوسف سلطان 1209 - 1223 محمد يوسف سلطان به سال 1209 ق . به حکمراني اورامان بزرگ منصوب گرديد او با علي مردان سلطان که ذاتا انساني سازشکار و صلح دوست بود و از رنجش نزديکان پرهيز داشت بناي بد سلوکي گذاشت و در اين بين منوچهر بيگ پسر علي مردان سلطان قريه نودشه را از پدر وضع نموده بود . منوچهربيگ که بسيار جسور بود قصد قتل محمديوسف سلطان را کرد‌، پدرش مانع گرديد اما واقعه مرگ آقامحمدخان و گرفتاري علي مردان سلطان به دست ماموران حسن علي خان والي موجب گرديد که منوچهر بيگ در اورامان لهون بناي تاخت و تاز بگذارد . يوسف سلطان و اسکندربيگ ( سلطان ) پسرش دست به اقدام زدند و حسنعلي خان والي حکومت اورامان را به شرط دستگيري منوچهر بيگ به فتحعلي سلطان پسر محمد طاهر سلطان وعده داده . او نيز به همراه محمد يوسف سلطان و حسن بيگ و عبدالغفار بيگ و اردوي فراوان بر سر نوسود آمدند ، کاري از پيش نبرده منوچهر بيگ (سلطان ) با برادرش به مقابله و تعقيب آنان برخاستند . مجددا فرمان اورامان لهون و استقرار نوسود به نام علي مردان خان سلطان صادر گرديد . علي مردان سلطان چون از شهر ( نوسود) روانه گرديد ، ناخوش بود تا به قريه نودشه رسيدپسران با برادرانش به استقبال او آمدند ؛ از شدت ضعف و بيماري او را بر چهار تخته نهادند در راه نوسود جان سپرد تاريخ فوت او ( 1223 ق .) است . پس از مرگ علي مردان سلطان فرزندانش منوچهربيگ ( سلطان ) خانه بيگ و عمر بيگ سربه شورش برداشتند و در شب 29 رمضان 1223 ق . نقشه قتل محمد يوسف سلطان را ريخته ، از نوسود از راه دره ويان و راسته بان رفته ، در شب عيد رمضان محمد يوسف سلطان که قراولها را مرخص کرده و بي خبر از توطئه بود از صداي هجوم که بيرون آمد ، در ميان دشمن محاصره با هيجده ضربه خنجر به قتل رسيد و خانه و اتباع او را غارت کردند (1223 ق .) در آن شب تنها اسکندربيگ پسر يوسف سلطان از معرکه گريخته و پس از سه روز خود را به سنندج رسانيد . اسکندر سلطان 1220 – 1232 ق . از سوي امان الله خان والي ( 1214 – 1240 ق ) فرمان حکومت اورامان بزرگ به نام اسکندرسلطان فرزند محمد يوسف سلطان صادر گرديد . اسکندرسلطان مجددا در فرصتي مناسب بر سر اوارامان لهون آمد و پس از فتح و قتل در هاني گرمله عزم نوسود گرده ، نوسود را خالي از سکنه يافت ، زيرا منوچهر بيگ به شهر سنندج رفته و برادرانش خانه بيگ و عمر بيگ و اهالي نوسود را به زهاب کوچ داده بودند . اسکندر سلطان بازگشته و دايي خود ابراهيم بيگ را مامور آباداني نوسود کرد .در بهار آن سال خانه بيگ و عمر بيگ شبي بر سر ابراهيم بيگ يورش برده او را مقتول نمودند و غارت چپاول برداشته و به زهاب بازگشتند . پس از آگاهي اسکندرسلطان از اين امر ، با سپاهي گران به سوي زهاب عزيمت و خانه بيگ و عمربيگ را در يک زمان به قتل رسانيده و اهالي آنها را به نوسود کوچ مي دهد. پس از مدتي که در نوسود اقامت داشت شخصي را مامور آنجا نموده خود به مله کوه عودت نمود . ملا قاضي ( نويسنده تاريخ سلاطين اورامان ) ادامه مي دهد که مي گويند : اسکندرسلطان دوازده سال حکومت کرد سوگند خورد به جاي هيجده زخم پدرش هيجده بيگ زاده نامي را به قتل برساند و چنين کرد و هر کس را در آن ماجرا ( قتل پدرش ) دست داشت به قتل رسانيد . علي هاجيار نامي را با نقشه و ترفند مامور قتل منوچهر بيگ ( سلطان ) نمود او نيز به عنوان ياغي و گريخته از اسکندر سلطان به نزد منوچهر بيگ ( سلطان ) رفته و در فرصتي او را نيز به قتل رسانيد . امان الله خان والي ( 1214 –1240 ) که اين مطلب را شنيد ، نگران شده از اسکندر سلطان خواستار تحويل قاتل منوچهر سلطان گرديد ، اسکندر نپذيرفت ، و از والي مزبور ياغي شده سر به شورش برداشت . از مرکز حکمراني سنندج لشکري براي سرکوبي وي به اورامان فرستادند اسکندر سلطان از کثرت اردو و اسلحه چاره اي نديد به شهر زور گريخت به وساطت ( ميرزا عبدالکريم ، قاتل منوچهر سلطان ، علي هاجيار را آورده و در شهر سنندج قصاص کردند . سپس ميرزا عبدالکريم ، واسطه شده اسکندر سلطان از شهر زور بازگشته وارد سنندج شد اما به محض ورود مغلوب و محبوس گرديد ، چون اوضاع را چنين ديد در نهايت رشادت و زبردستي با زنجير از زندان گريخت و به طرف شهر زور رفته ، افرادش بر او جمع شدند در جنگ و گريزها تلفات فراوان بر اردوي حکومتي وارد ساخت . به ناچار والي مجددا ميرزاعبدالکريم را واسطه قرار داده و با سوگند و قرآن و خلعت اسکندرسلطان را به سنندج آوردند : ( ميرزاعبدالکريم معتمد پسر عموي ميرزا فرج الله وزير که هر دو اهل سيف و قلم و از نزديکان امان اله خان و معتبرين کردستان بودند .) امان اله خان که فرمان حکومت اورامان لهون را به نام عثمان بيگ ( سلطان ) فرزند جوان علي مردان سلطان صادر کرده بود و به وعده حکومت اورامان بزرگ ، عثمان سلطان را به قتل اسکندر سلطان تحريک نمود . اما عثمان سلطان ، اسکندر سلطان را از توطئه آگاه ساخت و او از غرور و پردلي اهميتي قائل نشد و به ماجرا اعتنايي نکرد . چون عثمان سلطان از انجام امر خوداري نمود.

اعتقادات مردم اورامان پيش از ورود اسلام

 

 اعتقادات مردم اورامان پيش از اسلام برگرفته از تعاليم زردشت پيامبر بوده است . تلاش زردشت به منظور اشاعه پرستش اهورامزدا – اهور به معني سرور و مزدا به معني خرد و فرزانگي – پروردگار يکتا و قادر و توانا بود . جهان بيني زردشت به دو قسمت متفاوت تقسيم مي شد . اصل خير و نيکي ( سپنتامينو ) به معني مقدس و اصل زشتي و بدي ( انگرمينو ) به معني ناپاکي و پليدي بود . زردشت انسانها را به پيروي از سه اصل اخلاقي ، پندار نيک ، گفتار نيک ، و کردار نيک فرا خواند تا سعادت دنيوي و اخروي نصيبشان شود . يکي از پژوهشگران زمان تولد و مرگ زردشت را يکي از اين تاريخها مي داند : 630 تا 553 ق . م. ، 628 تا 551 ق .م. ، 618 تا 541 ق . م. علاوه بر اين، تاريخهاي ديگري را نيز حدس زده اند . به گفته محمد امين اورامي ( مؤلف کتاب ميژووي هه ورامان ) اگر به عقيده و باورهايي که در بين اجدادمان ( اوراميهاي پيش از اسلام ) رواج داشته اند نگاهي گذرا داشته باشيم ، چگونگي شيوه زندگي ديني و دنيايي آنها برايمان روشن خواهد شد يا حداقل در مسير آشکار ساختن آن خواهيم توانست گام برداريم . نزديک به پنجاه سال پيش يا بيشتر در منطقه اورامان وجود آتش را مظهر روشنايي و پاکي و سعادت و عدم وجود آن رانشانه ظلمت و بدبختي مي دانستند . در آنجا آتش داخل آتشدان خاموش نشده و يا اگر ضعيف شده باشد هرگز خاموش نشده است . در بين مردم آنجا چنين رسم بود که نبايستي آب بر سر آتش و شعله درون آتشدان بريزند يا آب دهان يا هر چيز کثيفي به داخل آن ريخته شود . يا زماني که شخص فوت مي کرد مي بايست به مدت هفت شبانه روز درجايي که جسد مرده را شسته بودند آتش روشن مي کردند يا سه گره اي که در شالي که مردان اورامي به کمر مي بندند يادگار سه اصل اخلاقي است که در آيين زردشت آمده است . پندارنيک ، گفتار نيک ، و کردار نيک . در ميان تمامي عقايد و باورهاي اوراميها پيش از اسلام از همه مهمتر بايستي به جشنهاي اورامان تخت اشاره کرد تا به امروز به همان شکل و رسوم اوليه برگزار ميشوند .هر حال حفظ و نگهداري آداب و رسوم پيشينيان د ربين اوراميها به همان شکل و رويه گذشته موجب محکم شدن و استواري اين باور در ما مي شود که نواحي مختلف اورامان بهتر از ديگر مناطق کردستان توانسته اند باورهاي ديرينه خود را حفظ کنند البته بدون شک اين مسئله به دليل کوهستاني و صعب العبور بودن منطقه اورامان بوده است که موجب گرديده ارتباط آنها با ديگر مناطق کمتر باشد . مي توان گفت که يکي از دلايل ديرتر مسلمان شدن مردم منطقه اورامان همين کوهستاني بودن منطقه اورامان بوده است . در آغاز سده بيستم ميلادي مهمترين رويداد تاريخي کردستان کشف سه برگ سند عصر هلني ( سده نخست پيش از ميلاد ) در منطقه اورامان بود که در سال 1909 م .توسط سعيد خان ( چشم پزشک ساکن در شهر سنندج ) براي محققان بريتانيايي از جمله ادوار برون ( ايران شناس و اديب مشهور ) فرستاده شده بود . دو قطعه از اين نبشته ها که به زبان يوناني بودند پس از شش سال تحقيق سرانجام توسط پروفسور مينس ترجمه و نتايج آن در مجله تحقيقات هلني چاپ شد . سومين نسخه که به خط آرامي نوشته شده بود ده سال بعد توسط کاولي نامي خوانده شد و در مجله سلطنتي جامعه آسيايي طي گفتاري چاپ و منتشر گرديد . دو برگ سندي که به زبان يوناني نگاشته شده بودند مربوط به دوران فرمانروايي اشک نهم ( ميهرداد دوم ) بوده که يکي از آنها به سال 88ق.م. و ديگري به سال 22-31 ق.م. بر ميگردد. برگ سومي که به زبان آرامي نوشته شده است به دوران فرمانروايي اشک چهارم 12-11 ق.م بر مي گردد. محتواي قباله ها به اجمال مبادله اي است که در آن نام خريدار ، فروشنده ، کالاي مورد مبادله و نام شاهدان ذکر شده است . در زمان خليفه دوم( حضرت عمر فاروق ) که عراق فتح گرديد مجال اقامت براي يزدگرد پادشاه ايراني باقي نماند از مدائن رهسپار عراق عجم مي شود به حوالي کرمانشاه که مي رسد سپهدار ارتش خود را که پاو نام داشته ( پسر شاپور ، پسر کيوس ، برادر انوشيروان عادل پسر قباد شهريار ايران ) را با دوهزار سوار و مقداري تنوقات روانه شهر زور مي نمايد که اکراد آن منطقه را به ياري شهريار ايران دعوت نمايد . اکراد دعوت سپهدار ايران را اجابت کرده و با تدارک و مهمات جنگي آماده حرکت مي شوند. شهريار ايران که اوضاع را ناامن مي بيند عازم خاور زمين ميشود و پاو در نامه اي به مردم اورامان چنين مي نويسد : چون شهريار ايران به پشتگرمي دوستي خاقان چين و چاکري و مرزبان خراسان رهسپار خاور زمين شده اکنون شماها در جاي خود باقي بمانيد تا شهريار ايران از آن ديار به سوي اين سامان بازگشت نمايد که آن گاه شما را از دستور شهرياري آگاه مي سازم . پس از ارسال نامه پاو از کنار سيروان يکمنزل عقب مي نشيند و در کنار آبادي بزرگي که درميان جنگل در کمر کوه بوده ، خيمه و خرگاه برپا ميکند . ساکنان آبادي مراسم مهمان نوازي را کاملا تقديم داشته اند سپس پاو آنها را به بيعت شهريار ايران و عدم قبول دين جديد و تجديد آئين زردشت دعوت مي نمايد و براي آنها آتشکده ساخته و بر فراز کوه نيز معبدي بنا مي کند که حال نيز آن کوه را آتشگاه ميگويند . دهکده را نيز بياد پاو ، پاوه ناميده اند که عرب فاوج مي گويند . در سال 18 هجري سپاه عرب به امر خليفه دوم تحت رياست امام حسن و عبدالله بن عمر و ابي عبيده انصاري و چند نفر ديگر از سرداران اسلام عازم ايران مي شوند از عراق عرب گذشته در حوالي کرمانشاه ، امام حسن و خذيفه سيماني و قشم بن عباس بن عبدالمطلب با لشکري مرکب از چند هزار سوار و پياده به تسخير همدان و ري و مازندران همت ميگمارند .عبدالله بن عمر و ابو عبيده انصاري هم با پنج هزار سوار عازم شهر زور مي گردند . شبانگاه از رود سيروان گذشته و سحر دربرابر سپاه اکراد که براي دفاع حاضر شدند عرض اندام مينمايند در حمله اول ابوعبيده انصاري کشته مي شود در حمله دوم و سوم که سه روز جنگ ادامه داشته لشکر اسلام غالب آمده کوه و دشت را از خون اکراد رنگين و قرا و قصاب را خراب و آتشکده را خاموش مي سازند و زنان و دختران را اسير و اموال و اغنام را به غارت مي برند و باقيمانده با آوردن ايمان امان مي يابند . چنانکه با توجه به يکي از آثار به جاي مانده از دوره ورود اعراب به خاک اورامان که يک پوست پاره در سليمانيه به خط پهلوي مي باشد ، هجوم اعراب به اورامان به روشني بيان شده است . اشعاري که بر روي پوست پاره نوشته شده بودند :

 هور مزگان رمان آتران کژان                ويشان شارده وه گوره گوره کان

 زورکار ارب کردنه خاپور                       گناي پاله هتا شاره زور

 شنو کنيکان و ديل بشينا                   ميرد آزا تلي ژروي هوينا

 روشت زردشت مانوه بيکس               بزيکانيکا هورمز و هويچکس

 معني اشعار : هورمزگان يعني هورمزگاهان = مسجدها خراب شدند .آتشها خاموش گشتند بزرگ بزرگها خود را پنهان کردند ! اعراب ستمکار دهات شهر را تا شهر زور ویران کردند زنان و دختران به اسيري رفتند . دليران از روي خون غلتيدند .روش زردشت بيکس ماند هورمز به هيچ کس رحم نکرد . اهالي اورامان هر چند بر حسب ظاهر مسلمان شده بودند و نماز و روزه و آداب اسلامي را به جا مي آوردند اما تا سال 824 هجري در عقايد برهمان کيش زردشتي باقي بودند . چنانکه هنگامي که مولانا گشايش اعليجد مردوخي شروع به تعليم قرآن و تبليغ عقايد اسلامي در اورامان نموده با وجود گذشت هشت قرن و نيم از شوکت و اقتدار اسلام باز نخواسته اند عقايد اسلامي را بپذيرند و از نصايح و تعليمات پير شهريار که از کبار کغان و اجله هيربدان آن منطقه بوده است منحرف شوند

ضرورت تحقيق در تاريخ اورامان

 

اهميت مسئله : اسينسر جانسون ( دانشمند اروپايي ) مي گويد اگر مي خواهي زمان حالت بهتر از گدشته شود از زمان گذشته ات درس بگير . هم چنين اگر مي خواهي آينده ات از زمان حالت بهتر باشد همين حالا بر آينده ات برنامه بريز با توجه به اين جمله متوجه مي شويم که درس و عبرت آموزي از گذشته تا چه اندازه براي يک فرد ، يک گروه و حتي يک جامعه مهم خواهد بود . از اهميتهاي بررسي اين موضوع ( تاريخچه اورامان ) اين است که جوانان منطقه با آگاهي و کسب اطلاع از تاريخچه ملي ، مذهبي ، و سياسي خود بيشتر با وظايف خويش در اين مقطع زماني آشنا شده و جنبه هاي منفي ديگر کمتر تاثيرات مخرب بر احساسات و رفتارهاي آنها خواهد گذاشت .

ضرورت انجام تحقيق : يکي از ضرورتهاي بررسي تاريخچه اورامان اين است که بيشتر رخدادهايي که در اين منطقه روي داده کمتر به صورت نوشته در آمده و اگر چنين کاري هم صورت گرفته باشد آثار کمتري از آن به جا مانده است . بيشتر وقايع اين منطقه به صورت سينه به سينه و شفاهي از نسلي به نسل ديگر انتقال يافته است از آنجا که بيم آن مي رود که افراد مسن و آگاه به وقايع دار فاني را وداع گويند ضرورت ايجاب مي کند اين رويدادها به رشته تحرير در آيند . يکي ديگر از ضرورتهاي بررسي اين موضوع آگاه ساختن نسل جديد از شيوه هاي زندگي ، محيط اجتماعي و رويدادهاي نسلهاي گذشته است که موجب برقراري ارتباط و پيوند بين نسل مي شود

اهداف تحقيق: • آشنايي با زمان و چگونگي وقوع رويدادهاي اورامان در طول اعصار پيشين . • ارائه يک تصوير کلي هر چند محدود از تاريخ گذشته اورامان. • ايجاد پيوند و هماهنگي بين نسلهاي گذشته و نسل امروز در اورامان تا اندازه اي با توجه به تغييرات و انقلاباتي که در چند سده اخير روي داده است . • آشنايي با قديمي ترين اقوام ساکن در منطقه اورامان . • اطلاع يافتن از برخي اعتقادات مردم اورامان پيش از ورود اسلام به اين منطقه و قباله هاي اورامان . • آگاهي از رويدادهاي اورامان هنگام ورود اسلام به اين منطقه • از نحوه حکومت سلاطين اورامان و وقايع دوران آنها آگاه شدن • کسب آگاهيهايي از زبان خاص پيران اورامان و معرفي چند تن از آنها

 نوع روش تحقيق : اصولا بررسي رويدادهاي گذشته به علت عدم امکان ارتباط مستقيم با آن وقايع وجود ندارد از روش کتابخانه اي يا اسنادي استفاده مي شود.

محدوديتهاي تحقيق: 1- نبود منابع نوشتاري لازم و کافي براي تهيه يک تحقيق کتابخانه اي جامع . 2 – عدم اطمينان به گفته و سخنهاي ريش سفيدان در مورد زمان وقوع رويدادها که اغلب از تاريخ دقيق وقوع آنها به دليل کهولت سن و ضعف حافظه بي اطلاعند . 3 – کم کاري در زمينه ثبت وقايع و رويدادها ( شامل ، زمان ، مکان و محتواي رويدادها ) از سوي افراد آگاه .

شاهو اکو سیستمی با چهار فصل

 

  

شاهو يكي از زيستگاههاي باارزش غرب كشور مي باشد، اين زيستگاه از پايين ترين حد ارتفاعي منطقه يعني حواشي رودخانه سيروان (كمتر از ۱۰۰۰ متر) شروع و تا بلندترين حد ارتفاعي منطقه يعني ارتفاعات پيرخدر(۳۳۹۰ متر) ادامه دارد، اين دامنه تغييرات ارتفاعي و نيز برخورداري شاهو از جريان هاي مديترانه اي از آن منطقه  اي منحصر به فرد ساخته است. كوه شاهواز مناطقي است كه بايد براي تداوم حيات ذخيره هاي كم نظير گياهي و حفظ ارزشهاي زيست محيطي موجود در آن كمر همت گماشت. در اين منطقه به خوبي مي توان تنوع گونه هاي مختلف جانوري و حيات وحش را مشاهده كرد. متأسفانه در طول سالهاي اخير، بر اثر نفوذ عوامل انساني در معرض آسيب هاي جدي قرار گرفته است و اگر اقدامات سريع و بنيادي، براي مراقبت پايدار از اين منطقه صورت نگيرد، دامنه خسارات در آينده بسي گسترده تر خواهد شد ، اكنون نيز زمينه هاي تخريب منابع طبيعي در طيف گسترده اي در اين منطقه در حال شكل گيري است. در خردادماه از حاشيه رودخانه سيروان تا ارتفاع سه هزار متري به انواع آب و هوا و پوشش گياهي و جانوري مي توان دسترسي پيدا كرد به هنگام بررسي در حالي كه پوشش هاي گياهي حاشيه سيروان در حال زرد شدن و خزان هستند و كشاورزان مقدمات برداشت محصول را فراهم مي آورند ارتفاعات سه هزار متري منطقه هنوز پوشيده از برف است. از كنار سيروان به طرف ارتفاعات بالاتر به فاصله هر يك هزارمتر ارتفاع، مراحل مختلف رويش گياهان و زادولد گونه هاي جانوري مشاهده مي گردد، به عنوان مثال در حالي كه در ارتفاعات نزديك رودخانه سيروان كبك ها تخم هاي خود را به جوجه تبديل نموده اند، در هزار متر بالاتر، هنوز كبكها روي تخم خوابيده اند و در هزار متر آخر هنوز زمين به طور كامل پوشيده از برف است ، اين تغييرات به گونه اي چشمگير و قابل ملاحظه  مي باشد كه مي توان گفت در خردادماه چهارفصل را همزمان مي توان در شاهو مشاهده كرد. حاشيه نشينان رودخانه سيروان نيز از اين قانون طبيعت پيروي مي كنند. با گرم و غيرقابل تحمل شدن حاشيه سيروان و پايان فصل برداشت محصولات كشاورزي و خشك شدن پوشش هاي مرتعي، خود ودامهايشان را به مناطق بالاتر كه در اصطلاح محلي «هوار» خوانده مي شود، مي رسانند و در همراهي با طبيعت به تدريج به سوي ارتفاعات بالاتر كوچ مي كنند، در ارتفاعات بالاتر آب مورد نياز هوارنشينان از طريق ذوب برفهاي داخل يخچال به دست مي آيد.اين زيستگاه در واقع قسمت كوچكي از زاگرس شمالي است كه در حد فاصل شهرستانهاي پاوه در دامنه غربي، مريوان در قسمت شمال شرقي و سنندج و كرمانشاه در دامنه هاي جنوب شرقي قرار گرفته است. قله اصلي زيستگاه شاهو (شاكو) است كه در محل با عنوان كوه (پيرخدر) ناميده مي شود، اين ارتفاع در حدود ۶ كيلومتري شرق شهرستان پاوه و شمال شرقي روستاي شمشير قرار گرفته است، طول زيستگاه از شمال غربي به جنوب شرقي تا شمال روانسر به ۵۵ كيلومتر و عرض آن به ۱۰ تا ۱۵ كيلومتر مي رسد. مهم ترين شهرها و روستاهايي كه در حاشيه زيستگاه قرار دارند به شرح ذيل مي باشد: روانسر، لون، تنگور، ديوزناو پلنگان ، رودبار، اسپريز، سيلكوان، داريان، نجار، نوري آب ، پاوه، دوريسان، دره بيان، شمشير، تازه آباد، قلعه گاه، خوري آباد، چشمه ميران و بيانوش.

