رامان           

اپيدمي چيست ؟

همه گيري (Epidemic) عبارتست از : بروز "غيرمعمول" يك بيماري، رويداد، رفتار ويژه مرتبط با سلامت (مانند مصرف سيگار)، يا ديگر وقايع مرتبط با بهداشت (نظير سوانح و تصادفات) كه آشكارا بيش از رويداد پيش‌بيني شده (Expected Occurrence) باشد. موارد پيش بيني شده، مواردي است كه پيش از وقوع همه گيري در آن منطقه روي مي‌داده است. به عبارت ديگر، وقوع بيش از "حد قابل انتظار" بيماري، واقعه يا رفتار ويژه را نسبت به حالت عادي، در همان منطقه، در همان جمعيت و در همان فصل از سال ، همه گيري مي‌گويند.

مثلا بيماري "وبا" در حالت عادي در ايالات متحده وجود ندارد. از اين رو حتي يك مورد از آن نيز مي‌تواند در آن كشور يك "همه گيري بالقوه" تلقي شود. ولي در كشوري مثل بنگلادش كه حالت بومي دارد، حتي مشاهده چند صد مورد از اين بيماري نيز مي‌تواند عادي تلقي شود و بروز آن قابل پيش بيني است. يادآور مي‌شود كه همه گيري بيماري در پرندگان را Epornithic و همه گيري در ساير جانوران (مثل دام ها) را Epizootic مي‌گويند. از بيماري هاي مشتركي كه به ويژه در بين حيوانات به صورت همه گير در مي‌آيند مي‌توان، سياه زخم، تب مالت، هاري، آنفلوآنزا، تب دره ريفت، تب  Q و آنسفاليت هاي ژاپني و اسبي را نام برد.

بعضي واژه "طغيان" (Outbreak) را به جاي "همه گيري" به كار مي‌برند كه كمتر موجب وحشت مردم شود و واژه همه گيري را براي بروز بيش از اندازه بيماري بكار مي‌برند. در اپيدمي و طغيان، اختلاف موارد پيش بيني شده و موارد پيش آمده از نظر آماري معنادار است. در مقابل، اصطلاحي ديگر داريم تحت عنوان "انحراف" يا ""Aberration” انحراف، صرفا تجاوز از توزيع معمولي را بيان مي‌كند و اين تجاوز از نظر آماري معنادار نيست. جهت محاسبه "انحراف" ، موارد گزارش شده در4 هفته اخير را با تعداد گزارش شده از بيماري در 5 سال گذشته مقايسه مي‌كنيم.

مثال هايي از همه گيري ها

·        افزايش موارد "سالك" در خوزستان در جريان جنگ عراق با ايران كه به علّت تغذيه جوندگان مخزن بيماري از پس مانده هاي غذايي رزمندگان در بيابان ها و در نتيجه، افزايش تراكم پشه ناقل بيماري (فلبوتوم) پديد آمده بود

·        همه گيري هپاتيت E در سال 70ـ1369 در كرمانشاه كه در اثر آلودگي آب رودخانه "قره سو" ايجاد شده بود و موجب ابتلاي عده اي از سكنه شهر كرمانشاه و مرگ عده اي از زنان باردار گرديد

·        بروز بيش از حد مورد انتظار وبا در برخي نقاط كشور

·        همه گيري حصبه در بين آوارگان عراقي كه در سال 1370 پس از تهاجم ارتش عراق به شمال آن كشور و پناهنده شدن مردم آن منطقه به ايران اتفاق افتاد و بروز همه گيري حصبه مقاوم به درمان با كلرامفنيكل در تهران و چند استان ديگر در سال 1374

·        بروز تب خونريزي دهنده كنگو ـ كريمه (CCHF) طي سال هاي 1379 و 1380 در تعدادي از استان هاي ايران

·        بروز هيستري دسته جمعي در بين دانش آموزان مدرسه اي در اردكان يزد در سال 1373 در جريان واكسيناسيون همگاني فلج اطفال، كه طي آن دانش آموزان به هيستري جمعي با بروز حالت فلجي دچار شدند، و بروز بيماري مشابه در سال 1381 در بين دانش آموزان شهرستان سردشت