براي رسيدن به ارتفاعات شاهو از طرق مختلف مي توان اقدام نمود كه مهم ترين آنها به شرح زير مي باشد:

 الف) راههاي اصلي شامل

 ۱- جاده آسفالته روانسر به شمشير و پاوه  از دامنه هاي غربي ۲- جاده ماشين رو كامياران به پلنگان وديوزناو به موازات دامنه هاي شمالي و شرقي.
ب) راههاي فرعي دسترسي به زيستگاه شامل:
۱- مسير پلنگان، هوار گوزير بان، هوارهانيه، هوار بولي برف، هوار گاقران ارتفاعات شاهو
۲- مسير ديوزناو، دره كاو، منطقه سيلكوان، ارتفاعات شاهو.
قابل ذكر مي باشد در دامنه هاي جنوبي و غربي نيز راههاي متعددي وجود دارد كه از طريق آنها مي توان به زيستگاه دسترسي پيدا نمود كه به علت محدوديت بررسي مورد شناسايي قرار نگرفته اند.

ميانگين دماي ساليانه در اين زيستگاه ۱۰ تا ۱۵ درجه سانتي گراد و بارندگي ساليانه آن حدود ۸۰۰ ميليمتر است كه در بخشهاي جنوبي زيستگاه به حدود ۶۰۰ -۵۰۰ ميلي متر مي رسد.
نزولات جوي معمولاً در دامنه هاي پايين و نزديك به رودخانه سيروان به صورت باران و در ارتفاعات بالاتر به صورت برف مي باشد، شكافها و فرورفتگي هاي متعددي به شكل چاله در نقاط مختلف زيستگاه بر اثر نفوذ آب برف و باران و حل نمودن سنگهاي آهكي ايجاد شده است كه مقدار زيادي برف در آنها تجمع يافته و انباشته مي شود و در تمام ايام سال در آنها باقي مي مانند .

 

 

سل

 

 

سِلّ يا سل یا خورِشی یک بیماری واگیردار است. باسیل این بیماری میکوباکتریوم توبرکلوزیس یا باسیل کخ نام دارد زیرا که در سال ۱۸۸۲ (میلادی) پرفسور رابرت کخ دانشمند آلمانی آن را کشف کرد. نوعی از این بیماری که به سل گاوی موسوم است ،میان انسان و چهارپایان مشترک است. در زبان پهلوی به این بیماری xwarišnih می‌گفتند که برابر با بیماری‌ای بود که سبب تحلیل رفتن آدمی می‌شود.

این بیماری در کشورهای جهان سوم از معضلات بهداشتی است و در مناطقی از کشور ما نیز شیوع آن کم نیست^{[نیازمند منبع]} .مرض سل يا توبركلوز (به اختصار تی بی) یکی از بیماریهای مهلک در جهان است که عامل ان میکروباکتریوم‌ها یا به طور دقیقتر میکروباکتریومهای سلی است.در بیماری سل معمولا ششها مورد حمله قرار می‌گیرد ، این نوع سل را تی بی ریوی نیز گویند ولی از ساير اعضاي درگير در سل می‌توان سیستم عصبی مرکزی ،غدد لنفاوی و گردش خون،دستگاه تناسلی وادراری ، دستگاه گوارش و معده ،استخوان‌ها و مفاصل و پوست رانام برد. ساير میکروباکتریومها مانند بووی ،افریکنم ، میکرتی و کانتی نیز باعث بيماري می‌شوند ولی نادر هستند .از انواع نشانه‌های سل می‌توان به سرفه مزمن همراه با خلط سینه اغشته به خون ، تب ، تعريق شبانگاهی و کاهش وزن اشاره کرد. سل را می‌توان با راديوگرافی قفسه سینه ، تست پوست و خون و بررسی میکروسکوبی وکشت میکروبی خلط و مایعات بدن درازمایشگاه تشخیص داد. درمان سل مشکل است وبه دوره‌های طولانی و استفاده از انتی بیوتیک‌های متفاوت نیاز دارد همچنین باید رفتار وتماس افراد کنترل شود. گونه هاي مقاوم به آنتي بيوتيك مايكوباكتريوم در سالهاي اخير درمان سل را با مشکل روبه رو کرده است.

پیشگیری از الوده شدن به سل وکنترل تماسهای افرادوهمچنین واکسیناسیون توسط واکسن بی سی جی بهترین شیوه مبارزه با سل است .باکتری‌های سل می‌تواند توسط عطسه وسرفه ویا تف کردن افراد الوده به سل در محیط پخش شود.در حال حاضر حدود یک سوم جمعیت جهان به باکتری‌های سل نوع ضعیف الوده‌اند وسرعت الوده شدن افراد درحال حاضر یک نفر در هر ثانیه‌است هرچند بسیاری از این عفونت‌ها به صورت نهانی هستند . حدود یک دهم این عفونت‌ها نهايتا به سل آشكار تبدیل می‌شوند واگر بدون معالجه رها شوندبیش از نیمی از انها به مرگ منجر می‌شود. در سال ۲۰۰۴ حدود۱۴٫۶ ملیون نفردر جهان از بیماری نوع شدید سل رنج می‌برند وحدود ۸٫۹ ملیون نفردر جهان مستعد نوع شدید سل هستند وحدود۱٫۶ ملیون نفر نیز بر اثر سل مردند.بیشتر این امار مربوط به کشورهای جهان سوم است اما این امار حتی در کشورهای پیشرفته نیز رشد داشته دلیل این امر می‌تواند کم کاری در زمینه واکسیناسیون و يا گسترش بيماري ایدز ‌باشد. حدود ۸۰٪ افراد سلی در آسیا و آفریقا هستند ودر آمریکا حدود ۵ تا ۱۰ درصد به ازمایش سل جواب مثبت داده‌اند. در آمریکا۲۵۰۰۰ نفر مستعد سل وجود دارد وحدود ۴۰٪ سل در آمریکا به دلیل مهاجرت افراد آسیایی و آفريقایی رخ می‌دهد.

راه‌های ابتلا

اصلی ترین راه ابتلا استنشاق ترشحات یا غبار آلوده به باسیل سل می‌باشد که معمولاً ناشی از تماس با بیمار سلی درمان نشده می‌باشد. ولی سل گاوی می‌تواند از طریق مصرف لبنیات آلوده و غیر پاستوریزه نیز انسان را آلوده نماید.بیماری سل به وسیله قطره‌های ریز موجود در هوا از فردی به فرد دیگر منتقل می‌شود و اغلب افرادی را که در ارتباط نزدیک با فرد بیمار باشند درگیر می‌کند .لذابايد بيمار به بیمارستان منتقل شود و یا تحت درمان صحیح قرار بگیرد. یک سرفه می‌تواند حدود ۳۰۰۰ ریزقطره عفونی تولید کند.این ریزقطره‌ها به سرعت خشک می‌شوند و در هوا معلق می‌مانند و در صورت استنشاق وارد ریه افراد می‌شوند.بنابراین افراد مبتلا هنگام عطسه و سرفه باید همیشه برای پوشاندن دهان و بینی خود از دستمال استفاده نمایند و پس از آن ، دستهای خود را با دقت بشویند.
البته این به آن معنا نیست که فرد مبتلا به سل باید قرنطینه شود .در تماس کوتاه و گذرا امکان انتقال بسیار کم است .بسیاری از مردم میکروب سل در بدنشان وجود دارد اما مبتلا به بیماری سل فعال نیستند .سل از طریق حشرات نیز منتقل می‌شود.
این باکتری می‌تواند تمامی اعضای بدن را گرفتار کند اما بیشتر ریه‌ها را گرفتار می‌کند.باکتری سل پس از ورود به ریه‌ها در آنجا تکثیر پیدا می‌کند ومعمولاً پس از تحریک سیستم ایمنی برآن در همان محل به صورت نهفته باقی می‌ماند ودر صورت ایجاد شرایط مساعد ممکن است سل ریوی بروز کند.گاهی باکتری پس از تکثیر در ریه‌ها از طریق خون به سایر اعضای بدن منتقل می‌شود و ایجاد سل در آن عضو می‌نماید. ندرتاً باکتری بلافاصله پس از ورود به ریه‌ها، شروع به فعالیت و تکثیر می‌کند و موجب بیماری فعال درریه‌ها می‌گردد که این نوع در کودکان و بیمارانی که اختلال سیستم ایمنی دارند، شایعتر است.

دیگر نامهای سل

در گذشته سل را کانسامپشن یا مصرف کننده می‌گفتند چرا که این گونه تصور می‌شد که افراد را از داخل می‌خورد وبا سرفه خونی وزردی همراه است .سل جلدی نیز یکی دیگر از نام‌های عامیانه بود.دشمن پادشاه نیز نام دیگری بود چون اعتقاد بر این بود که پادشاه با دست زدن به افراد سلی آنها را شفا می‌دهد.پوت و یا گیبس مفصلی نیز نامیده می‌شد. نام بیماری کوخ نیز متداول است..
سل میلیاری که با نام سل ارزني نیز شناخته می‌شوددر بيماران با ضعف ايمني ديده مي شود.دراین نوع ضايعات تحت پرتو ایکس ظاهری دانه شکل دارند.

اشکال بیماری سل

• سل ریوی که اگر ریه‌ها را درگیرکند بیماری سل ریوی حادث می‌شود که خود شامل دو گروه می‌شود:

الف- سل ریوی با خلط مثبت (یعنی حاوی مایکوباکتریوم)

ب‌- سل ریوی با خلط منفی (یعنی فاقد مایکوباکتریوم) بیماران مبتلا به سل ریوی از مهم‌ترین گروه می‌باشند زیرااین گروه به عنوان مخزن بیماری در جامعه نقش دارند و موجب انتقال بیماری به سایر افراد می‌گردند.

• سل خارج ریوی :سل ممکن است بجز ریه اعضای مختلفی از بدن را گرفتار کند که این اعضا می‌تواند شامل غدد لنفاوی ، استخوان و مفاصل ، ستون مهره‌ها، دستگاه ادراری تناسلی ، شکم و روده ، پریکارد قلب باشد.

عوامل مساعدکننده

بعضی از عواملی که باعث می‌شود آلودگی به سل تبدیل به بیماری شود یا فرد سالم در معرض بیشتری برای بیمار شدن باشد در زیر آمده‌است:

1. عفونت ایدز
2. استفاده از مواد مخدر
3. عفونت اخیربا میکوباکتریوم توبرکلوزیس (طی ۲ سال گذشته)
4. علائم رادیوگرافی قفسه سینه که دال بر سل قبلی باشد (در افرادی کامل درمان نشده‌اند یا اصلاً درمان نشده‌اند).
5. دیابت ملیتوس
6. سیلیکوز یا سیلیکوزیس
7. درمان طولانی با کورتیکواستروییدها (داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی)
8. سرطان سروگردن
9. بیماریهای خونی (مانند لوسمی)
10. بیمارهای کلیوی پیشرفته
11. وزن بدن پایین (۱۰ درصد یا کمتر از ۱۰ درصد وزن مطلوب)

• آلودگی به ایدز یکی از عوامل موثر در ابتلا به سل می‌باشد.یعنی فردی که به ایدز مبتلا باشد ۵ درصد احتمال دارد که به سل مبتلا شود.

علایم بالینی

سل اولیه معمولاً بی نشانه‌است و در جریان معاینه اطرافيان بیماران سلی کشف می‌شود.نشانه‌های بیماری عبارت‌اند از سرفه ( معمولاً خشک)، تب ، کم اشتهایی و در کودکان نارسایی رشد.نشانی‌های شدیدتر بیماری ممکن است شامل حملات سرفه ، دیده شدن خون در خلط باشد.
سل ممکن است بحز ریه اعضای مختلفی از بدن را گرفتار کند که این اعضا می‌تواند شامل غدد لنفاوی ، استخوان و مفاصل ، ستون مهره‌ها ، دستگاه ادراری تناسلی ، شکم و روده ، پریکارد قلب باشد که بسته به ناحیه گرفتار علایم خاص خود را خواهد داشت.

در بیماری‌های نوع شدید سل حدود ۷۵٪ سل ریوی است که علائم آن شامل درد قفسه سینه و سرفه خونی و مزمن بیش از سه هفته و علائم سیستماتیک شامل تب و لرز، عرق شبانه ، کاهش اشتها ، کاهش وزن و رنگ پریدگی وخستگی مداوم می‏باشد.در حدود ۲۵٪ سل حاد عفونت از شش شروع شده وبه دیگر قسمتها سرایت می‌کند و باعث بروز انواع تی بی می‌شود. عفونت غیر ریوی در پرده جنب ،سیستم عصبي مرکزی ومننژ ،غدد لنفاوی ، حلق ، سیستم تناسلی ، مفاصل واستخوانها دیده می‌شود.هرچند عفونتهای غیر ریوی واگیر دار نیستند ولی ممکن است با نوع واگیر دار ریوی همزمان باشد.

کلا هر بیماری که یک یا چند علائم زیر را داشته باشد باید مشکوک به بیماری سل شد:

1. سرفه بیش از ۲هفته(شایعترین علامت)(معمولاً خشک)
2. تب و عرق شبانه
3. بی اشتهایی
4. خلط فراوان
5. خلط خونی
6. درد قفسه سینه

عارضه‌های بیماری

بسته به دستگاه درگیر و مدت درگیری سل می‌تواند منجر به پلورزی(جمع شدن مایع در فضای جنب)، آمپیم( پلورزی چرکی سلی)، هموپتزی (خونریزی رخمهای مخاط برونش ) که معمولاً جزیی است ولی می‌تواند به خونریزی کشنده نیز منجر شود.خنازیر یا لنفادنیت گردن ( تورم گره‌های لنفاوی که ممکن است با ترشح نیز همراه شود . تخریب کلیه‌ها ؛ اختلال‌های باروری در گرفتاری اندامها تناسلی ، شکستگی مهره‌ها و .... شود.

پیدایش بیماری

باکتری سل (نقاط قرمز) در بزاق.

حدود ۹۰٪ افرادی که توسط میکروباکتریوم توبركولوز الوده شده اند دارای عفونت نهانی می‌باشندوتقریبا بدون علائم تشخیص هستند. حدود یک دهم این افراد نهايتا به سل حاد مبتلا می‌شوند واگر بدون معالجه رها شوندبیش از نیمی از انها به مرگ منجر می‌شود. عفونت زمانی شروع می‌شود که میکرو باکتریومها به مكانی می‌رسند که مي توانند در آنجا تكثير يابند (اغلب درصورت ضعف دستگاه ايمني فرد). مکان اولیه شروع عفونت در شش که گون نامیده می‌شودوبه طور معمول در قسمت بالای لوپ پایينی یا در قسمت پایينی لوپ بالای ريه قرار دارد.در ابتدا باکتری‌ها توسط سلول ايمنی برداشته می‌شوند و به آنها اجازه حمله مکرر داده نمی‏شود اگرچه این سلولها می‌توانند باسیل‏ها را به محل گره‏های لنفاوی ببرند٬ اما در مرحله دوم انتشار توسط جریان خون باکتریها به دیگر ارگانها انتقال میابند وکل بدن را می‌توانند الوده کنند.اگرچه تاثیرات سل بر روی قلب و ماهیجه‌های اسکلتی و پانکراس و تیروئید بسیار کم است.بیماری سل می‏تواند برای دیگر بیماری‌ها زمینه را نیز آماده کند.برای مبارزه با سل در داخل بدن ماكروفاژها ، لنفوسيتهای تی وبی و فیبروبلاست‏ها که در بین سلول‏ها قرار دارند با هم جمع شده و تشکیل گرانولار می‌دهند که در آن یاخته‌های عفونی توست لنفوسيتها احاطه می‏شوند و با این عمل از پراکنده شدن باکتری‏ها جلوگیری کرده و محیطی برای فعاليت سیستم حفاظتی ایجاد می‌کند.در داخل گرانولارها لنفوسيتها سايتوكينهايی را ترشح مي كنند تا با فعال كردن ماكروفاژها باکتری‌ها را نابود کند البته لنفوسيتها می‌توانند مستقیما نيز باکتری‌ها را نابود کنند. اغلب باکتری‌ها بطور کامل نابود نمی‌شوند و تعدادی به حالت کمون می‌روند و عفونت نهایی را ايجاد مي كنند.یکی دیگر از ویژگیهای گرانولار درانسان ايجاد سلول‌های مرده داخل خودش است که نکروزیس نامیده می‌شود. نکروزیس یک بافت نرم سفید پنیری رنگ است که با چشم دیده می‌شود (نكروز كازئوز).اگر چنانچه باکتری‌ها راهی به داخل جریان خون مخصوصا در بافتهای آسیب دیده بیابند به دیگر اعضای بدن رفته و باعث انتشارعفونت می‌شوند و به صورت دانه‌های ریز سفید رنگ ظاهر می‌شوند.این نوع شدید بیماری بیشتر در کودکان خردسال یا بزرگسالان با ضعف ايمنی شایع است و سل ميلياري ناميده مي شود. سل ميلياري عليرغم درمان امار مرگ ومیر ۲۰٪درصدی دارد زيرا در بسیاری از موارد عفونت پیشرفت کرده و بافت های مختلفي درگير نكروز پنيري شده اند. در انواع شدید بیماری این حفره راهی به مسیر هوا پیدا کرده واین مواد سفید رنگ توسط سرفه بیرون می‌اید.این مواد شامل باکتری‌های زنده نیز بوده و همچنین روشي است براي انتشارعفونت.

روشهای تشخیص

عکس قفسه سینه بیماری که به سل مبتلاست توسط اشعه ایکس

بیماری سل را می‌توان با علائم ظاهری بيماري که روی ارگانهای بدن میگذارد تشخیص داد. روشهاي آزمايشگاهی ، راديوگرافي ویا تست توبرکولین پوست نيز وجود دارند.یکی از مشکلات در تشخیص سل زمانبر بودن بعضی از این روشهاست مثلا کشت ازمایشگاهی خلط به ۴ الی ۱۲ هفته وقت نیاز دارد. تفسیر تست پوستی به عوامل ریسک فرد برای مواجهه با عفونت ،سیستم ايمنی و تاريخچه واکسیناسيون فرد بستگی دارد. افراد داراي عفونت نهانی که قبلا واکسینه نشده اند نسبت به افراد واكسينه شده در تست پوست به مدت زمان بیشتری نیاز دارند تا واکنش نشان دهند .بنابراین این تست باید با دقت وبا توجه به محل زندگی بیمار انجام شود.تست توبرکولین پوست ممکن است جواب منفي كاذب نیز بدهد مثلا در بيماران دچار سوء تغذيه ، ضعف ايمنی يا سل ميلياری. البته در روشهای جدید براي تشخيص با استفاده از واکنش‌های زنجیری پلیمراز به شناسای دی ان ای باکتری و سنجش میزان پادتنهایی که بدن در عکس العمل به باکتری‌ها ترشح می‌کند می‌پردازد.این تستها دقيقتر هستند .روش‏های تشخیص عبارتند از:

• آزمون توبرکولین
• کشت خلط

۳ نمونه خلط از بیمار گرفته و به آزمایشگاه ارسال می‌گردد. نحوه گرفتن نمونه خلط :

1. ابتدا در اولین مراجعه فرد مشکوک یک نمونه گرفته می‌شود.
2. ظرفی به بیمار داده می‌شود که مشخصات بیمار در سطح خارجی ظرف نوشته شده‌است. وبیمار باید نمونه دوم خود را صبح زود و قبل از مراجعه دوم جمع‌آوری کند.
3. در مراجعه دوم نمونه سوم از وی گرفته می‌شود.

• رادیوگرافی سینه
• نمونه برداری بافتی

درمان

دوره درمان و تعداد داروی مورد مصرف بسته به شدت بیماری و قسمت‌های درگیر بدن متفاوت است ولی بطور متوسط بین شش ماه تا یک سال می‏باشد.آلودگی هم‌زمان به بیماری ایدز می‌تواند درمان بیماری را بسیار مشکل کند.درمان انواع مقاوم به درمان باسیل سل از چالشهای پزشکی است.در گذشته تنها راه‌های درمانی استراحت در جاهای خوش آب و هوا و در زیر نور خورشید،نیروبخشی جسمانی،دوری از کارهای سخت و رنجاور،ورزش سبک،گردش و شادی و خوش گذرانی و دوری از غم و اندوه،خوردن خوارکهای سودمند و نیروبخش بود.طول مدت درمان معمول ۶ ماه است که ۲ ماه اول مرحله حمله‌ای شامل ۴ داروی ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و اتامبوتول است و ۴ ماه بعدی در مرحله نگهدارنده از ۲ داروی ایزونیازید و ریفامپین استفاده می‌شود.

مشکلی که در ارتباط با آنتی بیوتیک‏ها وجود دارد٬ مقاوم شدن باکتریها به آنتی بیوتیکها است. استفاده از آنتی بیوتیک‌ها اغلب داراي عارضه نيز هست مانند عوارض کبدی .مقاومت در برابر انتی بیوتیک‌ها که به طور منظم مصرف می‌شوند شامل مقاومت اولیه وثانویه‌است . مقاومت اولیه در افراد الوده به نوع شدید احتمال بيشتري دارد .برای این افراد نباید فقط داروهای با کیفیت پایین استفاده کرد.موضوع مقاومت دارويی یک مساله فراگیر است چرا که هرچه طول درمان بيشتر باشد نیاز به داروهای گرانتر (داروهاي سري دوم درمان) بیشتر می‌شود.مقاومت می‌تواند به صورت مقاومت چند دارويی نیز باشد. در زمان‌های گذشته روشهاي معالجه‌ سل بیشتر بر رژيم غذایی متمركز بود.پلی ایلدر در کتاب تاریخ طبیعی اين روشها را بیان می‌کند : کبد گرگ همراه با شراب رقیق وچربی خوک همراه با سبزی و سوپ مغز خر ماده. نشان داده شده موش‏هايی که در رژیم غذایی خود ۲٪ پروتئین مصرف می‌کنند مرگ و میر بیشتری در اثر بیماری سل نسبت به موش‏هایی دارند که ۲۰٪ پروتئین مصرف می‌کنند وبا افزايش پروتئین در رژيم غذايي گروه اول مرگ و مير كم مي شود. .علاوه بر این امارها در بین مهاجران لندن نشان می‌دهد افرادی که گیاه خوارند وگوشت وماهی مصرف نمی‌کنند ۸٫۵ برابر بیشتر در معرض سل قرار دارند چراکه مبتلا به سوء تغذیه هستند.

عوارض داروهای ضد سل

سرگیجه، تهوع، تاری دید، عدم تعادل، زرد شدن سفیدی چشم‌ها، دل‌درد، استفراغ و وزوز گوش که در صورت مشاهده این علائم باید مصرف داروها قطع شود و پزشک در جریان قرار گیرد.

• نارنجی شدن یا قرمز شده رنگ ادرار یا سایر ترشحات بدن در اثر مصرف ریفامپین می‌باشد وهیچگونه خطری ندارد.

پیشگیری

• اصلی ترین راه مبارزه با این بیماری شناسایی افراد مبتلا و درمان آنها با داروهای ضد سل می‌باشد.
• شناسایی افراد آلوده که به هنوز به سل مبتلا نشده‌اند .
• واکسیناسیون توسط واکسن ب ث ژ
• ارتقاء آموزشهای بهداشتی و سطح اقتصادی فرهنگی در جامعه موجب کاهش بیماری می‌گردد.
• مبارزه با بیماری ایدز این بیماری موجب شیوع موج جدید از بیماری سل گردیده‌است.
• بعد از ۲ هفته از شروع درمان امکان انتقال بیماری به دیگران وجود ندارد ولی در ۲ هفته اول درمان باید از تماس‌های مکرر با بیمار مبتلا به سل خودداری کرد.
• بیماران حتماً از ماسک استفاده کنند.
• از بوسیدن کودکان خودداری شود.
• از پراکندگی اخلاط در هوا و زمین خودداری کنند.

پیشگیری در جامعه

• اصلی ترین راه مبارزه با این بیماری شناسایی افراد مبتلا و درمان آنها با داروهای ضد سل می‌باشد(تحت نظارت مستقیم DOTS).
• شناسایی افراد آلوده که به هنوز به سل مبتلا نشده‌اند .
• ارتقاء آموزشهای بهداشتی و سطح اقتصادی فرهنگی در جامعه موجب کاهش بیماری می‌گردد.
• مبارزه با بیماری ایدز ، این بیماری موجب شیوع موج جدید از بیماری سل گردیده‌است.

پیشگیری با واکسن سل (ب‌ث‌ژ)

با توجه به دستورالعمل‌های کشوری واکسن ب‌ث‌ژ در حال حاضر در بدو تولد ودر یک نوبت تزریق می‌شود.

• تزریق مکرر واکسن سود بخش نیست و فقط یکبار تزریق کافی است.

باید دانست که واکسن ب‌ث‌ژ از بروز موارد خطرناک و مرگ ومیر بیماری سل منشتر اعضای بدن و سل مننژیت‌ی جلوگیری به عمل می‌آورد ولی اثرات ناچیزی در پیشگیری از گسترش بیماری سل در جامعه دارد.

شرایط اتاق بیمار

1. نور خورشید به مقدار کافی به درون اتاق نفوذ کند.
2. به اندازه کافی پنجره داشته باشد (یک پنجم مساحت کف اتاق).
3. از بستن پنجره اتاق بیمار خودداری کنید.

اهمیت مبارزه صحیح باسل

با تشخیص به موقع و درمان صحیح بیماران مبتلا به سل به راحتی می‌توان با این بیماری مبارزه کرد.ولی اگر بیماران را نتوانیم تشخیص دهیم به راحتی هر بیمار مسلول سالانه ۱۰ تا ۱۵ نفردیگر را در خانواده ونزدیکان خود آلوده می‌کند ومهم‌تر آنکه اگر بیمار مبتلا به سل ریوی را تشخیص دهیم ولی تحت درمان صحیح و دقیق قرار نگیرد،موجب به وجودآمدن میکروب سل مقاوم به دارو می‌گردد که دیگر داروهای ضد سل معمولی برآن اثرنمی‌کند ودر نتیجه بیماری وخیم تر شده وبه راحتی قابل درمان نیست واگر به دیگران منتقل شود مشکلات زیادی را به وجود می‌آورد.

• عدم درمان صحیح و دقیق بیماران مسلول موجب بروز بیماری لاعلاجی می‌گردد.

• سل بیماری فقرا می‌باشد.

قوانین و اصول کلی برای ساخت یک بیمارستان

 

معماری بیمارستان

در حالی که بیمارستان‌ها در گذشته آگاهانه جهت مصارف پزشکی، جراحی طراحی می شدند امروزه می‌توان شاهد تغییر جهت به سوی انسانگرایی در امکانات بیمارستانی بود. بیمارستانهای امروزی بیشتر به هتل شبیه هستند. وجود فضای اقامتی دارای اهمیت بیشتری نسبت به طرح‌های سرد بهداشتی در بیمارستانهای گذشته است. مدت زمان بستری و اقامت بیمار به طور پیوسته کوتاهتر می‌شود و علاقه به اتاق‌های یک تختی یا دو تختی (در خصوص بیمارهای خصوصی) بیشتر شده است.

قسمت بندی و تعین محدوده

یک بیمارستان عمومی به بخشهای مراقبت، معاینه و درمان، انبار و محل نگهداری موقت زباله، اداری و فن آوری تقسیم می‌شود. قسمت‌های اقامتی و احتمالا بخش‌های آموزشی و پژوهشی و همچنین بخشهای حمایتی برای عملیاتهای خدماتی نیز در یک بیمارستان عمومی وجود دارند.

انواع بیمارستانها

بیمارستانها را می‌شود به گروههای زیر تقسیم کرد: کوچکترین (تا 50تخت)، کوچک (تا150 تخت)استاندارد(تا600 تخت) و بزرگ. حمایت کنندگان مالی بیمارستانها ممکن است دولت، بنیادهای نیکوکاری یا خصوصی یا ترکیبی از اینها باشند. بیمارستانها را می‌توان از جهت نوع فعالیت به بیمارستانهای عمومی، تخصصی و دانشگاهی تقسیم کرد.

بیمارستانهای دانشگاهی

بیمارستانهای دانشگاهی با بیشترین ظرفیت خدماتی را می‌توان برابر با دانشکده‌های پزشکی و بیمارستانهای عمومی بزرگ دانست. آنها امکانات تشخیص و درمانی گسترده‌ای دارند و به طور اصولی پژوهش و آموزش را به پیش می برند.سالنهای سخنرانی و اتاقهای تشریح بایستی طوری گنجانده شوند که فعالیت بیمارستان توسط ناظرین مختل نشوند. بخشها باید بزرگ باشند تا هم ملاقات کنندگان و هم ناظران را در خود جای دهند. امکانات و نیازهای ویژه بیمارستانهای پزشکی ایجاب می‌کند اتاقها به صورت ویژه‌ای طراحی شوند.

مفهوم طرح ریزی

موقعیت: محل پروژه باید دارای فضای کافی برای بخشهای اقامتی مستقل و دپارتمانهای مختلف بیمارستان باشد. بایستی در منطقه آرام باشد و در آینده نیز احتمال ساخت و ساز در اطراف آن وجود نداشته باشد مگر اینکه توسط محلهای مجاور تفکیک و مستثنی شده باشد. تجهیزات نبایستی بر اثر مه گرفتگی، باد شدید، گردوغبار، دود، بو وحشرات آسیب ببیند. زمین نباید آلوده باشد و برای گسترش فضا، زمینهای آزاد اطراف نیز در نظر گرفته شوند.

جهت:

بهترین جهت برای اتاق درمان و جراحی بین شمال غربی و شمال شرقی است. نمای بخش پرستاری در جهت جنوب به جنوب شرقی مناسب است آفتاب صبحگاهی دلپذیر، گرمای کم، مزاحمت کم نور آفتاب (احتیاج به تاریک کردن اتاق نیست)، هوای ملایم در عصر ها، اتاقهایی که رو به شرق و غرب هستند به نسبت دارای آفتاب گیری بیشتر هستند اگر چه از آفتاب زمستانی بهره کمتری می برند. جهت بخشهای بیمارستان که دارای اقامت متوسط کوتاهی هستند مهم نیست برخی مقررات انظباطی تخصصی حکم می‌کنند که بیماران در معرض نور مستقیم خورشید قرار نگیرند که اتاقهای رو به شمال برای آنها مناسب است.

 تصویر:

یک بیمارستان قرار است گسترش یابد، طراحی آن شامل چهار فاز سازندگی می‌شوند یک محیط بسته بزرگ که شامل یک پارک ساخته خواهد شد که پنجره‌ها بتوانند رو به آن باز شوند بدون آنکه صدا مزاحمت ایجاد کند.

اشکال ساختمانی درمانگاه بیماران سرپایی:

محل درمان بیماران سر پایی دارای اهمیت ویژه‌ای است. جداسازی مسیر بیماران سرپایی و بیماران بستری شونده باید در اوائل برنامه ریزی مد نظر قرار گیرد.با این حال راه دسترسی به دپارتمانهای پرتو ایکس و جراحی بایستی نزدیک باشد. امور مربوط به بیماران سرپایی هر روز مهمتر می‌شوند. بنابراین به اتاق‌های انتظار بزرگتر و اتاقهای درمان بیشتری نیاز است.

راهروها:

راهروها باید برای بیشترین جریان گردشی طراحی شوند. در کل، راهروهای دسترسی بایستی حداقل دارای 50/1 متر پهنا داشته باشند. راهروهایی که بیماران را با تخت متحرک جابجا می‌کنند باید حداقل دارای پهنای موثر 25/2 متر باشند. سقف معلق در راهروها می‌توانند تا 40/2 متر ارتفاع داشته باشند. پنجره‌های نورگیر و هواگیر نبایستی بیش از 25 متر از یکدیگر فاصله داشته باشند. پهنای مفدار راهروها نباید توسط برآمدگیهای دیوار، ستونها و عناصر دیگر ساختمان مختل و محدود شود. در را هروهای بخش باید با توجه به مقررات داخلی در برای خروج دود سیگار تعبیه  شود.

درها:

در طراحی درها بهداشت باید در نظر گرفته شود. لایه سطحی در بایستی دارای مقاومت بلند مدت در برابر نظافت مداوم توسط تمیزکننده‌ها و میکروب کشها باشد و بایستی طوری طراحی شود که مانع انتقال صدا، بوهای نا مطبوع و جریان هوا باشند. درها نیز بایستی دارای همان استاندارد عایق بندی در برابر صدا باشد که دیوارهای اطراف از آن برخوردارند. چوب دوروکشه در باید حداقل توانایی کاهش صدا تا25 دسی بل را داشته باشد. ارتفاع دقیق دربها به نوع و عمل آنها بستگی دارد.

درهای معمولی m 20/2 -10/2

دروازه‌های عبور وسایل نقلیه m 50/2

ورودی انتقالات m 80/2- 70/2

حداقل ارتفاع در جاده‌های ورودی m 50/3

پله ها:

به خاطر دلایل سلامتی، پله‌ها بایستی طوری طراحی شوند که در مواقع لزوم ظرفیت تمام گردش عمومی را داشته باشند البته مقررات ساختمان سازی ملی نیز بایددر نظر گرفته شوند. پلکانها باید در هر دو طرف نرده داشته باشند و بدون بر آمدگی پیشبن باشند(بدون لبه برآمده) پله‌های پیچ دار (حلزونی) نمی‌توانند در مقررات مربوط به پله‌ها گنجانده شوند.پهنای موثر عرض پله‌ها و پاگردها باید حداقل دارای 50/1 متر باشند واز50/2 متر تجاوز نکنند. درها نباید پهنای مفید پاگردها را اشغال ومحدود کنند و با توجه به مقررات بیمارستان، درهای رو به راه‌پله باید به طرف خروجی باز شوند. می‌توان پله‌هایی با ارتفاع m m170 داشت و حداقل عمق پاگذار آن mm280 باشد. بهتر است نسبت ارتفاع/ عمق پاگذار 300تا150 میلی متر باشد.

آسانسور ها:

آسانسورها انسانها، دارو ها، ملحفه‌ها و تختهای بیمارستانی را بین طبقات جابجا می‌کنند و به خاطر مسائل بهداشتی و زیبایی بهتر است آسانسورهای جداگانه‌ای را برای هر کدام این اهداف در نظر گرفت. در ساختمانهایی که مراقبت، معاینه و درمان در طبقات بالایی انجام می گیرند حداقل دو آسانسور برای انتقال تخت لازم است. اتاقک آسانسور باید به اندازه‌ای باشد که جا برای یک تخت ودو همراه وجود داشته باشد. سطوح داخلی کابین باید صاف، قابل شستشو و به راحتی قابل ضد عفونی باشد. کف آن نباید سر باشد چاه آسانسور باید ضد آتش باشد. برای هر صد تخت یک آسانسور چند منظوره باید تعبیه شود و تعداد این آسانسورها در بیمارستانهای کوچکتر حداقل دو دستگاه باید باشد، بعلاوه حداقل بایستی دو آسانسور کوچکتر برای تجهیزات قابل حمل، کارکنان وملاقات کنندگان وجود داشته باشد:

ابعاد دقیق آسانسور: m 20/1 × 90

ابعاد دقیق چاه آسانسور: m 50/1 × 25/1

مسیریابی :

برای جلوگیری از انتقال میکروب بر اثر تماس، فعالیتهای مختلف جداگانه‌ای می بایست صورت گیرد. سیستم تک راهرویی که در آن بیماران جراحی شده و بیماران آماده جراحی، کارکنان آماده جراحی و کارکنان پس از انجام عمل و حمل وسایل تمیز و کثیف از یک راهرو استفاده می‌کنند دیگر استاندارد نیست. بهتر است سامانه دو راهروی داشته باشیم که در آن بیماران و کارکنان یا بیماران و وسایل غیر تمیز از یکدیگر جدا باشند. هنوز بهترین نوع این موارد مشخص نشده است و بنابراین به صورت جداگانه در نظر گرفته می‌شوند. یک راهبرد موثر، جدا کردن جریان بیماران از محل کار مورد استفاده کارکنان گروه جراحی است.

اتاقهای جراحی اصلی :

تعدادی اتاق ملزومات و کار در مجاورت مستقیم اتاق جراحی هستند. اتاق جراحی باید به گونه‌ای طراحی شود تا هر چه بیشتر به شکل مربع شباهت داشته باشد تا کار در هر جهت از تخت جراحی به راحتی انجام گیرد. اندازه مناسب می‌تواند 50/6 × 50/6 متر با ارتفاع 3 متر و اضافه ارتفاع 70/0 m برای تهویه و خدمات دیگر باشد. اتاقهای جراحی بهتر است یکسان باشد تا حداکثر انعطاف پذیری را داشته باشند و عملها روی میز قابل حملی صورت گیرد که بر روی پایه‌ای ثابت در وسط اتاق سوار شده باشد. نور طبیعی از نظر روانشناختی دارای امتیاز خاصی است که جلوگیری از آن تقریبا غیر ممکن می نماید. واگر هم امکان آن وجود داشته باشد باید سیستمی وجود داشته باشدکه به طور کامل جلوی نفوذ این نور را بگیرد(برای مثال عملهای جراحی چشم در فضای خیلی تاریک انجام می‌گیرد) امروزه اتصالات خدماتی و وسایل فنی معمولا از طریق تجهیزات بیهوشی معلق تأمین می‌شود. در غیر این صورت ،اتصالات خطوط خلاء، اکسید نیتروس و برق اضطراری بایستی حداقل 20/1 متر بالاتر از سطح کف اتاق قرار گیرند. جدا کردن بخشهایی که در حد بالای میکروب زدایی شده اند(استریل) و وسایل استریل نیز به آنجا ارسال می‌شود بسیار مهم است. تقسیم اتاق عمل به دو قسمت عفونی و غیر عفونی یک بحث پزشکی است اما عمل هوشیارانه و منطقی است. کف اتاق و سطح دیوارها باید بسیار صاف و قابل شستشو باشند از نصف برآمدگیهای تزئینی و سازه‌ای باید جلوگیری کرد.

اتاق بیهوشی :

اندازه اتاق بیهوشی باید تقریبا 80/3×80/3 متر باشد و درهای آن نیز کشویی و برقی باشد و به اتاق عمل باز شوند(پهنای 40/1 متر)این درها باید دارای دریچه و شیشه‌ای باشند تا بتوان با اتاق جراحی ارتباط تصویری داشت. اتاق بایستی مجهز به یخچال ،سینک آب ،لوله دستشویی و آبکشی، کابینت جهت نگهداری لوله هلی جراحی ،اتصالات تجهیزات بیهوشی. برق اضطراری باشد.

اتاق ترخیص بیهوشی:

این اتاق به اتاق بیهوشی شباهت دارد در ورودی به راهروی  کاری باید لولایی و بدون چفت با عرض 25/1 متر باشد.

اتاق شستشو:

تقسیم اتاق شستشو به بهداشتی ومعمولی ایده ال است اما از نقطه نظر بهداشت یک اتاق تکی کافی است. حداقل پهنای اتاق باید80/1 متر باشد. برای هر اتاق جراحی بایستی سه دست و صورت شویی (سینک) که آب را به اطراف نمی پاشد وجود داشته باشدکه از طریق پدالهای پایی کنترل شوند .بایستی دارای دریچه دید باشند و اگر هم برقی هستند بایستی با پدالهای پایی باز شوند. اگر صرفه جویی در الویت دارد می‌توان از درهای لولایی چرخش استفاده کرد.

اتاق اشیاء استریل:

اندازه این اتاق دارای انعطاف پذیری بیشتری است اما بایستی به اندازه کافی فضای قفسه و کابینت وجود داشته باشد و بتوان به طور مستقیم از اتاق عمل به آن دسترسی داشت. به ازای هر اتاق عمل اشیاء استریل به مساحت تقریبی ده متر مربع نیاز است.

اتاق تجهیزات:

اگر چه دسترسی مستقیم به اتاق عمل ارجح است این کار همیشه ممکن نیست اگر دسترسی مستقیم امکان پذیر نباشد اتاق تجهیزات بایستی تا حد امکان نزدیک اتاق عمل باشد تا مدت انتظار کمتر شود. اتاقی به اندازه 20متر مربع باید در نظر گرفته شود.

اتاق زیر مجموعه استریل:

این اتاق را می‌توان مستقیم یا غیر مستقیم به بخش استریل اتاق عمل مرتبط کرد. این اتاق شامل یک بخش بهداشتی برای اشیاء استریل شده و یک بخش معمولی برای اشتباه غیر استریل است. تجهیزات آن بایستی شامل سینک، سطح انبار، سطح کار و استریل کننده‌های بخار باشد. وصل کردن یک اتاق زیر مجموعه استریل (ساب استریل) به چندین اتاق عمل می‌تواند مشکلات بهداشتی بوجود آورد که این کار نباید صورت گیرد. توجه داشته باشید که ابزار جراحی در واحد استریلیزه مرکزی آماده می‌شوند که خارج از محوطه جراحی قرار دارد.