·        بروز بيش از حد مورد انتظار آبله مرغان، اوريون، گلودرد چركي، عفونت هاي تنفسي ويروسي در بين دانش آموزان و كودكان مهدكودك ها در نقاط مختلف كشور

·        بروز تعداد زيادي از حوادث، تصادفات رانندگي و بيماري هاي مزمن

·        بروز هرچند سال يكبار آنفلوآنزا در اثر دريفت آنتي ژنيك در نقاط مختلف كشور

·        همه گيري تاريخي بيماري هاي طاعون و تيفوس در جوامع انساني. زينسر مي‌گويد يك شپش موجب عقب نشيني ناپلئون از مسكو شد كه اين جمله مبيّن رخنه اپيدمي تيفوس در بين افراد ارتش ناپلئون است

·        همه گيري آنفلوآنزا، جنون گاوي، سياه زخم، بروسلوز و غيره در حيوانات

·        همه گيري SARS (سندروم تنفسي حاد و شديد) ناشي از كرونا ويروس در جنوب شرقي آسيا در اوائل سال 2003 ميلادي و سپس انتشار جهاني آن به صورت پاندمي

و بسياري از حالات  يا بيماري هاي ديگر كه دائما جوامع انساني با آن ها دست به گريبانند و در اين نوشته مختصر، فرصت پرداختن به آن نيست.

بررسي همه گيري

در سيستم مراقبتي، وقتي بروز يك بيماري از الگوي مورد انتظار تجاوز كند، بايستي آن رخداد را از لحاظ  اپيدميولوژيك، مورد بررسي قرار دهيم اين گونه مطالعات دو نوعند:

Outbreak Investigation 

وCluster Investigation 

 Outbreak Investigations

 اين نوع تحقيقات، غالبا براي همه گيري هاي محدود بيماري هاي عفوني حاد به كار مي‌روند و رايج ترين نوع مطالعه اي كه در اينجا مورد استفاده قرار مي‌گيرد، مطالعه كوهورت گذشته نگر است و غالبا جهت شناسايي علّت، بر پاسخ هاي افراد مبتلا تكيه دارد. اين نوع مطالعات معمولا به صورت فوري در جامعه انجام مي‌شوند و پاسخ سريع نيز مورد انتظار است. بدون فرضيه هستند و براي ايجاد فرضيه ابتدا نياز به انجام مطالعه توصيفي است.

اين تحقيقات غالبا كاربرد ملّي يا بين المللي دارند. مثلا: در سال 1979 با اين نوع مطالعات، رابطه استفاده زنان از تامپون با TSS)Toxic Shock Syndrome) مشخص شد و در پي آن به زنان توصيه شد كه جهت پيشگيري از ابتلاء به اين بيماري از تامپون هاي سالم استفاده نمايند و يا اينكه در سال 1992 مشاهده شد كه 500 نفر به علت مصرف همبرگر دچار اسهال خوني ناشي از E. coli O157:H7 شدند ودر پي آن دچار سندرم هموليتيك اورميك شده و 4 نفر از آنها نيز فوت كردند و در پي بررسي اين رخداد، توصيه هايي پيرامون شيوه پخت همبرگر پيشنهاد گرديد.

Cluster Investigations

  تجمع بيش از حد مورد انتظار وقايع يا بيماري هاي نسبتا ناشايع را در يك منطقه Cluster مي‌گويند. مطالعات كلاستر معمولا براي بيماري هاي غيرعفوني نظير: سرطان ها، سقط هاي خود به خودي، خودكشي، ناهنجاري هاي مادرزادي و . . . به كاربرده مي‌شود. مطالعات كلاستر را Small area Analyses نيز مي‌گويند. رايج ترين نوع طراحي اين گونه مطالعات، مطالعه مورد ـ شاهدي  (Case Control Study) است.