اتاق گچ گیری:

به خاطر مسائل بهداشتی، این اتاق نباید در محوطه جراحی باشد بلکه در محوطه بیماران سرپایی بایستی قرار گیرد در واقع اورژانس بیمار بایستی از لابی‌های مختلف عبور کند تا به اتاق عمل برسد. تجهیزات شرایط پس از عمل فناوری اتاق بهداشت و تهویه هوا: سیستم تهویه هوا جزئی حیاتی از فناوری اتاق بهداشت است نمونه معمولی آن از جابجایی کم،لزرش با سرعت ثابت حرکت هوا (m /s 45/0)استفاده می‌کند که تمام میکروبها و ذرات رها شده را به خارج می راند. یک سیستم دمنده جهت دار هوا نیز برای به حداقل رساندن لرزش هوا و یکنواختی آن هوا را به داخل اتاق عمل می دمد. بنابراین می‌توان به مقدار زیاد از ترکیب هوای آلوده و هوای تازه (هوای اتاق بهداشت) جلو گیری کرد. برای حفظ بهداشت و تمیزی تجهیزات جراحی به مسافتی به ابعاد تقریبی 00/3×00/3 متر نیاز است. همچنین سیستم تهویه هوا پیش از آماده کردن مقدار هوا مورد نیاز، از طریق تصویه، رقیق و فشرده کردن هوا سطح اجرام زنده هوایی را می کاهد. برای مثال برای اطمینان از آلودگی زدایی هوا بین اتاقهای عمل به15تا20 بار تعویض هوا در ساعت نیاز  برای است. ایجاد منطقه‌ای در اتاق عمل که تا حد امکان فاقد جرم/ذره باشد از ورودی کنترل نشده هوا از طریق اتاقهای مجاور به داخل اتاق عمل بایستی جلوگیری کرد.این کار را می‌شود از طریق هوا بندی اتاق عمل (تمام درزها در طی ساخت بایستی پر شوند) و با تغییر فشار انجام داد (یعنی بالاترین فشار که در اتاق عمل است به تدریج در اتاق بیهوشی کمتر ودر اتاقهای دیگر به حداقل می رسد تا با بوجود آمدن تفاوت فشار هوا از اتاق عمل به اتاقهایی که به مراقبت کمتر احتیاج دارند حرکت کند) بنابراین پنجره‌های اتاق عمل بایستی دارای دریچه‌های مشبک تهویه هوا با قابلیت هوابندی کامل باشند .

فعالیتهای جنبی:

اتاقهای فعالیت‌های جنبی ضروری نیست که در نزدیکترین مجاورت اتاقهای عمل قرار گیرند. این اتاقها بوسیله راهرویی که مورد استفاه بیمار نباشد جدا شوند.

اتاق پرستارها:

ابعاد این اتاقها بستگی به بزرگی دپارتمان جراحی بیمارستان دارد. باید فرض شود که در هر تیم جراحی هشت عضو دارد(پزشکها،پرستارهای اتاق عمل، پرستارهای بیهوشی) اگر واحد جراحی دارای بیش از دو اتاق عمل باشند مناسب است که سیگاریها را از غیر سبگاریها جدا کرد. این اتاق راحتی باید دارای تعداد صندلی کافی، کابینت و یک سینک باشد.

محل کار پرستارها:

این اتاقها می بایستی دارای موقعیت مرکزی باشند و دارای شیشه‌های بلند تا راهروی کاری از آن طریق دیده شود. علاوه بر میز تحریر آنها باید دارای کمد و کابینت و دیوارهای بلند برای نصب برنامه‌ها باشند.

اتاق گزارشات:

این اتاقها که نیاز آنها مطلق نیست نباید بیش از 5 متر مربع باشنددر این اتاقها جراحان پس از عمل گزارش آن را تهیه می‌کنند.

داروخانه

یک داروخانه به مساحت 20 متر مربع می‌تواند انواع مواد بیهوشی ،داروهای جراحی و مواد دیگر را در خود جای دهد بخصوص که دارای قفسه‌های گردشی باشد.

اتاق نظافت:

مساحت 5 متر مربع برای چنین اتاقی کافی است این اتاقها بایستی به اتاق عمل نزدیک باشند زیرا پس از عمل میکروب‌زدایی (ضد عفونی) و تمیز کردن ابزار صورت می‌گیرد.

جایگاه تختهای تمیز:

در نزدیکی محدوده لابی بیماران بایستی فضای کافی جهت قرار دادن تختهای تمیز شده و آماده وجود داشته باشد. مقدار مورد نیاز عبارتست از یک تخت تمیز اضافی برای هر میز جراحی.

آبریزگاه

به خاطر مسائل بهداشتی مستراح‌ها بایستی خارج از محدوده جراحی و فقط در سرسرای (لابی) بیماران قرار گیرد.

ملزومات اتاق بازگشت هوشیاری:

اتاق بازگشت هوشیاری باید بتواند چندین بیمار عمل شده از اتاقها ی جراحی مختلف را در خود جا دهد. تعداد تختهای محاسبه شده باید5/1 برابر تعداد اتاقهای عمل باشند. اتاق مجاورآن اتاق شستشو با چند سینک است. پرستاری می بایستی دارای یک جایگاه نظارتی باشد که از آن بتواند بر همه بیمارها تسلط داشته باشد. طراحی اتاق باید طوری باشد که نور طبیعی بتواند وارد آن شود تا بیمارها بتوانند خود را با ساعات شبانه روز تطبیق دهند.

رعایت نکات ایمنی در جراحی

اتاق جراحی باید از طریق درهای کشویی برقی به اتاقهای بیهوشی، ترخیص شستشو واشیاء استریل ارتباط داشته باشند. این درها بایستی در خارج از اتاق عمل نصب شوند تا فضای اتاق را اشغال نکنند. به خاطر مسائل بهداشتی، سیستم باز کردن درها باید با پدالهای پایی کنترل شود در اتاق فعالیتهای جنبی درهای محوری (بدون جفت) با پهنای یک متر تا 1.25 متر کافی است این نکته بایستی در نظر گرفته شود که اتاقهای اصلی بیهوشی دارای ترکیبی انفجار کننده از گازها هستند (بخارها، اکسیژن، اکسید نیتروژن) این گازها ممکن است به محدوده جراحی اتاقهای آماده کردن بیمار و گچ گیری رخنه کنند برای مقابله با جمع شدن گازهای بیهوشی در اتاق اتصالات الکتریکی و الکتروپزشکی بایستی حداقل در ارتفاع 1.20 متر از سطح کف اتاق قرار گیرند. به وسیله کف رسانای اتاقها را با هم برابر کنید. رطوبت هوا را بین 60% تا 65% حفظ کنید. اتاقهایی که جهت نگهداری مواد بیهوشی به کار می روند بایستی ضد آتش باشند و به اتاقهای عمل، زایمان و بیهوشی راه نداشته باشند.

روشنایی

روشنایی در اتاق عمل بایستی قابل تنظیم باشد تا با توجه به موقعیت برش جراحی، نور را بازاویه‌های مختلف بتاباند. متداول ترین سیستم روشنایی چراغهای جراحی سقفی متحرک هستند این سیستم متشکل از یک روشنایی اصلی است که دارای حرکت چرخشی و زاویه‌هایی است و یک لامپ جنبی که بر روی یک بازوی ثانوی  روشنایی اصلی از سوار است. تعداد زیادی لامپ کوچک ساخته شده است تا از ایجاد سایه‌های خیلی تاریک جلوگیری شود. امروزه اتاقهای عمل تخم مرغی شکل با روشنایی داخل سقفی نیز گاهی ساخته شوند مقررات روشنایی بیمازستانها شدت اسم روشنایی برای اتاقهای عمل را LUX 1000 و اتاقهای جنبی عمل را LUX 500 معرفی می‌کنند.

استریل‌سازی مرکزی

این مکان جایی است که تمام ابزار بیمارستان را آماده می‌کند. بیشتر این وسایل توسط دپارتمان جراحی (40%) و مراقبتهای ویژه، جراحی و داخلی (هر کدام 15%) استفاده می‌شود. به همین دلیل اتاق استریل‌سازی و مرکزی بایستی در نزدیکی این حوزه‌های تخصصی قرار گیرد توصیه می‌شود که مکانهای استریل‌سازی در جاههایی که دارای رفت‌وآمد کم (انسان و مواد) است قرار گیرند. تعداد استریل‌سازها بستگی به بزرگی بیمارستان و دپارتمانهای جراحی دارد و ممکن هست مساحت تقریبی 120-40 متر مربع را اشغال کنند.

بخش مراقبتهای ویژه

وظیفه بخش مراقبتهای ویژه (ICU) جلوگیری از اختلالات خطرناک فعالیتهای حیاتی بدن است: برای مثال ،اختلالات تنفسی، دگرگشت (سوخت‌و‌ساز بدن) و قلب وعروق ،عفونتها،دردشدید و ازکارافتادگی اعضاء (کبد، کلیه) خدمات بخش مراقبتهای فشرده کنترل ودرمان وهمچنین مراقبت از بیمار است. در بیمارستانهای عادی که فاقد تخصص پزشکی خاصی هستند مرسوم است که مراقبتهای ویژه را به دوبخش جراحی وپزشکی داخلی تقسیم بندی کنند.

ترتیب:

دپارتمان مراقبتهای ویژه بایستی یک بخش جداگانه باشد که فقط (بخاطر مسائل بهداشتی)از طریق لابی‌ها قابل دسترس باشد. توجه داشته باشید که براساس قوانین بیمارستان ،هر بخش مراقبتهای ویژه ،بایستی دارای بخش آتش‌نشانی جداگانه باشد. به غیر از سرسرای کارکنان و بیماران ،ملاقات کنندگان فقط بایستی از طریق سرسرای ملاقات کنندگان (اتاق انتظار) به این واحد دسترسی داشته باشد. درمرکز یک واحد مراقبتهای ویژه بایستی یک جایگاه کاری باز پرستاری قرار داشته باشد که به همه اتاق‌ها مشرف باشد .اتاق بازگشت هوشی بخش جراحی معمولا در قسمت مراقبتهای ویژه قرار دارد تا بیماران تحت مراقبت همان کارکنان قرار گیرند (توجیه اقتصادی) تعداد بیماران هر بخش مراقبتهای ویژه می بایستی بین شش تا ده باشد تا از انباشته شدن حجم کارکنان پزشکی و پرستاری جلوگیری شود وبهترین خدمت به بیماران ارائه شود. برای هرواحد (که دارای شش تا ده تخت است) میبایستی جایگا ه وظیفه پرستاران، جایگاه استریل (داروها و آماده سازی خون) یک اتاق مواد ویک اتاق تجهیزات در نظر گرفته شود. فضای لازمه تختها را می‌توان در ترتیب باز، بسته یا ترکیبی از ان دو قرار دارد. در ترتیب باز فضای کف اتاق بایستی بسیار زیاد باشد. تمام تختها بایستبی در معرض دید و نظارت جایگاه پرستارها باشند و دیوارهای (پارتیشن هایی) سبک ومتحرک، بیماران را از یکدیگر جدا می‌کند. این دیوارها بایستی دارای سبکی و ارتفاع آنها نصف سقف اتاق باشد. در ترتیب بسته اتاق‌ها ی جداگانه‌ای برای بیماران در نظر گرفته می‌شود که باز هم می بایستی تحت نظارت جایگاه مرکزی پرستارها باشند. از نقطه نظر بهداشتی و و روانشناختی ترجیح داده می‌شود زیرا بیماران در این مرحله بسیار آسیب پذیر هستند. یک را ه حل میانی که بسیار متداول است قرار دادن دو یا سه تخت در اتاقهای جداگانه است. ایده ال ترین طرح نقشه ستره‌ای است که در آن اتاق بیمار از جایگاه پرستاران در مرکز منشعب می‌شود.اما به خاطر محدودیت فضا روشهای سنتی متداولتر است. وظایف جانبی: برای وظایف جانبی بخشهای زیر بایستی در نظر گرفته شود. اتاق عمل برای جراحی‌های جزئی(m 30-25) فضای آزمایشگاهی ،آشپزخانه ،ساب است(20m) اتاق مواد بهداشتی، اتاق معمولی، اتاق بهداشت، اتاق مهمانها،اتاق پزشک وظیفه، اتاق مدارک و در صورت امکان یک اتاق مشاوره و امکانات بهداشتی (با هماهنگی بخش بهداشت) بخش جراحی از نظر امکانات پزشکی می بایستی خود کفا و مستقل باشد.در کنار تمام تخت‌ها بایستی لوله، اکسیژن ،هوای فشرده وپمپ خلاء وجود داشته باشدو علاوه بر پریزهای برق متداول، پریزهای کم ولتاژ (برای سیستم فراخوانی پرستاران)و پریزهای پر فشار (مثلا برای تجهیزات پرتو ایکس) نیز بایستی تعبیه شود. بخش جراحی ویژه باید نزدیک و تا آنجا که می‌شود همسطح با دپارتمانهای جراحی و بخش پزشکی داخلی ویژه باشد. این بخش همچنین بایستی به پذیرش ومرکز خدمات عملیات اورژانس نیز نزدیک باشد. می بایستی با بخشهای بیماران سرپایی و جراحی مرتبط باشد همچنین توصیه می‌شود راههای دسترسی به آزمایشگاه کلینکی و بانک خون کوتاه باشد.

بخش‌های مراقبت

بخش‌های مراقبت بیماران بایستی در فضای بسته باشد و ترافیک انسانی‌ آن با طرح ریزی درست راهها به حداقل برسد. بخشها بایستی دارای پنجره‌هایی جهت ورود نور طبیعی باشد اما بخش‌های درمان ،اتاق پرستارها، داروخانه و غیره را می‌توان با چراغ روشن کرد.

دپارتمانهای مراقبت

پارتمان‌های مراقبت هر کدام به تخصصی ویژه تقسیم می‌شوند و اینها نیز دارای زیر مجموعه‌های خود می باشند. برای ایجاد مراقبت و نظارت کافی تعداد تختها هر بخش نبایستی بیش از 16 تا 24 عدد باشد به خاطر استفاده صحیح از کارکنان معمولا دو جایگاه کاری در کنار هم قرار داده و به بخش بزرگی از ناحیه خدماتی پرستاران متصل می‌کنند (برای مراقبت حدود 30 تا34 بیمار). ترتیب اتاقها به وضعیت، نوع و درجه حاد بودن بیماری بستگی دارد. نواحی پرستاری زیر نیز بایستی متمایز باشند: پرستاری عادی، مراقبت ویژه و فشرده تعداد تختها برای هر گروه مراقبتی در بخش مراقبت ویژه و فشرده کمتر است (بین 6 تا 12 تخت بسته به بزرگی بیمارستان)اتاق‌ها بایستی به گونه‌ای قرار گیرد که در کناره‌های تخت (دو طرف و قسمتهای تحتانی) فضای کافی برای حرکت و دسترسی وجود داشته باشد. تعداد کابینت‌ها و کمدها برای وسایل شخصی بیمار بایستی کافی باشد. (همچنین فضای کافی برای وسایل و تجهیزات مراقبتی مانند سینی متحرک و کمد وجود

 

 

 

مديريت نوين بيمارستان

 

    گسترش و توسعه كمي و كيفي بيمارستانها و پيچيدگي روز افزون آنها، وجود مديران لايق براي اداره امور آنها را طلب مي‌نمايد بطوريكه در عصري كه كارايي و اثر بخشي در فعاليت بيمارستانها سخن روز است ، بدون وجود مديريتي پويا ، كارآمد ، موثر و مسلط به روشها و شيوه‌های نوين مديريت، رضايت مطلوبي در نظام شبكه‌هاي بهداشتي درماني حاصل نیامده و اعتبارات تخصيصي بجا صرف نخواهد شد .   نقش موسسات درماني و در راس آنها بيمارستان در اعاده سلامتي افراد جامعه ، مراقبت از بيماران و مصدومين ، آموزش در رشته هاي مختلف پزشكي و پيراپزشكي ، مشاركت در ارائه خدمات بهداشتي جهت پيشگيري از يروز و شيوع بيماريها و ارتقاء‌سطح بهداشتي جامعه ، ارائه خدمات باز تواني و توانبخشي،مشاركت فعال در امر پژوهش ، تامين و توزيع دارو و تجهيزات پزشكي  بر كسي پوشيده نيست. 

     دانش مديريت هم اكنون در شمار ضروريات پيشرفت ، توسعه و رشد اقتصادي و اجتماعي در آمده است . بدون داشتن اين عامل بسياري از عوامل ديگر رشد، نمي توانند به نتيجه و پيامدي مطلوب برسند و يا در اثر بخشي و كارامدي آنها كاهش بسزايي پديدار مي گردد. 

   با توجه به اينكه مديريت نياز اجتناب ناپذير هر سازمان است و بيمارستانها نيز به عنوان يك سازمان بسيار مهم اجتماعي ،‌ در كنار ساير منابع ، نيازمند عامل بسيار مهم مديريت ، جهت استفاده بهينه از منابع و امكانات بيمارستان، مي باشد. سرمايه گذاريهاي بسيار سنگين درتمامي مراحل احداث ، تجهيز و نگهداري بيمارستانها  ، پيشرفتها و جهشهاي شگرف علم پزشكي ،‌   كاربرد روزافزون وسايل وا بزار فني نوين  و حساسيت عملكرد بيمارستان كه مستقيما با جان انسانها سر و كار دارد ،   دلايل بسيار قاطع و محكمي هستند مبني   بر اينكه مدير بيمارستان بايد از اصول و دانش مديريت آگاهي كافي داشته باشد.

    اگر بيمارستانها در انجام وظايف خود موفق باشند ، مي توان ادعا نمود كه مهمترين عاملي كه در راه پيشرفت و توسعه بيمارستان و دستيابي به اهداف آن موثر بوده است عملكرد مديريت بيمارستان بوده است.

  

 

تغييرات الگوي بيماريها

 

بي ترديدبسياري از ابعادوجنبه هاي زندگي بشر درطول تاريخ تغييرات وسيعي به خود ديده است.جامعه بشري در زمينه بهداشت به دستاوردهاي قابل توجهي دسته يافته است اميد به زندگي افزايش يافته ميزان مرگ ومير مادران باردار وكودكان كاهش يافته بسياري از بيماريهاي عفوني كنترل شده و به سوي ريشه كني و حذف بعضي ازآنها گام بر مي دارد و بر خود مي بالد كه آبله را ريشه كن كرده  و بسياري از كودكان تحت پوشش واكسيناسيون قرار گرفته اند و بايد براي آگاهي از قربانيان بيماريهايي مثل طاعون ،آبله،سياه سرفه با بهت و حيرت به كتابهاي تاريخ رجوع كند.اما با وجود اين كاميابيها بيماريهاي عفوني ديگر مثل ايدز ،هپاتيت،سارس و اخيرا آنفلوآنزاي خوكي باعث ايجاد نگراني جامعه جهاني وناديده گرفتن موفقيتهاي گشته است.از طرف ديگر امروز قاتلان انسانها به جاي ميكروبها وقارچها بيماريهاي تمدن جديد مثل بيماريهاي قلب وعروق،سرطانهاو حوادث در صدر مهمترين علل مرگ و مير قرار دارند. تغييرات وسيع در سطح وعلل مرگ ومير در سالهاي اخيروموفقيت بسيار زياد در کنترل بيماريهاي عفوني وکاهش باروري ،منجر به انتقال جمعيتي درسالهاي اخير شده است.در اين انتقال جمعيتي،جوامع سنتي که تقريباً همة افراد آن جوان بودند،به جوامعي تبديل مي شوند که تعداد افراد ميانسال وسالمند درآنها به سرعت روبه افزايش است. طي 200 سال گذشته مخصوصاً قرن بيستم كشورهاي جهان پشت سرهم انتقال اپيدميولوژيكي را پشت سرگذاشتند. يك تغيير بلند مدت در الگوي مرگ و مير كه در آن ميزانهاي مرگ و مير از سطح بالا كه در آن مردم در سنين پايين بوسيله بيماري هاي عفوني و واگير دار مي ميرند به سطح پايين كه در آن مرگ و مير در سنين بالا تر به دليل بيماري هاي مزمن و غيرواگير مي باشد صورت گرفته است. درطول تاريخ اميد به زندگي در بدو تولد از 20سال براي انسانهاي ابتدايي به 80 سال در کشورهايي که پايين ترين ميزان مرگ ومير را دارند رسيده است واين تنها يکي از تغييراتي است که در طول زندگي بشر رخ داده است. افزايش در اميد به زندگي در نتيجه کاهش مرگ ومير بوده است اين گذر يا انتقال اپيد ميولوژيك را تحت عنوان تئوري انتقال جمعيتي نخستين بار"وارن تامسون "در سال1929ارائه کردکه" فرانک نوتشتاين" و"بلاکر" به ترتيب در سالهاي  1945 و 1947 به تکميل آن پرداختند.صاحبنظران مختلف طبقه بنديهاي گوناگوني از مراحل انتقال جمعيتي ارائه داده اند.به طورکلي جمعيت شناسان هنگام بحث از مراحل انتقال جمعيتي هميشه دو مرحلة اصلي يعني حرکت از مرگ ومير وباروري بالا به مرگ وميروباروري پايين را در نظر داشته اند وسعي دارند ميزانهاي مواليد ومرگ ومير جوامع رادر قبل از مرحلة انتقال،در جريان انتقال وپس از انتقال مشخص نمايند. تئوري انتقال جمعيتي برگرفته ازتجربيات کشورهاي پيشرفتة صنعتي است وتغييرات باروري ومرگ ومير در کشورهاي مختلف را توصيف وتبيين مي کند. بخشي ازتئوري انتقال جمعيتي، انتقال جمعيتي کشورهاي توسعه يافته راتبيين مي کند وبخشي ديگر آيندةکشورهاي در حال توسعه راپيش بيني مي کند.انتقال جمعيتي ودر راستاي آن،انتقال اپيدميولوژيکي منجر به ايجاد تغييرات وسيعي در سطح وعلل مرگ ومير درسراسردنيا گرديد. انتقال جمعيتي باعث کاهش مرگ وميروباروري وافزايش اميدبه زندگي در کشورهاي مختلف گرديد.همانطور که قبلاً ذکر شد همزمان با کاهش سطح مرگ ومير علل مرگ ومير نيز تغييرات بسيار وسيعي به خود ديده است.علل مرگ ومير از بيماريهاي عفوني وانگلي به بيماريهاي غير عفوني تغيير يافته است. و در آينده جوانان، بيماريهاي عفوني و سوءتغذيه مشكلي ايجاد نخواهند كرد بلكه در عوض بيماريهاي غير واگير ،بيماريهاي رواني وسالمندان معضل بهداشت عمومي  خوهند بودكشورهاي در حال توسعه كه در مرحله انتقال جمعيتي  قرار دارند بايد از همين حالا تا دير نشده به فكربرنامه ريزي آينده با شند و گرنه با چالشهاي اساسي روبرو خواهند شد.

 

تعرفه گذاري خدمات پرستاري گامي جهت كاستن از تبعيضات در تقسيم طرح نظام نوين

 

 اينجانب معتقدم نگاه نقادانه و کاوش برای ریشه های مشکلات  موجود با انگیزه های علمی ،میتواند جرقه های ذهنی برای وضعيت فعلي را  روشن سازد،تا بسترساز انجام  مطالعات دقیقتر وجزئی نگری  بیشتربرای طراحی مداخلات لازم گردد .پس با اين ديد به عنوان يك پرستار  و با  طرح چند سوال به وضعيت پرستاري  نيم نگاهي خواهيم داشت هرچند مشكلاتي كه پرستاران درگير آن هستند ساير عزيزان بخش درمان هم با آن دست و پنجه نرم مي كنند  . اما سوالاتي كه مطرح هستند:

1-چرا ضريب ثابت امور عمومي قابل افزايش و به بالاتر از ضريب بخش درمان مي رسد؟آيا امور عمومي جزء بخش درمان است يا اداري؟

2- چرا  بعضي از كاركنان بخش اداري بيمارستان كه فقط در ساعات اداري حضور دارند و جزء قسمت اداري با ضريب كمتر از كادر درماني محسوب مي شوند در قياس با آنها كه به صورت شيفت در گردش ودر بشتر ايام سال چه روزهاي تعطيل و غير تعطيل در بيمارستان حضور دارند سهم بيشتري از طرح نظام نوين نصيب ايشان شود؟ آيا اين به عنوان  حق الزحمه ميزان مسئوليت پذيري پرسنل در قبال حسن انجام كار ا محسوب مي شود؟

 در نظام سلامت كشور ما تبعيض و فاصله طبقاتي زيادي در بين گروههاي مختلف علوم پزشكي وجود  دارد و بايد با حفظ يك نظام معقول و همكاريهاي چند جانبه  شأن اجتماعي كل اعضاي گروه پزشكي به تناسب كار خود، مسئوليتها ، انجام وظايف ، هزينه ها  و درآمدها مشخص شود. تصور شغل پرستاري براي غير پرستاران سخت نيست واين بارها از زبان بالاترين مقامات كشور شنيده شده است بويژه با رويكرد پرستاري از بيمار، چرا كه هر كس معمولاً‌در طول زندگي خود يا يكي از اعضاي خانواده و يا بستگان در اثربيماري راهي مراكز بهداشتي درماني و يا بيمارستاني شده و درك كرده است كه در اين دوران، حتي بستگان درجه يك بيمار از وي دوري مي جويند ،‌پزشكان محترم هم در طول شبانه روز معمولاً‌بيش از چند دقيقه را با بيمار سپري نمي كنند. با اين حال  طرح نظام نوين پرستاران  پيشكش  كساني به شرط اينكه در كنار پرستاران و پا به پاي پرستاران به ميزان يك ماه در شيفت هاي مختلف به كار پرستاري بپردازند تا ببينيم چه كسي به جز پرستار مي تواند پرستاري كند؟ و خدماتي را كه پرستاران انجام مي دهند انجام دهند ؟ اما در مقابل با وجود آنكه تمام وقت خود را صرف بيمار مي كنند براي دريافت كارانه در ته صف و پايين تر از امور عمومي و قسمت اداري بيمارستان  قرار مي گيرند و اگر چيزي در ته ديگ ماند با هزار منت به آنها تعلق مي گيرد ، لذا با هيچ عدد و رقمي نمي توان شغل پرستاري را  قيمت گذاري كرد، چون جنس خدمت از نوعي است كه صرفاً با پول تنها نمي توان برايش بهايي تعيين كرد. نمره ي رضايتمندي بايد در چار چوب وظايف شغلي فرد باشد نه خارج از آن.به عنوان نمونه به خاطر  فرار بيمار از بيمارستان بدون انجام تسويه حساب نبايد پرستار را مورد باز خواست قرار دهيم  چون در چار چوب وظايف ايشان نمي گنجد ويا به وجود آمدن نقص فني در يكي از تجهيزات آزمايشگاهي  اگر تعمدي در آن نباشد  پرسنل آن بخش نبايد از طريق اهرم طرح كارانه تنبيه شوند.

.قطعاً پرستاران  در پي آن نيستند كه عرصه اي را بر كسي تنگ كنند يا گلوي كسي را بفشارند. بلكه بر  آنند تا ضمن همكاري و مساعدت همه جانبه، براي اصلاح  تقسيم عادلانه طرح نظام  نوين ،  رفع نقايص و كمبودها تلاش كنند. و اگر امروز بحث تعرفه گذاري به عنوان يك حق مسلم پرستاري مطرح مي شود به خاطر آن است كه پرستاران علي رغم خدماتشان ارزش و منزلت اجتماعي آنها ، در قياس  با ساير رشته هاي گروه پزشكي و غير پزشكي به لحاظ مدارك دانشگاهي همسطح و همنوعشان  نا برابري به چشم مي خورد. به نظر مي رسد تعرفه گذاري خدمات پرستاري گامي جهت كاستن از تبعيضات در تقسيم طرح نظام نوين مي باشد .جالب آنكه بعضي از اشخاص و سازمانها دو اشكال اساسي را به قول خودشان بر آن وارد دانستند.يكي بار مالي و ديگري شرح وظايف پرستاري.

در رابطه با اشكال اول بايد بگويم زمان تبعيض به سر آمده ، بالاخره پرستاران هم حقي دارند اگر اين حق در سبد سرانه جا ماند يا اصلاً در آن قرار نگرفته، بايد لحاظ شود . اتفاقاً سؤال پرستاران اين است كه چگونه سرانه مصوب تحمل تأمين دستمزدهاي ميليوني و چند ده ميليوني را دارد ، اما اكنون كه موضوع پرستاران مطرح شده است، تحمل آن به اتمام مي رسد و قابليت تأمين هزينه تعرفه هاي مذكور را ندارد؟! البته قبول دارم و مطمئن هستم كه بطور كل سرانه فعلي مصوب بهداشتي و درماني كشور براي آحاد مردم كم است و بايد همه ما مديران و دست اندركاران نظام سلامت اعم از وزارت بهداشت ،‌رفاه و ... تلاش كنند كه، ضمن قبول داشتن حق عادلانه هر گروه ،‌مقدار و ميزان سرانه بهداشت  و درمان را افزايش دهند . و نگاه رو به بالا داشته باشند گمان نكننند فقط آنچه هست بايد تقسيم شود و در اين بين چون عده پرستاران زياد است، سهم ديگران كم مي شود.

در رابطه با شرح وظايف پرستاري هم معتقدم كه اولاً لازم و ضروري است كه شرح وظايف فعلي كه مربوط به بيست تا  سي سال گذشته است بازنگري و به روز شود.ثانياً نبايد نگاهها بر شرح وظايف پرستاران به دوران قبل و بعد از قانون تعرفه گذاري تنظيم شود و در نتيجه اين نگاه  زماني كه پرستاران بابت انجام خدمات خود تعرفه اي نداشته اند هر چه جا داشته وظايف آنها را سنگين كرده اند و هيچ ايرادي هم در كار نبوده است.اما اكنون كه بحث تعرفه هاي پرستاري  به ميان آمده، بسياري از خدمات را حذف كنند و بگويند اينها متعلق به پرستاران نيست .

در بعد بين المللي هم گرفتن يك نُرم قابل قبول از كشورهاي پيشرفته و در حال توسعه روش ديگري براي تعيين شرح وظايف پرستاري كشور ما خواهد بود.بويژه كه در حال حاضر در دانشكده هاي پرستاري آخرين روشهاي كشورهاي پيشرفته تدريس مي شود و علم فارغ التحصيلان پرستاري ما از علم همنوعان خود دركشورهاي اروپايي و غربي كمتر نيست. خداي نخواسته بازگشت مجدد به قبل از بيست يا سي سال پيش؛ نوعي ارتجاع علمي خواهد بود و ضمن آنكه هيچ جايگاه علمي نخواهد داشت با واكنش شديد پرستاران و بويژه دانشجويان عزيز و فارغ التحصيلان جوان و تمامي گروههاي علمي ، صنفي و سياسي و اجتماعي پرستاري روبرو خواهد بود.خوشبختانه تصويب قانون تعرفه گذاري توصيه به اجراي صحيح آن از سوي مسئولين و سياستمداران بزرگ كشور به نوعي واكنش مراكز تصميم گيري و سياست گذاري كلان كشور به وضع نامطلوب موجود مي باشد كه اميدواريم با تدوين راهكارهاي اصولي و عادلانه ، موجبات دلگرمي و رضايتمندي  پرستاران را فراهم آورد.

اپيدميولوژي چاقي

 

افزايش وزن و چربي بدن را كه در اثر عوامل محيطي و مساعد بودن ساختمان ژنتيك فرد ايجاد مي‌شود، چاقي مي‌گويند. افزايش وزن و چاقي را مي‌توان با استفاده از جدول‌هاي قد و وزن كه براي گروه‌هاي با جثه‌هاي كوچك، متوسط و بزرگ تهيه شده‌اند، مشخص نمود، ولي معياري كه امروزه به طور وسيع براي تعريف چاقي به كار مي‌رود "نمايه توده بدني“ Body mass index= BMI است. اين معيار از تقسيم وزن (كيلوگرم) به مجذور قد (مترمربع) حاصل مي‌شود. 

روش‌هاي متعددي براي تخمين چربي بدن و توزيع آن وجود دارند كه در ميان آن‌ها اندازه‌گيري ضخامت پوست، تعيين محيط قسمت‌هاي مختلف بدن و اولتراسوند داراي دقت كم يا متوسط هستند.

روش‌هاي ديگر مانند اندازه‌گيري چگالي بدن، استفاده از آب سنگين، اندازه‌گيري پتاسيم بدن به كمك پتاسيم نشاندار، تعيين هدايت الكتريكي بدن، انتشار گازهاي محلول در چربي، Absorptionmetry، سي‌تي‌اسكن، MRI و روش فعال كردن نوترون، دقيق ولي انجام آن‌ها دشوار و پرخرج است.  

تعيين چاقي

اندازه دور كمر  

وجود چربي در شكم كه با چربي تمام بدن غيرمتناسب باشد، يك پيش‌بيني كننده مستقل براي عوامل خطر و عوارض است.

اندازه دور كمر با ميزان چربي شكم ارتباط مستقيم دارد و شاخص قابل قبولي براي ارزيابي ميزان چربي شكم بيمار قبل و هنگام درمان براي كاهش وزن مي‌باشد.

افزايش دور كمر در مردان بيش از 102 سانتي‌متر و در زنان بيش از 88 سانتي‌متر غيرطبيعي است. اين مقادير براي كساني كه  35≥ BMI دارند، استفاده نمي‌شود.
 

نمايه توده بدني كه ارتباط وزن با قد را نشان مي‌دهد، با ميزان چربي بدن ارتباط معني‌داري دارد.

تعيين BMI براي ارزيابي اضافه وزن و چاقي و نيز پايش تغييرهاي وزن بدن لازم است؛ به علاوه، اندازه‌گيري وزن بدن به تنهايي مي‌تواند براي پايش تاثير درمان كاهش وزن به كار رود.
 

افزايش وزن ممكن است ثانوي به بيماري‌هايي مانند ضايعه‌هاي هيپوتالاموس، كوشينگ و كم‌كاري تيروئيد باشد و يا پس از مصرف برخي داروها مانند فنوتيازين‌ها، داروهاي ضدافسردگي، ضد صرع و استروئيدها ايجاد شود.

در نوع اوليه، چاقي به دو نوع هيپرپلاستيك و هيپرتروفيك تقسيم مي‌شود. نوع هيپرپلاستيك از ابتداي زندگي وجود دارد، چاقي هميشگي است، توزيع چربي محيطي و مركزي و افزايش تعداد و اندازه ياخته‌ها وجود دارد.

نوع هيپرتروفيك بيشتر در بزرگسالان ديده مي‌شود، چاقي مركزي است و فقط افزايش اندازه ياخته‌ها ديده مي‌شود.  

اتيـــولــــوژي چـــاقــي 

● استعداد ژنتيكي

● لپتين

● عوامل محيطي

● مصرف غذا و پديده اكسيداسيون 

بيمــاري‌ها: بيماري قلبي- عروقي، ساير بيماري‌هاي آتروسكلروزي، ديابت نوع 2 و آپنه خواب. اين بيماران داراي خطر بسيار زياد براي عوارض و مرگ و مير هستند.

ساير بيماري‌هاي همراه با چاقي: بيماري‌هاي دستگاه توليدمثل زن، استئوآرتريت، سنگ كيسه صفرا و عوارض آن، و بي‌اختياري ادراري- استرسي.

عوامل خطري بيماري قلبي- عروقي  

سيگار كشيدن، پرفشاري خون (فشارخون سيستولي مساوي يا بالاتر از 140 و دياستولي مساوي يا بالاتر از 90 ميلي‌متر جيوه، يا مصرف داروي ضد فشار خون؛ LDL بزرگتر يا مساوي 160 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر)؛ HDLكوچكتر يا مساوي 35 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر؛ اختلال گلوكز ناشتا؛ انفاركتوس ميوكارد يا مرگ ناگهاني و 55 سال يا كمتر در پدر يا افراد مذكر از بستگان درجه اول، و يا در 65 سالگي يا كمتر در مادر و ساير زنان از بستگان درجه اول و سن (بزرگتر يا مساوي 45 سال در مرد و بزرگتر يا مساوي 55 سال در زن يا زن يائسه.
 

ساير عوامل خطر 

عدم تحرک بدن و افزايش تري گليسيريد سرم (بيشتر از 200 ميلي گرم در دسي ليتر) اگر موجود باشند، احتمال خطر مطلق در بيمار حتي بالاتراز عوامل خطري مي باشد که در او تخمين زده شده است.

ميزان خطر اين دو عامل مشخص شده است اگر وجود داشته باشند، نياز به کاهش وزن در بيماران چاق را افزايش مي دهند.
 

خطر بيماري* در ارتباط با اندازه دور كمر 

* خطر بيماري براي ديابت نوع 2، پرفشاري خون و بيماري‌هاي قلبي- عروقي
 

عوامل مساعد كننده چاقي در ايران

افزايش مصرف چربي، شكر، غذاهاي فوري و تنقلات (Snak)

• كاهش مصرف سبزيجات
• افزايش تامين انرژي از چربي
• فرهنگ مردم از نظر مهمان نوازي و دور هم غذاخوردن

علل كاهش فعاليت بدني 

• افزايش دسترسي به وسايل نقليه
• ماشيني شدن انجام امور منزل
• غيرمعمول بودن ورزش در برنامه روزمره زندگي
• افزايش سرگرمي هاي غيرفعال مثل تماشاي تلويزيون و ...
• افزايش شغلهاي پشت ميزنشين

افزايش خطر نسبي بيماريها بوسيله چاقي 

• ديابت، بيماري هاي كيسه صفرا، فشارخون، اختلالات چربي، مقاومت انسولين، مشكلات تنفسي و خرخر: تا 3 برابر
• بيماري هاي قلب و عروقي، بيماري مفاصل، افزايش اسيد اوريك و نقرس: 2 تا 3 برابر
• سرطان (سرطان سينه بعد از يائسگي، سرطان رحم، كولون)، اختلالات مرتبط با هورمونهاي جنسي، سندرم تخمدان پلي كيستيك، ناباروري، درد پشت كمر، خطر بيهوشي، نقصهاي جنيني ناشي از چاقي مادر: 1 تا 2 برابر
   

هزينه هاي ناشي از چاقي 

• هزينه هاي مستقيم ( هزينه هايي كه صرف مراقبتهاي بهداشتي از افرادي كه به واسطه چاقي دچار عوارض شده اند مي شود.
• هزينه هاي غير مستقيم ( كاهش بازدهي اقتصادي به وسيله بيماري افراد چاق و يا مرگ زودرس انان به دليل عوارض چاقي.
• هزينه هاي نا محسوس( بازتاب فردي و اجتماعي چاقي و بيماريهاي ناشي از آن كه منجر به عدم احساس سلامتي و شادابي و يا مرگ زودرس مي شود و بر كيفيت زندگي افراد تاثير دارد .

كاستي ها 

• ناآگاهي مردم در مورد روش صحيح طبخ و سرخ كردن غذا
• كمبود آموزشهاي تغذيه در مدارس
• نداشتن برنامه هاي صحيح تغذيه اي براي نهار و ميان وعده كودكان در مدارس
• روشن و يكنواخت نبودن توصيه هاي تغذيه اي كه از سوي متخصصين ارايه مي گردد.
• عدم آگاهي والدين در مورد تغذيه سالم و صحيح كودكان در سنين مدرسه.
• عدم آگاهي عموم از منافع فعاليت بدني
• عادي نبودن انجام فعاليت بدني در برنامه زندگي روزانه.
• در دسترس نبودن فضاي مناسب براي فعاليت بدني به ويژه بانوان

كاهش خطر چاقي 

• تغذيه مناسب در دوران بارداري

• آشنا كردن كودك با مزه هاي مختلف بعد از شيرخواري

• مصرف ميوه و سبزيجات از ابتداي زندگي

• فعاليت بدني مستمر از دوران كودكي

مؤ منان سالم ترند

 

شيوه زندگي مهم ترين ابزار براي حفظ وارتقاي سلامت است واز بين دوازده عامل موثر در شيوه زندگي سلامت مدار چهار عامل (ايمان به خداوند،فعاليت فيزيكي منظم،تغذيه خوب و مديريت استرس هاوهيجانهاي زندگي)از اهميت بيشتري برخوردار هستند. ايمان به خداوند عامل جدي در شيوه زندگي است كه پپس از سالها فراموشي ،اكنون در محافل علمي وسلامتي جهان مورد توجه واقع شده است و متخصصان جهاني سلامت مي گويند: وقت آن رسيده است كه به بعد معنوي سلامت توجه شودوآن عبارت است از: اعتقاد به خالق برتر ونظم حاكم بجهان هستي ومعني دار بودن زندگي. توجه به معنويت،  پاسخ به يكي از نيازهاي ضروري انسان بوده وكمبود آن مانند ساير مواد ضروري براي حيات انسان مانند كمبود ويتامينها عوارض  ناگوار وبيمار گونه فراواني را درپي خواهد داشت.

اين عامل به صورت مستقيم در سلامت معنوي وغير مستقيم در همه ابعاد جسمي، رواني واجتماعي سلامت تاثير گذار است و براي به سقف حداكثري سلامت نقش ويژه اي را ايفا مي كند . در محيط فيزيكي ،اجتماعي و رواني اطراف ما عوامل زيادي وجود دارند كه تهديد كننده سلامت بوده وتعدادي از آنها از كنترل ما خارج هستند. در ساده ترين شكل ايمان به خالق بر تر ويك نيروي ما ورا الطبيعه قدرت و تحمل ما را در پيشگيري واز هم پاشيدگي ناشي از اين عوامل مخرب افزايش مي دهد.در كتاب ارزشمند رهنمودهاي سلامت زيستن مي خوانيم كه :اعتقاد به معني داشتن زندگي ، نظم حاكم بر جهان و قدرت بر تر است كه به زندگي فرد مفهوم ژرف تر مي بخشد وروح انسان را فراتر از فرد به گذشت وبخشش ورسيدگي به نيازهاي ديگران بيش از نيازهاي خود فرا مي خواند. پرورش روح به هر شيوه اي كه انجام پذيرد نتيجه اش فرا رفتن از نيازهاي انسان است، ارتباط با خالق بر تر از طريق عبادات ،آيين ها و مراسم به زندگي فرد معنايي تازه مي بخشد . افراد سالم از نظر روحي ،اهدافي اساسي را در زندگي دنبال مي كنند ،آنها آموخته اند كه چگونه عشق به شادي وآرامش را احساس كنند و به خود وديگران براس دستيابي به ظرفيتهايشان ياري رسانند .

علايم و نشانهاي برخورداري از معنويت چيست؟ در يك مقايسه اگر بهداشت جسمي را داشتن بدني سالم با كاركرد مطلوب بدانيم ، شخص بر خوردار از بهداشت معنوي ، توجه و كوشش براي دستيابي به كمال داشته ، اخلاقيات و اصول تعريف شده اي داردو هدفي متعالي را در زندگي دنبال كرده و متعهد به ارزشهاي والا و خالق بر تر است . مختصر اينكه ،ايمان به خداوند و خالق برتر ، اتسان را در تو فانهاي مهيب زندگي و موقعيت هاي اظطراب آور و غير قابل پيش بيني به صورت سپري محكم حفظ مي كند . ايمان و معنويت در ياده ترين شكل آن همچون واكسني است كه مارا در هجوم بيماريهاي رواني ياري مي كند

 

چه كساني بايد واكسن آنفلوانزا بزنند؟

 

يكي از خصوصيات ويروس انفلوانزا اين است كه هر سال نسبت به سال قبل تغييراتي مي كند واگر جامعه از امني مناسبي بر خوردار نباشد ويروس جديد مي تواند بيمار مشابه ايجاد كند به طور معمول هر سال از ابتداي پاييز تا پايان سال اين ويروس شايع مي شود وهر يك تا سه سال مي تواند همه گيريهاي ايجاد كند ويروس انفلوانزا در دو تا سه سال دچار تغييرات جزئ وهر 20تا30سال دچار تغييرات كلي مي شود وبه همين دليل واكسن انفلوانزامانند واكسنهاي ديگر نيست كه سالهاي متمادي بتواند سطح ايمني ايجاد كند بلكه هر سال بر مبناي  ويروس در گردش سال گذشته واكسن جديد ساخته مي شود.

سر دسته گروه هدف واكسسيناسيون انفلوانزا سالمندان هستند كه به لحاظ علمي سن بالاي 50 سال را گويند .دسته دوم بيماران قلبي هستند مانند كساني كه نارسايي قلبي يا بيماريهاي دريچه اي دارند. دسته بعدي بيماريهاي ريوي هستند مانند اّسم يا برونشيت مزمن ويا كساني كه ريه انها دچار بدخيمي شده است .گروه هدف بعدي  كساني هستند كه به هردليل ضعف ايمني دارند مانند مبتلايان به ايدز؛ بد خيمي هاي متعدد وكساني كه به دليل بيماريهاي كليوي دياليز مي شوند وداروهاي تضعيف كننده سيسيتم ايمني مصرفمي كنند . همچنين بيماران دچار امراض رو ما تيسمي مانند  لو پوس  يا ارتريت روما توييد كه ناچارند كورتون وتركيبات استروييدي استفاده كنند.گروه ديكر مبتلايان به بيمارييهاي متابوليك مانند ديابت قندي هستند كه بايد واكسن دريافت كنند. خانمهاي بارداري كه سه ماهه دوم يا سوم بارداريشان با فصل انفلوانزا تلاقي مي كند.تزريق واكسن در سه ماهه اول بارداري توصيه نمي شود. كوكان ونوجوانان از شش ماه تا 18 سال كه ناچارند آسپرين مصرف كنند حتما بايد واكسن بگيرند زيرا آسپرين و ويروس آنفلوانزا با هم يك بيماري كبدي خطرناك به نام سندرم ري را ايجاد مي كنند. كودكان از شش ماه تا 5 سال امرزه مستقلا يك گروه هدف تعريف مي شوند زيرا رفتار انفلوانزا در انها مانند سالمندان است و نياز به بستي پيدا مي كنند.گروه ديگر كاركنان بخشهاي بهداشتي و درماني و سراي سالمندان هستند كه بايد واكسينه شوند تا ويروس به بيماران انتقال پيدا نكنند

 

مقدمه اي بر اپیدمیولو ژی عفونت هاي بيمارستاني

 

واژه nosocamial از دو كلمه يونانيnosos به معني بيماري و komeion به معني مراقبت، مشتق شده و به عفونت هاي كسب شده در بيمارستان يا ساير مراكز مراقبتي اطلاق مي گردد كه ممكن است در داخل بيمارستان يا بعد از ترخيص از بيمارستان اتفاق افتد.

عفونت هاي بيمارستاني از زمان شروع استفاده از مراقبت هاي پزشكي، بيماران بستري فراواني را مبتلا كرده است. از نقطه نظر تاريخي در قرن نوزدهم روشنگري هاي جوزف ليستر در مورد نقش باكتري ها در عفونت زخم هاي جرّاحي، منجر به درك مفهوم گندزدايي و آسپسي (عاري ساختن از عفونت) گرديد.

عفونت بيمارستاني  به عفونتي گفته مي‌شود كه پس از پذيرش بيمار در بيمارستان (48 يا 72 ساعت بعد) يا طي دوره اي مشخص (10 تا30 روز) پس از ترخيص بيمار (25 تا 50% عفونت‌هاي زخم جراحي، پس از ترخيص بيمار ظاهر مي‌گردند) رخ دهد و در زمان پذيرش بيمار وجود نداشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبايد قرار داشته باشد.

هر يك از اعضاي بدن انسان مي‌تواند در بيمارستان، دچار عفونت گردد ولي در بين انواع عفونت‌هاي بيمارستاني، عفونت دستگاه ادراري (42%)، عفونت دستگاه تنفسي تحتاني (در مطالعه ديگر به عدد 11% اشاره شده است) يــا پنوموني (15% تا 20%)، عفونت ناشي از زخم جراحي (24%)، و عفونت دستگاه گردش خون (10-5%)، از اهميت خاصي برخوردارند.

هرچند پيشرفت هاي زيادي در كنترل عفونت بيمارستاني در بيش از يك قرن قبل صورت گرفته است  امّا عفونت هاي بيمارستاني به عنوان يك منبع مهمّ بيماريزايي و مرگ و مير به سير خود ادامه داده اند. به طوري كه تقريبا 10-5% بيماران بستري شده در آمريكا در طي زمان بستري، عفونت را تجربه مي كنند ولي  اين رقم در كشور هاي در حال توسعه بالاتر مي باشد و سالانه 4-2 ميليون مورد عفونت بيمارستاني در اين كشورها اتفاق مي افتد  تا آنجا كه يازدهمين علّت مرگ و مير در اين كشورها مي باشد. رشد تعداد بيماران مبتلا به نقص ايمني و افزايش  باكتري هاي مقاوم به آنتي بيوتيك ها، فرصت طلبي عفونت هاي قارچي و استفاده از وسايل و اقدامات تهاجمي، يك  چالش اساسي را در پيش روي ما قرار داده است. اين عفونت ها منجر به اقامت بيش از حد متوسط بيماران بستري در بيمارستان (تا 24 روز) شده و به صورت مستقيم  تا  يك صد هزار مورد مرگ ومير در سال ايجاد مي كنند و در ايالات متحده سالانه هزينه اي معادل 5/4 ميليارد دلار صرف مراقبت هاي ناشي از آن  مي شود. به رغم اطلاعات زياد در باره عفونت ها وكنترل آن ها و وجود آنتي بيوتيك هاي متعدد، عفونت بيمارستاني نه تنها براي بيماران بستري در بيمارستان ها و كليّه كاركنان مراكز پزشكي، مسئله ساز است بلكه براي افراد غيربستري و خانواده ها نيز مشكل مي آفريند زيرا بيماران بعد از ترخيص از بيمارستان ها عامل انتقال و پخش عفونت هاي مُسري بيمارستاني هستند و به طور كلّي ايجاد يك حلقه معيوب مي كنند كه بايد با اقدامات موثر و مداوم در نقاط مختلف، اين حلقه را درهم شكست. طبق بررسي‌هاي انجام شده، عفونت ادراري، شايع‌ترين و پنوموني كشنده ترين عفونت‌هاي بيمارستاني محسوب مي‌شوند

ميكروارگانيسم‌هاي متفاوتي مي‌توانند باعث بروز عفونت بيمارستاني به صورت اندميك و اپيدميك گردند كه تابع شرايطي مانند بيماري زمينه اي، استفاده از وسايل تهاجمي و مصرف قبلي آنتي بيوتيك است.به طور كلي در بين انواع عفونت‌هاي بيمارستاني E. Colشايعترين عامل عفونت دستگاه ادراري،استافيلوكوك آرئوس شايع‌ترين عامل عفونت زخم جراحي، پسودومونا آئروژينوزا و استافيلوكوك آرئوس شايع‌ترين باكتري‌هاي عفونت‌هاي دستگاه تنفسي تحتاني و كوكسي‌هاي گرم مثبت شايع‌ترين ميكروارگانيسم‌ها در ايجادباكتريمي اوليه بوده اند.

منابع

1- سليماني؛ حاجي عبدالباقي و افهمي عفونت هاي بيمارستاني وراه هاي كنترل آن. كتاب جامع بهداشت عمومي چاپ اوّل، تهران ، وزارت بهداشت1382.

2- سليماني حسين و افهمي  شيرين پيشگيري وكنترل عفونت هاي بيمارستاني چاپ دوم انتشارا ت تيمور زاده  سال 1379 فصول دوم هفتم ششم.

3-Jernigan، John A، Nosocamial infection،CECL Text Book of Medicine 21th Edition  W.B SSAUNDERS  COMPANY  Philadelfia  1581 –1586(2000).

4-Weinstein Robert A  Nosocamial infection HARRISON S Principles of Internal Medicine15st Edition، McGraw-Hill International Edition 853-859(2001).

 

 

 

مرگ وميرهاي ناشي از تصادفات رانندگي روي اميد به زندگي در بدو تولد وبار اقتصادي ناشي آن

 

امروزه در ایران توپولوف نامی آشناست وقتی از آن صحبت  به میان می آیدحوادث هوایی، تلفات جانی ونفرت از روسیه در ذهن تداعی می شود .در ماههای گذشته شاهد وقوع چندین حوادث هوایی ناشی از نقص فنی وفرسودگی این نوع هواپیمای روسی بودیم ومتاسفانه هم تعداد زیادی از هم وطنانمان جانشان را از دست دادند و صدای اعتراض و انتقاد از ناوگان هوایی کشور بلند شد اما آنچه در این مدت مورد غفلت واقع شده ونسبت به حوادث اخیر کمتر حساسیت ایجاد شده است تلفات حوادث جاده ای بوده است .امروزه توجه خيلي کمي به هزاران زندگي که دراثر تصادفات، بي رحمانه از دست مي رود مي شود.هر روز شاهد انتقال تعداد زيادي از مصدومين حوادث جاده اي به بخش اورژانس و سوگوار شدن خانواده ها مي باشيم بر اساس آمارهای موجود سالانه در ایران حدود سی هزار نفر در اثرحودث رانندگی جان خود را از دست می دهندواین جدا از آمار افرادی است که دچار معلو لیت و نقایص جسمی می شوند و می توان گفت کشور ما در حال حاضر درگیر جنگی است که شاید قربانیان آن بیش از بسیاری از جنگهای  تاريخ باشد احتمالا علت افزايش شتابان تعداد تصادفات رانندگي ومتعاقباً افزايش مرگ ومير ناشي از اين سوانح وتصادفات درسالهاي اخير به  افزایش تعداد خودروها  نسبت داده شود اما این نمی تواند به واقعیت نزدیک باشد زیرا در ژاپن تعداد خودروها حدود سه برابر کشور ماست اما حوادث و تلفات جاده ای در قیاس  با  ایران کمتر است. درحوادث رانندگی عوامل انسانی ،فنی و محیطی نقش دارند. سوانح وحوادث رانندگي تهديدي جدي براي سلامتي انسانها در سراسر دنيامي باشد. از تصادفات به عنوان يک مسئلة مهم بهداشت عمومي غفلت شده است وبه اين مسئله که از طريق تلاشهاي سازمان يافته در يک جامعه مي توان از اين آسيبها جلوگيري کرد به شکل محدودي مورد توجه قرار گرفته است.در کشورهاي  توسعه يافتة صنعتي راهکارهاي مقابله با سوانح وحوادث با دقت وحساسيت بررسي شده است  واپیدمیو لوژی حوادث وسوانح جایگاه خاصی پیدا کرده است. ولي در کشورهاي درحال توسعه اينگونه نيست و به جریمه کردن رانندگان متخلف بسنده میکنند که این هم راه را به جایی نمی رساند البته ما منکر تاثیر عوامل انسانی در ایجاد تصادفات نیستیم وباید از همه ابعاد مورد بررسی قرار گیرد.مرگ وميرهاي ناشي ازسوانح وتصادفات رانندگي در سالهاي اخيرباتوجه به ابعاد وسيع مسئله چندان که بايد مورد توجه قرارنگرفته است وتا کنون برآورددقيقي در مورد هزينه هاي اقتصادي مرگ وميرهاي ناشي ازسوانح وتصادفات رانندگي نشده است.با توجه به آثار منفي که اين مرگ وميرها در بلند مدت مي تواند بر اقتصاد کشور به جاي گذارد لزوم کنترل اين مرگ وميرها نيز ضرورت پيدا خواهدکردوبراي  شفاف ترشدن بعدفاجعه آگاهي از بار اقتصادي اين مرگ وميرها بر اقتصاد کشور ضرورتي انکار ناپذير خواهد داشت. واقعة مرگ ومير در سنين متفاوت از اهميت زيادي برخوردار است وآگاهي ازشاخصهاي مربوط به آن براي برنامه ريزان کشور ضرورتي انکار ناپذير دارد. اميد به زندگي در بدوتولد يكي از شاخص هاي توسعه يافتگي كشورها به شمار مي آيد و يكي از اهداف برنامه ريزان براي توسعه, افزايش اميد به زندگي در بدو تولد است. شاخص هاي تعيين كننده اميد به زندگي دربدو تولد , ميزان هاي مرگ‌ و مير ويژه سني مي باشد. هر چه ميزان‌هاي مرگ‌ و مير در سنين پايين مخصوصاً سنين زير 5 سال كمتر باشد اميد به زندگي روبه فزوني خواهد گذاشت .مرگ‌و مير در سنين 5 سال در كشور ما تا حد زيادي تحت كنترل درآمده  است. عامل مهم ديگري كه اميد به زندگي را تحت تاثير قرار مي دهد مرگ‌ و مير جوانان و افراد ميانسال است. با توجه به اينكه مرگ‌وميرهاي ناشي ازسوانح و تصادفات رانندگي بيشتر سنين مياني و پايين را تحت تاثير قرار مي دهند, تاثير منفي اين مرگ‌وميرهاي روي اميد زندگي در بدو تولدودر نتيجه روي اقتصاد وجامعه اجتناب ناپذير خواهد بود. امروزه‌ سلامت‌ محور توسعه‌ پايدار محسوب‌ مي‌شودو  سرمايه‌گذاري‌   در بخش‌ سلامت‌ سريعترين‌ و آسانترين‌ راه‌ براي‌ کاهش‌ فقر در جامعه‌ محسوب‌ مي‌شود.اپیدمیولوژیستها تصادفات رانندگي را به عنوان يک علت اصلي براي از دست دادن زندگي بارورومولدوهمچنين يک علت براي هزينه هاي بالاي مراقبتهاي بهداشتي ودرجه زيادي ازناتواني جسمي مي دانند.  با توجه به تاثير زياد مرگ‌ومير هاي ناشي ازسوانح و تصادفات رانندگي  روي شاخص‌هاي مرگ‌ومير بخصوص اميد به زندگي در بدو تولدواقتصاد کشور و عدم توجه به اين مرگ‌وميرها, لزوم توجه به آثار اين مرگ‌ وميرها ضروري است. كاهش اميد به زندگي آثار اقتصادي و اجتماعي سوئي براي جامعه به ارمغان مي‌آورد مردان به علل مختلف بيشتر از زنان در معرض خطر مرگ وميرهاي ناشي از سوانح وتصادفات رانندگي قرار دارند.آمار وارقام نشان مي دهند که تعداد مرگ ومير وسالهاي عمر از دست رفته به دليل مرگ وميرهاي ناشي از سوانح وتصادفات رانندگي در بين مردان چندين برابر بيشتر از زنان است.اين مسئله وقتي پررنگ تر جلوه خواهد کرد که مسئلة بالا بودن سهم اشتغال مردان نسبت به زنان وشرکت بيشترمردان در توليد اقتصادي مورد توجه قرار گيرد.اين قضيه از آنرو حائز اهميت است که مردان که از سهم اشتغال بالا ترودر نتيجه توليد اقتصادي بالاتري برخوردارنداز مرگ وميرهاي ناشي از سوانح وتصادفات رانندگي بالا تري نيز نسبت به زنان برخوردار هستندو بالطبع آثار سؤ اقتصادي واجتماعي بيشتري برکشور تحميل خواهند کرد وباعث از بين رفتن سرمايه هاي ملي کشور وتحميل هزينه هاي اقتصادي و اجتماعي خواهند شد. مرگ وميرهايي كه در اثر سوانح وتصادفات رانندگي روي مي دهند ، درواقع سرمايه هاي انساني كشورهارا ازبين مي برندواين سرمايه ها بعنوان پشتوانه توسعه كشورتلقي مي گردند. پيشگيري از اين مرگ وميرها تا حدي باعث كاهش نرخ مرگ ومير وافزايش اميد به زندگي دربدو تولد گردد. اميد به زندگي دربدو تولد بعنوان يكي از شاخصهاي مهم توسعه يافتگي كشورها  مي باشد ومقابله با اين مرگ وميرها ،همزمان با كاهش ساير مرگ وميرها كه درسنين پايين رخ مي دهد منجربه افزايش اميدبه زندگي دربدوتولدخواهد شد. سرمايه گذاري بيشتردربخش بهداشت براي كاهش مرگ وميرها ي ناشي ا ز سوانح وتصادفات رانندگي مي تواند روند رو به رشد افزايش اميدبه زندگي را تسريع بخشد.

بحران اقتصادی جهان درسال جاری و غفلت از اپیدمی بیماریها

 

هفتم آوریل، ۱۹فروردین، شصت ویکمین سالگرد تاسیس سازمان جهانی بهداشت  و روز جهانی بهداشت و سلامتی و سالروز تاسیس سازمان بهداشت جهانی است .

   هدف از نامگذاری چنین روزی ترغیب دولت ها، سازمان ها و شرکت های بازرگانی به سرمایه گذاری در امور بهداشتی و ساختن آینده ای ایمن تر است.  در حالی که بسیاری از کشورهای جهان با مشکلاتی چون بروز سیل و شیوع بیماریهای پس از آن، خشکسالی و کمبود آب آشامیدنی و غذا روبرو هستند، همکاری اعضای جامعه جهانی به کم شدن چنین اثرات ناگوار جوی منجر خواهد شد.  ایران هم به دلیل موقعیت جغرافیایی اش از جمله کشورهایی است که از پیامد های این تغییرات سخت آسیب خواهد دید. به عنوان مثال سرمای شدید و غیرمنتظره زمستان سال1386باعث شد که محصولات کشاورزی در نقاط مختلف کشور آسیب ببینند و زمزمه بروز خشکسالی در نقاط مختلف کشور شنیده شود. و اکنون نیز خطر خشک سالی و کم آبی ایران را تهدید می کند.سازمان بهداشت جهانی، نخستین مجمع جهانی خود را در سال ۱۹۴۸ برگذار کرد و از همان زمان تصمیم گرفت هرساله روز هفتم آوریل را با عنوان روز جهانی بهداشت نامگذاری کند که این تصمیم از سال ۱۹۵۰ اجرا شد.روز جهانی بهداشت یادآوراین مساله است که تهدیدهای عمومی علیه سلامتی مردم جهان مرز نمی شناسد.بهداشت، توسعه و امنیت جهانی ارتباط تنگاتنگی با هم دارند. سرمایه گذاری در بهداشت سنگ بنای توسعه اقتصادی و توسعه و پیش نیاز رسیدن به بسیاری از اهداف توسعه هزاره است .اشاعه بیماری ها، بلایای طبیعی، تغییرات محیط زیستی، تروریسم باسلاح های بیولوژیک، یا سموم شیمیایی همگی تاثیر گسترده ای بر مردم، جوامع و اقتصاد جوامع در تمام جهان دارند. چنین تهدیدهایی چالش های جدید به شمار میروند و باید پاسخی کارساز و فوری به آنها داده شود. سازمان جهاني بهداشت هشدار داد که بحران مالي کنوني در جهان احتمالا افزايش بيماري هاي رواني، مصرف سيگار و مشروبات الکلي را موجب خواهد شد.،  مارگارت چان مدير کل سازمان جهاني بهداشت در نشست کارشناسان اين سازمان که با محوريت پيامدهاي بحران مالي واقتصادي برگزارشد، با اعلام اين مطلب که جهان پيشتر هم مبتلابه تبعاتي مشابه در ارتباط با بحران ها بوده است، ناتواني مراکز بهداشت دولتي در ارايه خدمات درماني کافي به بيماران به خاطر بحرانهاي مالي را نگران کننده دانست.وي افزود، در شرايط بحران اقتصادي اغلب مردم ار رفتن به مراکز درماني خصوصي خودداري کرده وبه مراکز دولتي مشابه مراجعه مي کنند وتشديد فعاليت اين مراکز با توجه به عدم افزايش بودجه ي آنها از سوي دولت، کار درماني اين مراکز را با مشکلات زيادي مواجه مي کند.درهمين حال، ريچارد نيووارمر نماينده بانک جهاني در سازمان ملل در گفت وگو با خبرنگاران اظهار داشت: “با کاهش ميانگين رشد درکشورهاي درحال توسعه در سال ۲۰۰۹ ، جهان با حدود ۶۰ميليون نفر که زير خط فقر زندگي مي کنند، مواجه خواهد شد.

  با شروع حدودا يکساله بحران اقتصادي در جهان نمي‌توان براي پايان بحران تاريخي گذاشت اين بحران نشان داد که تئوريهاي مادي دوام زيادي ندارند و بحران در اولين گام دامن گير کشورهاي پيشرفته شد. ارمغان اين بحران  فقر،مشکلات بهداشتي ، مسائل اجتماعي و مسايل سياسي و امنيتي است   که مي‌‏تواند  بسيار وسيع و پردامنه باشد.گروه هاي حساس جامعه يعني کودکان ، زنان و افراد سالمند در تيررس مستقيم اين بحران قرار دارند.با توجه به اين در کشورهاي فقير که با مشکلات تغذيه اي جدي روبرو هستند اين مشکل مي تواند وخيم تر و جدي تر باشد.از طرف ديگر در کشورهاي در حال توسعه و توسعه يافته نيز مشکلات جدي دامن گير سلامت افراد شده است بطوري که سقوط افت شديد قيمت ها باعث اخراج بسياري از کارگران شده و اين باعث بي پولي و حاشيه نشيني و ايجادمشکل اجتماعي وفرهنگي مي شود.

  بحرانهاي  رواني نظير استرس و افسردگي به صورت يک اپيدمي جهاني سلامت بشريت را به خطر انداخته است واين بحرانها در کنارمشکل تغذيه اي  باعث کاهش مقاومت بدن درحملات ميکروبي مي شود و اين در حالي است که افراد حساس و مستعد به ابتلا نيز در جامعه نيز افزايش مي يابد و امکان اپيدمي نيز افزايش مي يابد اين اپيدمي يا همه گيري نه تنها شامل بيماريهاي ميکروبي مي شود بلکه اپيدمي افسردگي مزمن و استرس مرضي را نيز در پي دارد.بايد منتظر رشد تعداد افراد مبتلا به سل،سوء تغذيه،مرگ‌وميرشيرخواران ومادران وسالمندان بود.

   در نهايت اين بحران پايان خوشي نخواهد داشت و حتي با بهبودي جامعه بازمقاومت ميکروبي به آنتي بيوتيک ها در آينده مشکل زا خواهد بود هرچه اين مشکل طولاني تر شود تبعات آن بدتر و فراگير تر خواهد بود.

 

 

برنامه درسي دوره كارشناسي ارشد اپيدميولوژي

 

 

 

 

1- تعريف رشته و مقطع مربوطه

رشته اپيدميولوژي Epidemiology در مقطع كارشناسي ارشد ناپيوسته (M.S.) شاخه‌اي از علوم پايه پزشكي و بهداشت است كه سلامت فردي و اجتماعي جامعه را اندازه‌گيري مي‌گيرد و با گرد‌آوري و تحليل داده‌ها در سطح جامعه، توزيع آنها و عوامل مؤثر بر آنها را شناخته، درمانها و راه حلها را پيشنهاد داده و به ارزيابي خدمات واحدهاي بهداشتي در سطوح مختلف مي‌پردازد.

2- تاريخچه رشته و پيشرفتهاي جديد

تفكر اپيدميولوژي به اندازه پزشكي قدمت دارد. اولين اشاراتي به بررسي علل بيماريها به توصيه‌هاي بقراط به كساني است كه مي‌خواهند در رشته پزشكي فعاليت كنند.

بنابراين هركس كه مي‌خواهد در پزشكي به صورت مناسبي فعاليت كند، ابتدا بايد فصل‌هاي سال و تأثيري را كه هريك از آنها ايجاد مي‌كنند، در نظر بگيرد... به طرز زندگي مردم توجه كند و به پيشه آنان، اين كه شيفته پرخوري و پرنوشي هستند و اين كه تنبل بيكاره‌اند يا مشتاق ورزش....

از نظر تاريخي، علم اپيدميولوژي حداقل به سال 1662 بر مي‌گردد. «جان گرانت» با تحليل داده‌هاي تولد و مرگ توزيع كمي آنها را در جامعه گزارش داد. در سالهاي بعد نيز «فار» با مطالعه بر توزيع مرگ در گروه‌هاي مختلف شغلي و اجتماعي، مفاهيم اپيدميولوژيك چون جمعيت در معرض خطر و گروه‌هاي مقايسه را مطرح ساخت. با بررسي اسنو در سال 1854 بر توزيع وبا در لندن، اهميت به كارگيري روشهاي كمي در تحليل و ارزيابي مشكلات بهداشتي و سلامت جامعه قبل از تدوين علم نوين اپيدميولوژي نشان داده شد.

در كشور ما ايران، اپيدميولوژي به عنوان حرفه‌اي مستقل در سال 1330 (1951) در جريان تأسيس سازمان همكاري بهداشت (با همكاري وزارت بهداري آن زمان و همكاران آمريكائي) شناخته شد كه در آن سازمان يك واحد اپيدميولوژي مسئول بررسي و كنترل همه‌گيري‌ها بود. در سال 1331 انستيتو مالاريولوژي تأسيس شد كه سازماني وابسته به گروه انگل شناسي دانشكده پزشكي دانشگاه تهران با همكاري كامل با وزارت بهداري وقت بود. فعاليت مهم اين انستيتو تشكيل دوره‌هاي كوتاه مدت مالاريولوژي و نيز انجام مطالعات مالاريومتريك در سراسر كشور بود كه در هر دو فعاليت، رابطه رشته اپيدميولوژي با مالاريا به خوبي ديده مي‌شد. در 1332 (1952) قراردادي بين انستيتو مالاريولوژي و سازمان جهاني بهداشت تحت عنوان «برنامه مبارزه با بيماريهاي منطقه بوسيله بندپايان» منعقد شد كه بخشي از آن ترتيب يك دوره آموزشي يكساله اپيدميولوژي بود. اين دوره دو بار برگزار شد و در هر بار 3 نفر در آن شركت كرده و فارغ‌التحصيل شدند. مسئول ايراني اين قرارداد دكتر محمدعلي فقيه بود كه پس از تأسيس دانشكده بهداشت در دانشگاه تهران در سال (1345) به عنوان استاد اپيدميولوژي و دكتر ابوالحسن نديم يكي از دانش آموختگان دو دوره فوق، به عنوان دانشيار اپيدميولوژي منصوب شدند. بخش اپيدميولوژي اين دانشكده به تدريج توسعه يافت به طوريكه در سال 1357 (1979) داراي 3 استاد 3 دانشيار و 3 استاديار بود. همزمان در دانشگاه شيراز دوره ليسانس اپيدميولوژي راه اندازي شده بود كه چندين دوره فارغ‌التحصيل داشت. از همان آغاز تأسيس انجمن بين‌المللي اپيدميولوژي، دانشكده بهداشت دانشگاه تهران همكاري خود را با آن شروع كرد. يكي از جلسات بين‌المللي آن انجمن در تهران تشكيل شد و دكتر محمدعلي فقيه سالهاي چندي نماينده منطقه مديترانه شرقي در آن انجمن بود. پس از انقلاب به دلايل متعدد از تعداد اپيدميولوژيست هاي كشور كاسته شد. يكي دو نفر در گذشتند و چند نفر بازنشسته شدند و يكي دو نفر نيز به خارج از كشور مهاجرت كردند ولي از سال 1365 (1986) برنامه رزيدنتي اپيدميولوژي مجدداً در ايران شروع شد و همزمان تعدادي به خارج از كشور جهت دريافت درجه دكتري اپيدميولوژي اعزام شدند. آخرين بازنگري دوره به سال 1375 بر مي‌گردد.

3- رسالت رشته

قرن اخير شاهد تغيير عمده در الگوي سلامت جامعه بوده است. اين تغيير در الگوي تولد و مرگ در جامعه و تغيير هرم سني، تغيير در اميد به زندگي و الگوي بيماريهاي شايع در جامعه واضح است. تغيير در بيماريهاي شايع از بيماريهاي عفوني مثل وبا و سل به سمت بيماريهاي قلبي عروقي، سرطان و اختلالات متابوليك و مدل عليتي بيماريهاي جديد به علاوه توجه جدي‌تر به اندازه گيري نقش عوامل محيطي، شغلي و رواني در سلامت جامعه، تحرك جديدي را در اين رشته ايجاد كرد و زمينه‌هاي جديد توجه و تحقيق در سلامت جامعه و علل مؤثر بر آن را فراهم آورد. زمينه‌هاي جديد در رشته هاي ملكولي و ژنتيك محصول گرايش جديد به بررسي علت بيماريها و نيز پيشرفتهاي تكنولوژيك ساليان اخير مي‌باشد. مهمترين نقش اپيدميولوژيست، تحليل داده‌هاي سلامتي و ارزشيابي و پايش برنامه‌هاي سلامتي و نيز تعيين هزينه فايده برنامه‌هاي سلامتي است. در اين راستا با بهينه كردن هزينه در سطوح و برنامه‌هاي مختلف سلامتي و كمك در انتخاب بهترين روشها براي ارتقاء سلامت جامعه، كمك به ايفاي نقش زير ساختاري نظام سلامت را براي توسعه اقتصادي اجتماعي جامعه برعهده دارد.

4- چشم انداز رشته

دانش آموختگان كارشناسي ارشد اپيدميولوژي تفكر اپيدميولوژيكي را در جامعه و ميان بخشهاي مختلف سيستم اداره جامعه گسترش مي‌دهند. به تحليل داده‌هاي بخش سلامت جامعه مي‌پردازند و به مسئولان در تحليل داده‌ها و تصميم‌گيري مبتني بر شواهد و توجه به هزينه اثربخشي، كمك مي‌كنند. در اين راستا با بررسي زمينه‌ها و علل نابرابري سلامت در اجتماع، به دسترسي يكسان و كامل تمام افراد جامعه به خدمات بهداشتي با كيفيت كمك مي‌كنند. با حضور در طرح‌هاي تحقيقاتي باليني باتوجه به استانداردهاي تحقيق با افزايش كيفيت نتايج به پيشنهاد درمانها و راهكارهاي پيشگيري مؤثر و همزمان به ارتقاء علم پزشكي در كشور كمك مي‌كنند. انتظار مي‌رود در آينده قادر باشيم از مراكز اصلي تصميم‌گيري و سياستگزاري در زمينه بيماري سلامت در منطقه و جهان باشيم.

5- نقش دانش آموختگان

نقش هاي دانش آموختگان شامل: آموزشي، پژوهشي، مشاوره‌اي و مديريتي مي‌باشد.

6- وظايف حرفه‌اي دانش آموختگان Task Analysis

وظايف حرفه‌اي در نقش مديريتي:

- مديريت داده‌هاي بهداشتي و سلامتي و تحليل آنها در سطوح محيطي

-تصميم سازي و ارائه الگوهاي مناسب بهداشت همراه با آزمونهاي كوچك اجرايي در سطح جوامع كوچك

- وظايف حرفه‌اي در نقش مشاوره‌اي:

همكاري در طراحي منشور اجرايي و فعاليتهاي كنترل كيفيت داده‌هاي بهداشتي

ارائه مشاوره در تصميم‌گيري اجرايي و مديريت بيمارستاني

ارائه مشاوره در مراحل مختلف تحقيق از طراحي تا استنباط

- وظايف حرفه‌اي در نقش پژوهشي:

همكاري در طراحي منشور اجرايي و فعاليتهاي كنترل كيفيت داده‌هاي بهداشتي

مشاركت در طراحي و اجراي طرحهاي تحقيقاتي پايه، باليني و جامعه نگر

- وظايف حرفه‌اي در نقش آموزشي:

آموزش اپيدميولوژي، تدريس دانشگاهي و كارگاهي

آموزش به سطوح مختلف كارشناسان بخش سلامت

7- اهداف كلي

هدف اصلي برنامه تربيت نيروي انساني در سطح كارشناسي ارشد به منظور ارائه خدمات مرتبط با نظام سلامت در زمينه‌هاي زير مي‌باشد:

آموزش و توانمندسازي در زمينه شناسايي مشكلات سلامتي جامعه

آموزش و توانمندسازي در زمينه شناسايي الگوي رفتاري و ويژگي هاي جامعه در ابعاد گوناگون

آموزش و توانمندسازي در زمينه روشهاي علمي جمع‌آوري داده ها

آموزش و توانمندسازي در زمينه پايش و ارزيابي برنامه‌ها و تحليلهاي هزينه اثربخشي

آموزش و توانمندسازي در زمينه چگونگي استفاده از روشهاي آماري و كامپيوتر در تحليل داده‌ها

آموزش و توانمندسازي در زمينه شناسايي منشاء خطا و چگونگي كنترل آنها در مراحل مختلف تحقيق

8- استراتژي هاي كلي آموزشي

استفاده از دانش آموختگان رشته هاي علوم پايه پزشكي و بهداشت

گسترش توانايي هاي دانشجويان در ابعاد مختلف كاري

حمايت از مشاركت دانشجويان در طرح‌هاي تحقيقاتي دانشگاه و خارج آن

مشاركت در كارگاه‌هاي آموزشي برگزار شده در دانشگاه

توجه به ارتباط صميمانه و نزديك اساتيد با دانشجويان

تأكيد بر خودآموزي در آموزش براي تضمين مهارت و تداوم در تحصيل و پس از آن

تأكيد بر نيازها و مشكلات اپيدميولوژيكي جامعه و نقاط ابهام آن

توجه به علايق شخصي و حرفه‌اي دانشجويان در تحصيل

تشويق به استفاده مستمر از پايگاه‌هاي اطلاع رساني و اينترنت براي ارتباط با ساير محققان و مراكز تحقيقاتي

تهيه امكانات سخت افزاري و نرم افزاري كامپيوتر براي دانشجويان

9- شرايط و نحوه پذيرش در رشته:

داوطلبان ورود به دوره كارشناسي ارشد اپيدميولوژي بايد ضمن دارا بودن شرايط كلي ورود به دوره هاي آموزش عالي، شرايط خاص زيرا احراز كنند:

1- دارا بودن مدرك كارشناسي در يكي از رشته‌هاي بهداشت (عمومي، حرفه‌اي و محيط) حشره‌شناسي پزشكي – انگل شناسي – آموزش بهداشت – مدارك پزشكي – پرستاري – مامايي – اداره امور بيمارستان‌ها و يا دارندگان مدارك دوره دكتري عمومي پزشكي، دندانپزشكي، داروسازي و دامپزشكي و كليه مدارك تحصيلي مقطع كارشناسي رشته آمار.

2- موفقيت در آزمون ورودي كه شامل مواد امتحاني به شرح زير مي‌باشد:

مواد امتحاني	ضرائب
اپيدميولوژي شامل اصطلاحات، اصول و روش‌ها، بيماري‌هاي واگير و غير واگير	5/3
آمار زيستي	3
بهداشت عمومي و برنامه‌هاي كشوري مرتبط با سلامت	5/1
زبان عمومي	2

10- رشته‌هاي مشابه در داخل كشور

رشته مشابه در اين مقطع در كشور وجود ندارد.

11- رشته‌هاي مشابه در خارج كشور

كارشناسي ارشد در مقطع اپيدميولوژي از ساليان گذشته در دانشگاه‌هاي معتبر دنيا از جمله دانشگاه هاي مذكور، در ذيل ارائه مي‌گردد. علاوه بر گرايش عمومي در آموزش اپيدميولوژي در اين مقطع، دوره بصورت گرايش خاص نظير كارشناسي ارشد اپيدميولوژي محيط، بيماريهاي شغلي، ملكولار و ژنتيك اپيدميولوژي، تغذيه، سرطان و... نيز ارائه مي‌گردد.

-         London School of Hygiene & Tropical Medicine

-         The Johns Hopkins University

-         Yale University

-         University of Michigan

-         Karolinska University

-         Harvard University

-         McGill University

12- شرايط موردنياز براي راه اندازي رشته

طبق ضوابط شوراي گسترش و ارزشيابي دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور مي‌باشد.

13- موارد ديگر

وجود ندارد. 

طول دوره براساس آيين نامه آموزشي دوره مربوطه مي‌باشد.

مدت تدريس در هر واحد نظري 17 ساعت و در هر واحد عملي 34 ساعت و كارآموزي 51 ساعت در طول يك نيم سال تحصيلي است.

دوره مشتمل بر تعدادي واحد اجباري و اختياري و جبراني به شرح زير مي‌باشد.

تعداد واحدهاي درسي:

- درس جبراني                                                   1 واحد (سيستمهاي اطلاع رساني پزشكي)

- دروس اختصاصي اجباري (core)                     18 واحد

- دروس اختصاصي اختياري                                6 واحد

- سمينار                                                            2 واحد

- پايان نامه                                                        6 واحد

جمع                                                                 32 واحد

جدول الف: دروس جبراني كارشناسي ارشد ناپيوسته رشته اپيدميولوژي 

كد درس	نام درس	تعداد واحد	ساعت			پيش نياز
			نظري	عملي	جمع
01	سيستمهاي اطلاع رساني پزشكي	1	9	17	26

 

كليه دانشجويان ملزم به اخذ و گذراندن اين واحد به عنوان كمبود و جبراني مي‌باشند.

جدول ب: دروس اختصاصي اجباري (core) كارشناسي ارشد ناپيوسته رشته اپيدميولوژي 

كد درس	نام درس	تعداد واحد	ساعت			پيش نياز
			نظري	عملي	جمع
02	اصول اپيدميولوژي	2	34	-	34
03	روش هاي اپيدميولوژي	2	34	-	34	02
04	روش هاي آمار زيستي 1	2	34	-	34	-
05	روش هاي آمار زيستي 2	2	34	-	34	04
06	اپيدميولوژي بيماري هاي واگير	2	34	-	34	02
07	اپيدميولوژي بيماري هاي غير واگير	2	34	-	34	03 و 02
08	تحليل داده‌هاي بهداشتي با كامپيوتر	2	17	34	51	05 و 04
09	روش هاي آماري در اپيدميولوژي	2	34		34	02 و 04
10	روش تحقيق	2	17	34	51
جمع		18

 

 

 

 

جدول ج: دروس اختصاصي اختياري (non core) كارشناسي ارشد رشته اپيدميولوژي

كد درس	نام درس	تعداد واحد	ساعت			پيش نياز
			نظري	عملي	جمع
11	روش هاي نمونه گيري	2	34	-	34	04
12	روش هاي آماري ناپارامتري	2	34	-	34	05
13	مدل سازي اپيدميولوژي	2	34	-	34	02 و 03 و 05 و 05
14	اقتصاد بهداشت	2	34	-	34	-
15	جمعيت شناسي پزشكي	2	34	-	34	-
16	اپيدميولوژي باليني	2	34	-	34	03 و 09
17	كارآزمايي باليني	2	34	-	34	03 و 02
18	روشهاي تحليل داده‌هاي چند متغيره	2	34	-	34	05
19	اپيدميولوژي محيط	2	34	-	34	02و04و05و10
20	اپيدميولوژي ژنتيك	2	34	-	34	02
21	اپيدميولوژي باروري	2	34	-	34	02
22	اپيدميولوژي سرطان	2	34	-	34	02و04و10
23	كاربرد اپيدميولوژي در نظام سلامت	2	34	-	34	03 و 02
24	كارآموزي بهداشت	2	-	-	102	02و04و10
25	اپيدميولوژي اجتماعي در سلامت	2	34	-	34	-
26	اصول مديريت و برنامه ريزي بهداشت	2	34		34	-
جمع		32

× دانشجو از بين واحدهاي فوق ملزم به گذراندن 6 واحد مي‌باشد.

 

 

 

سؤالات چهار گزینه ای اصول اپیدمیولوژی

 

 

1)کدام عبارت صحیح نیست؟

الف)اپیدمیولوژی به جای تمرکز بر روی سیر طبیعی بیماری بر وقوع بیماری متمرکز می گردد.

ب)هدف نهایی بیشتر مطالعات اپیدمیولوژیک توصیف عللی است که الگوهای وقوع بیماری را توجیه می کنند.

ج)آسیب شناسی همانند اپیدمیولوژی بر روی سیر طبیعی بیماری تمرکز دارد.

د)اغلب پژوهش های اپیدمیولوژیک به منظور ارزیابی فرضیه های علمی طراحی شده اند.

2)کدام اصطلاح صحیح تعریف نشده است؟

الف)زمان های بروز: زمان هایی که در آنها موارد جدید بیماری دربین اعضاء جمعیت رخ می دهد.

ب)سهم بروز:وقوع موارد جدید بیماری را در واحد شخص زمان اندازه گیری می کند.

ج)میزان بروز:سهم افرادی را که در طول دوره معین زمانی جدیدا" بیمار می شوند را اندازه گیری می کند.

د)شیوع:یک اندازه گیری از وضعیت بیماری درارتباط با موارد جدید بیماریست.

3)اگرNمتوسط اندازه جمعیت،t Δ دوره خطروA تعداد بروز بیماری باشد،میزان بروز شخص زمان برابر است با:

الف)N.A/Δt                      ب)N/A.Δt

ج)A.Δt/N                           د)A/N.Δt

4)درمحاسبه میزان بروز کدام موارد باید مد نظر قرار گیرد؟

الف)در مواردی که برای یک فرد بیش از یک وقوع امکان پذیر باشد ، می توان تمامی دفعات وقوع را درصورت کسر به حساب آورد.

ب)میزان های بروز اغلب اولین وقوع بیماری را به عنوان یک رویداد مناسب برای صورت کسر در نظر می گیرند.

ج)تنها رویدادهایی در صورت کسر قرار می گیرند که برای افرادی رخ داده باشند که درهنگام وقوع بیماری در زمان مخرج کسر آن میزان بروز مشارکت داشته باشند.

د)ب و ج

5)بخش عددی یک میزان بروز دارای کرانه پائین برابر با ..... و کرانه بالایی ......است.

الف)صفر-یک                      ب)صفر- صد

ج)صفر-ندارد                       د)صفر- هزار

6)در مورد میزان بروز کدام گزینه صحیح نمی باشد؟

الف)میزان بروز در واحدهای معکوس زمانی سنجیده می شود.

ب)میزان بروز سهمی از یک جمعیت که بیمار هستند رانشان می دهد.

ج)میزان بروز به هیچ وجه یک سهم نیست .

د)میزان بروزممکنست از عدد یک فراتر برود.

7)مقدار عددی یک میزان بروز به راحتی قابل تفسیر نیست ، زیرا:

الف)مقدار آن بستگی به انتخاب دلخواه واحد زمانی دارد.

ب)روش محاسبه آن دقیق نیست.

ج)یک میزان مبهم و نامفهوم است.

د)الف و ب

8)سهمی از یک جمعیت بسته در معرض خطر که در یک دوره زمانی معین بیمار نمی شوند عبارتست از:

الف)سهم بروز                              ب)میزان بروز

ج )سهم بقاء                                 د)شانس بروز

9)در مورد میزان کشندگی ( نسبت کشندگی )کدام عبارت صحیح نمی باشد؟

الف)نوع خاصی از سهم بروز می باشد.

ب)بیانگر سهم بروز مرگ در بین کسانی که در آنها بیماری روی می دهد ، می باشد.

ج)یک میزان واقعی می باشد.

د)دوره زمانی برای سنجش میزان کشندگی اغلب بیان نمی شود.

10)اصطلاح «استخر شیوع»عبارتست از:

الف)همان سهم شیوع می باشد.

ب)زیر مجموعه ای از جمعیت دارای بیماری می باشد.

ج)سهمی از افراد که در نقطه خاصی از زمان دارای بیماری هستند، می باشد.

د)ب و ج

11)نسبت P/N-P که در آن Nاندازه جمعیت و P اندازه شیوع می باشد، عبارتست از :

الف)شانس شیوع                           ب)سهم بقاء

ج )سهم بروز                                د)میزان شیوع

12)........ بازتابی از میزان بروز و احتمال بقاء بیماران است.

الف)میزان حمله                             ب)میزان بروز تجمعی

ج )شیوع                                      د)الف و ب

 

13)در صورتیکه دوره القاء بیشتر یا کمتر از حد واقعی فرض شود کدام نوع تورش ایجاد می شود؟

الف)تورش یادآوری     ب)تورش طبقه بندی

ج)تورش اطلاعات      د)تورش معاینه کامل

14)زمان دوره پیگیری در مطالعات همگروهی چه مدت است؟

الف)برابر متوسط دوره القاء بیماری

ب)بیشتر از حداکثر دوره القاء بیماری

ج)بیشتر از حداقل دوره القاء بیماری

د)زمان دوره پیگیری ارتباطی به دوره القاء بیماری ندارد.

15)علت استفاده از مطالعات مورد شاهدی لانه گزیده به جای مطالعات همگروهی چیست؟

الف)کاهش هزینه                 ب)کاهش زمان پیگیری

ج)کاهش حجم نمونه            د)کاهش تورش معاینه کامل

 

 

16)کدام طرح همسانسازی این امکان رافراهم می کند که شاهدهای همسان شده برای تعدادی از موارد و شاهدها همسان نشده برای دیگر موارد انتخاب شوند؟

الف)همسان سازی جزئی                 ب)همسان سازی حاشیه ای

ج)همسان سازی پرگاری                  د )همسان سازی سایه ای

17)مهمترین دلیل عدم استفاده از همسانسازی در مطالعات کوهورت چیست؟

الف)ایجاد تورش انتخاب                                 ب)هزینه بسیار زیاد

ج)کارآمدی آماری پائین مطالعات همسان شده       د)وقت گیر و طاقت فرسا بودن

18)همسان سازی در مطالعات کوهورت از چه طریقی کارآمدی آماری مطالعه را افزایش می دهد؟

الف)کاهش تورش انتخاب              

ب)کاهش انحراف معیار برآوردهای اثر

ج)بهینه کردن توزیع مواجهه در گروه های مطالعه

د)افزایش کیفیت اطلاعات بدست آمده از مواجهه

19)در چه صورتی همسانسازی در مطالعات کوهورت ممکنست نتواند کارآمدی آماری مطالعه را افزایش دهد؟

الف)طرح بلوک کردن جفتی مطالعه      ب)تصادفی بودن مواجهه

ج)تصادفی نبودن مواجهه                   د)عدم تخصیص تصادفی افراد به گروه های مواجهه و غیر مواجهه                           

20)مهمترین و اختصاصی ترین نوع مطالعه تجربی کدام است؟

الف)مطالعه مداخله ای                 ب)کارآزمایی بالینی

ج)کارآزمایی میدانی                     د)کارآزمایی جمعیت

21)کارآزمایی بالینی برروی چه افرادی صورت می گیرد؟

الف)بیمار                                 ب)سالم

ج)بیمارو سالم                            د)به صورت راندوم از هر دوگروه بیمارو سالم

22)اعتبار کارآزمایی بالینی به چه چیز بستگی دارد؟

الف)شناخت افرادی که به عنوان بیمار تشخیص داده می شوند و برای تخصیص نوع درمان پیگیری می شوند.

ب)انجام استنباط علیتی باحداقل مفروضات

ج)ایجاد شباهت بین گروه های درمانی و توزیع پایه عوامل خطر اندازه گیری نشده بوسیله طرح تخصیص تصادفی

د)تخصیص درمان به نحوی که تغییرات عوامل خارجی که ممکن است بر روی مقایسه اثر بگذارند به حداقل برسد.

23)بهترین روش در کورسازی یکطرفه «single blind»عبارتست از:

الف)کور نگه داشتن تخصیص دهنده درمان         ب)کور نگه داشتن بیماران

ج)کور نگه داشتن ارزیابی کننده                        د)ب و ج

24)چه هنگام در کارآزمایی بالینی از دارو نما استفاده نمی شود؟

الف)هنگامی که برای بیماری مورد مطالعه درمان پذیرفته شده ای وجودندارد.

ب)هنگامیکه پژوهشگر می خواهد فواید غیر روانی یک مداخله جدید را مطالعه کند.

ج)هنگامی که یک درمان اثرات جانبی کاملا" شناخته شده ای داشته باشد.

د)هنگامی که هدف کارآزمایی مقایسه درمان های مختلف است.

25)وجه افتراق کارآزمایی میدانی و کارآزمایی جمعیت چیست؟

الف)حجم نمونه    

ب)زمان شروع مواجهه در افراد تحت مطالعه      

ج)این که مداخله برای هر فرد به طور جداگانه انجام می شود یا خیر؟   

د)به تعداد گروه های تصادفی شده برای هر مداخله بستگی دارد.

26)در کدام مطالعه محقق قادر به تعیین مواجهه نمی باشد؟

الف)کارآزمایی بالینی                          ب)مطالعه همگروهی

ج)مطالعه مورد شاهدی                        د )کارآزمایی میدانی

---

 

 

پاسخنامه

 

شماره سؤال	پاسخ					شماره سؤال	پاسخ
	الف	ب	ج	د			الف	ب	ج	د
1	○	○	●		○	16	●	○	○	○
2	●	○	○		○	17	○	●	○	○
3	○	○	○		●	18	○	●	○	○
4	○	○	○		●	19	○	○	●	○
5	○	○	●		○	20	○	●	○	○
6	○	●	○		○	21	●	○	○	○
7	●	○	○		○	22	○	○	●	○
8	○	○	●		○	23	○	○	●	○
9	○	○	●		○	24	○	○	○	●
10	○	●	○		○	25	○

 

نمونه گیری

 

اهمیت و ضرورت نمونه گیری

پس از انتخاب موضوع تحقیق و بیان مسئله ٬یکی از تصمیمیات مهمی که در پیش روی هر پژوهشگری قرار دارد انتخاب نمونه است٬ نمونه ای که باید نماینده جامعه ای باشد که پژوهشگر قصد تعمیم یافته های تحقیق خود به آن جامعه را دارد.

اگر محقق پژوهش خود را بر تمامی افراد جامعه اجرا کند روش او سرشماری خواهد بود یعنی محقق باید تمامی افراد جامعه را تک تک مورد برسی و آزمون قرار دهد.

اما چون اکثر پژوهشگران توان و زمان اجرای پژوهش بر کل جامعه را ندارند به همین دلیل پژوهش خود را محدود به نمونه کوچکی می سازند.

تعریف جامعه

"جامعه عبارت است از مجموعه ای از افراد یا واحدها که دارای حداقل یک صفت مشترک باشد و تعریف جامعه آماری باید جامع و مانع باشد"

تعریف نمونه گیری

"انتخاب تعدادی از افراد ٬ حوادث ٬ و اشیا ء از یک جامعه تعریف شده به عنوان نماینده آن جامعه "

اولین قدم در نمونه گیری تعریف جامعه مورد نظر است و هدف نوعی نمونه گیری است که تمام افراد جامعه جهت انتخاب شدن شانس برابر داشته باشند.

دلایل استفاده از نمونه گیری

۱- جلوگیری از اتلاف وقت محقق

۲- صرفه جویی در منابع مالی و هزینه

تعیین حجم نمونه

هر چه حجم یا اندازه نمونه بزرگترباشد میزان اشتباهات در نتیجه گیری کم میشود و بر عکس هر چه تعداد نمونه محدود باشد مقدار اشتباهات زیادتر است٬ بنابر این زمانی که محقق سطح بالاتری از اطمینان یا معنی دار بودن آماری را ملاک ارزیابی اطلاعات تحقیق خود قرار میدهد لازم است حجم نمونه او بزرگتر انتخاب شود.

لذا اگر هر عضو در جامعه مادر دقیقا مشابه عضو دیگر باشد آنگاه انتخاب نمونه ای با حجم یک عضو هم کافی است. حجم نمونه باید به اندازه ای باشد که نتایج حاصل عینا با نتایج همان مطالعه در جامعه ای که نمونه از آن انتخاب شده است برابر باشد.

در شرایط ذیل انتخاب نمونه با اندازه بزرگ ضروری است :

۱- زمانی که در تحقیق متغیرهای کنترل نشده زیادی وجود دارند

۲- هنگامیکه پیش بینی تفاوت یا همبستگی پایین است . در تحقیقاتی که انتظار داریم برای گروههای مختلف تفاوت اندکی در متغیر وابسته بدست آوریم ٬ یا در مطالعاتی که به منظور تعیین ارتباط صورت می گیرند و همبستگی پایین مورد انتظار است.

۳- زمانی که گروههای انتخاب شده باید به زیر گروههای دیگری تقسیم شوند.

۴- زمانی که جامعه مورد نظر بر اساس متغیر های مورد مطالعه نامتجانس است.اگر کاملا شبیه هم باشند انتخاب نمونه ای با حجم یک نفر کافی است.

۵- زمانی که وسیله پایایی برای اندازه گیری متغیر وابسته وجود ندارد.پایایی ابزار اندازه گیری بدان معنا است که هر گاه این ابزار در شرایط و زمانهای مختلف بکار رود ٬ آزمودنیهای یکسان دارای نمره های مشابهی گردند.

اشتباهات نمونه گیری :

اشتباهات نمونه گیری از جمله عواملی هستند که ممکن است هر پژوهشگری در روند تحقیق خود مرتکب آن شود و به دو دسته زیر تقسیم میشوند: 

۱- اشتباهات نمونه گیری

۲- اشتباهات غیر نمونه گیری

  اشتباهات نمونه گیری:

۱- اشتباه ناشی از در دست نبودن فهرست کامل افراد جامعه

۲- اشتباه ناشی از انتخاب معدودی از افراد جامعه

۳- اشتباه ناشب از تحلیل آماری نامناسب

اشتباهات غیر نمونه گیری :

۱- اشتباه ناشی از عدم مشاهده افراد مورد مطالعه که به دو دسته تقسیم میشوند:عدم پوشش و عدم پاسخ.

۲- اشتباه ناشی از مشاهده نا دقیق که به سه دسته تقسیم میشوند:ابزار نادقیق ٬ ثبت نادقیق داده هاو استخراج نامناسب.

ارتباط حجم نمونه با فرضیه پوچ (صفر یا آماری):

همانطوریکه گفته شد حجم نمونه را باید تا حد امکان بزرگ انتخاب کرد زیرا حجم نمونه ارتباط بسیار نزدیکی با آزمون فرضیه پوچ در تحقیق دارد٬ بدین ترتیب که هر چه اندازه گروه نمونه بزرگتر انتخاب شود محقق با قاطعیت بیشتری فرض پوچ را که واقعا نادرست است رد میکند.

فرضیه پوچ ٬ صفر یا آماری هدفی جزء رد تحقیق ندارد این فرض صریحا منکر وجود تفاوت یا رابطه و یا اثر بین دو یا چند متغیر است. به سخن دیگر این فرض گویای آن است که هر نوع تفاوت ٬ رابطه یا اثر صرفا نتیجه وقایع اتفاقی یا خطاها و اشتباهات آماری و نمونه گیری است ٬ به همین جهت محقق به آزمایش و آزمون این فرض می پردازد.

خطای نمونه گیری

بین ویژگیهای یک نمونه و ویژگیهای جامعه ای که نمونه از آن انتخاب میشود تفاوت وجود دارد.این تفاوت برای نمونه تصادفی قابل بر آورداست و به آن خطای نمونه گیری گفته میشود.

خطای نمونه گیری تابع اندازه حجم نمونه است هر چه اندازه نمونه کوچکتر باشد خطای نمونه گیری زیاد است.

انواع نمونه گیری:

شیوه های نمونه گیری مرسوم و متداول در اصل به دو بخش تقسیم میشوند:

۱- نمونه گیری سهمیه ای

۲- نمونه گیری اتفاقی یا احتمالی

نمونه گیری سهمیه ای : اگر اعضای طبقه یک گروه بیشتر باشد پس در نمونه نیز تعدادشان بیشتر خواهد بود. از این شیوه وقتی استفاده می شود که : اولا هدف تحقیق کمتر جنبه علمی داشته باشد ٬ ثانیا ساخت جامعه مورد مطالعه مشخص باشد. نمونه گیری سهمیه ای شرط قابلیت تعمیم را به اندازه لازم دارا نیست .

نمونه گیری اتفاقی یا احتمالی:در این نوع نمونه گیری که گاه نمونه گیری تصادفی نیز خوانده میشود انتخاب افراد بر اساس ضابطه کنترل شده ای نیست و متکی به اصل " مشت نمونه خروار است " میباشد

نمونه گیری اتفاقی خود دارای انواع گوناگون می باشد که محققین در شرایط خاص تحقیق خود آنها را ابداع کرده و به کار بسته اند که به شرح ذیل می باشند :

۱- نمونه گیری تصادفی ساده

در این نوع نمونه گیری هر یک از اعضا ی جامعه تعریف شده شانس برابر و مستقلی برای قرار گرفتن در نمونه دارند ٬ منظور از مستقل بودن این است که انتخاب یک عضو به هیچ شکل در انتخاب سایر اعضای جامعه تاثیری ندارد. در این روش ابتدا فهرست اسامی تمامی اعضا را به دست آورده ٬ سپس به هر یک از آنها نمره ای اختصاص می دهیم و با استفاده از جدول اعداد تصادفی تعداد مورد نیاز را انتخاب می کنیم.

اگر جامعه مورد مطالعه کوچک باشد از روش قرعه کشی استفاده می شود ٬ یعنی اسامی افرا را بر روی یک تکه کاغذ نوشته و در داخل کیسه قرار می دهیم ٬ سپس کاغذ ها را به طو ر تک تک خارج می کنیم تا زمانیکه حجم نمونه مورد نظر کامل شود.

نمونه گیری به روش تصادفی شانس نماینده بودن نمونه را افزایش می دهد.

۲- نمونه گیری منظم یا سیستماتیک 

همانند نمونه گیری تصادفی ساده ٬ نمونه گیری منظم نیز برای انتخاب یک نمونه از یک جامعه تعریف شده به کار می رود.

از این روش زمانی استفاده می شود که تمام اعضای جامعه تعریف شده قبلا به صورت تصادفی فهرست شده باشند. به عنوان مثال صد نفر  دانش آموز از یک جامعه هزار نفری که قبلا فهرست شده اند انتخاب می کنیم ٬ برای این منظور ابتدا تعداد اعضای جامعه را به تعداد اعضای نمونه مورد نیاز تقسیم می کنیم.۱۰=۱۰۰/۱۰۰۰ سپس یک عدد تصادفی چنان انتخاب می کنیم که کوچکتر یا مساوی فاصله نمونه گیری باشد. به عنوان مثال ما عدد ۶ را انتخاب می کنیم ٬ بدین ترتیب افرادی را که در فهرست جامعه شماره های آنها به ترتیب شماره های ۶و۱۶و۲۶و۳۶و۴۶و... است انتخاب میکنیم و این را تا انتخاب ۱۰۰ نفر ادامه می دهیم.

این روش آسانتر از روش نمونه گیری تصادفی ساده است و تفاوت آن با روش نمونه گیری ساده در این است که در این روش انتخاب هر عضو مستقل از انتخاب سایر اعضاء جامعه نیست. هنگامیکه اولین عضو انتخاب شد بقیه اعضای نمونه مورد نظر به صورت خودکار تعیین می شوند.

اگر افراد جامعه به صورت تصادفی فهرست شده باشند می توان نمونه گیری منظم را به جای نمونه گیری تصادفی ساده به کار برد . اما در صورتیکه افراد جامعه با توجه به یک نظم معین بر اساس ویژگی یا ویژگیهایی فهرست شده باشند باید از نمونه گیری تصادفی ساده استفاده کرد.

۳- نمونه گیری طبقه ای

در این روش محقق مایل است نمونه تحقیقی را به گونه ای انتخاب کند که مطمئن شود زیر گرو هها با همان نسبتی که در جامعه وجود دارند به عنوان نماینده جامعه ٬ در نمونه نیز حضور داشته باشند. و این نوع نمونه گیری وقتی بکار میرود که جامعه دارای ساخت همگن و متجانس نیست.یعنی در این روش درصد آزمودنیهایی که به صورت تصادفی از هر گروه انتخاب می شوند با درصد همان گروه در جامعه مورد نظر برابر است . بنابر این اگر یک گروه به طور مثال ۸ درصد از جامعه را تشکیل می دهند همین گروه ۸ درصد از نمونه را نیز تشکیل خواهند داد.

این روش در مطالعه هایی که محقق قصد مقایسه زیر گروه های مختلفی را داشته باشد مناسب است ٬ اگر در چنین شرایطی از این روش استفاده نشود هر گونه تجزیه و تحلیل اطلاعات جمع آوری شده از نمونه ٬ نامناسب و موجب نتیجه گیری غلط خواهد بود.مثال  : دانش آموزان (عالی ـ متوسط ـ ضعیف) یا اعضای یک دانشگاه ( استاد ـ دانش جو ـ کارمند ـ کارگر ) .

به طور خلاصه در این روش محقق مطمئن است که نمونه انتخاب شده بر اساس ویژگیها و عواملی که اساس آن طبقه بندی بوده اند ٬ نماینده واقعی جامعه مورد نظر است.

۴-  نمونه گیری خوشه ای

در نمونه گیری خوشه ای واحد اندازه گیری فرد نیست ٬ بلکه گروهی از افراد هستند که به صورت طبیعی شکل گرفته و گروه خود را تشکیل داده اند.این روش وقتی به کار می رود که فهرست کامل افراد جامعه در دسترس نباشد. به این منظور افراد را در دسته هایی خوشه بندی می کنند سپس از میان خوشه ها نمونه گیری به عمل می آورند و زمانی به کار میرود که انتخاب گروهی از افراد امکانپذیر و آسانتر از انتخاب افراد در یک جامعه تعریف شده باشد.

به عنوان مثال فرض می کنیم جامعه مورد نظر و تعریف شده ما عبارت است از کلیه افراد یک شهر که بیشتر از ۱۸ سال سن دارند.در این جامعه نمونه گیری تصادفی ساده و نمونمه گیری منظم زمانی میسر است که فهرست کامل تمام افراد یک شهر را با سن آنها در دست داشته باشیم ٬ ذر غیر اینصورت به جای انتخاب فرد به عنوان واحد نمونه گیری ٬ منطقه را واحد نمونه گیری قرار می دهیم و سپس به روش نمونه گیری تصادفی ساده از بین مناطق ٬ منطقه یا مناطق مورد نظر را انتخاب می کنیم.

۵- نمونه گیری خوشه ای چند مرحله ای

این روش نوع دیگری از نمونه گیری خوشه ای است. زمانی که منطقه به صورت تصادفی انتخاب شد ٬ می توان نمونه گیری را در داخل منطقه نیز ادامه داد به عنوان مثال ٬ مطالعه کننده ممکن است آدرس کلیه افرادی را که در یک منطقه زندگی می کنند داشته باشد بنابر این از بین این افراد ٬ ۱۰ نفر را به صورت تصادفی انتخاب می کند. در روش نمونه گیری خوشه ای چند مرحله ای فهرست نمونه گیری دو بار و در بعضی مواقع بیش از دو با تهیه میشود.

نمونه گیری خوشه ای برخی از مواقع در تحقیقات آموزشی به کار میرود در این نوع تحقیقات از کلاس به عنوان واحد نمونه گیری استفاده می شود.

از مزیتهای عمده نمونه گیری خوشه ای جلوگیری از اتلاف وقت و صرفه جویی در منابع مالی است.

از معایب آن هم اینکه :

 ۱ - دقت آن از نمونه گیری تصادفی ساده کمتر است زیرا در نمونه گیری تصادفی ساده فقط یک اشتباه وجود دارد در صورتیکه در نمونه گیری خوشه ای در هر مرحله یک اشتباه نمونه گیری وجود خواهد داشت یعنی به تعداد مراحل خطای نمونه گیری وجود دارد.

۲-برای داده های جمع آوری شده از این نوع نمونه گیری فرمول آسانی را نمی توان به کار برد زیرا بکاربردن یک نوع ابزار آماری در جامعه های مختلف دقت آن را کاهش میدهد.

ذر پایان شایان ذکر است در برخی مواقع در صورتی که ایجاب کند انواع مختلف نمونه گیری کم و بیش در هم آمیخته شده و مورد استفاده قرار می گیرد .

 

فهرست منابع :

۱- روشهای تحقیق و چگونگی ارزشیابی آن در علوم انسانی ٬ تالیف :دکتر عزت ا... نادری و دکتر مریم سیف نراقی.

۲- مبانی نظری و عملی پژوهش در علوم انسانی ٬ تالیف : دکتر علی دلاور.

۳- کندو کاوها و پنداشته ها ٬ تالیف : دکتر فرامرز رفیع پور.

۴- روشهای تحقیق در علوم رفتاری ٬ تالیف : جمعی از نویسندگان ( دکتر زهره سرمد ٬ دکتر عباس بازرگان ٬ دکتر الهه حجازی).

۵- تستهای کارشناسی ارشد علوم اجتماعی.