اهداف بررسي همه گيري

·        تعيين علل و عواملي كه موجب بروز همه گيري شده اند

·        شناسايي منبع يا منابع عفونت

·        شناسايي راه هاي انتقال و انتشار

·        تعيين دامنه همه گيري با پاسخگويي به سئوالات كِي (چه زماني ؟) ، كُجا (چه مكاني ؟) و كي (چه كساني ؟) و چگونه (با چه كيفيّتي)

·        ارائه پيشنهاداتي براي مبارزه با همه گيري و جلوگيري از بروز مجدد آن.

الگوهاي مختلف همه گيري

1 ـ همه گيري تك منبعي (لحظه اي و مداوم) Common Source Epidemics) )

2 ـ همه گيري پيشروندهPropagated Epidemics) )

3 ـ همه گيري هاي آرام و يا نوين (Slow or Modern Epidemics)

ويژگي هاي همه گيري تك منبعي لحظه اي   (Point source)

·        از يك محل و منبع شروع مي‌شود

·        بروز ناگهاني دارد و موارد بيماري بطور همزمان بروز مي‌كنند

·        تعداد موارد سريعا افزايش و كاهش مي‌يابد

·        منحني همه گيري يك موج داشته و امواج ثانوي ندارد

·        طول مدت همه گيري به اندازه يك دوره كمون بيماري مربوطه است.

چند مثال:

ـ  مسموميت هاي غذايي

ـ  ابتلاء به هپاتيت از مصرف يك نوع نوشابه در يك جشن

ـ  همه گيري ناشي از عفونت كامپيلوباكتريايي با منشاء شيرآلوده در يك مدرسه شبانه روزي

ـ  فاجعه نشت گاز در بوپال هندوستان.

همه گيري تك منبعي مداوم (Common source -

continuous) (

·        محدود به يك محل نيست

·        شروع تدريجي دارد و موارد بطور غيرهمزمان بروز مي‌كنند

·        منحني همه گيري داراي امواج ثانوي نيز هست.

·        طول مدت همه گيري بيش از يك دوره كمون بيماري است و تداوم آن نيز بيشتر مي‌باشد.

چند مثال:

·        آلودگي آب يك چاه آب

·        انتقال بيماري از يك فرد ناقل (مثل سوزاك)

·        واكسن آلوده اي كه در سطح كشور توزيع شده.

همه گيري پيشرونده (Propagated)

·        غالبا منشاء عفوني دارد

·        در جامعه اي ايجاد مي‌شود كه افراد آن جامعه نسبت به بيماري مورد نظر ايمن نيستند

·        در چنين جامعه اي آنقدر بيماران، افراد سالم را مبتلا مي‌كنند كه شمار افراد مستعد، خاتمه يافته و آن ها نيز ايمن گردند

·        دوره اين اپيدمي‌خيلي طولاني تر از انواع ديگر است

·        انتقال يا از شخص به شخص يا از ناقلين بندپا و يا به وسيله مخازن حيواني صورت مي‌گيرد

چند مثال:

·        همه گيري هپاتيت A

·        همه گيري فلج اطفال

·        همه گيري آنفلوآنزا 

همه گيري آرام يا نوين

همه گيري هايي كه در جامعه محسوس نيستند، نظير همه گيري سرطان ها را همه گيري آرام مي‌گويند. 

چه كساني همه گيري را شناسايي مي‌كنند؟

پزشكان، مسئولين بهداشتي و اپيدميولوژيست ها مي‌توانند از طريق مربيان مهدكودك ها، آموزگاران، مديران كارخانه ها، رسانه هاي جمعي، نشريات محلّي، آزمايشگاه ها، مراكز بهداشتي درماني، سيستم هاي مراقبت بيماري (Surveillance systems) و كاركنان مراكز نگهداري سالمندان، با مشاهده موارد غيبت ها، بررسي موارد (Case Investigation) ، بررسي (Survey) در سطح جامعه، بررسي دفاتر آزمايشگاه ها، بيمارستان ها، مراكز فوريت هاي پزشكي و نظاير آن وقوع اپيدمي را شناسايي كنند.

همچنين، مشاهده بعضي از همه گيري ها در حيوانات مي‌تواند براي بروز موارد بيماري يا همه گيري آن در بين انسان ها هشدار دهنده باشد. مثلا همه گيري سقط جنين يا خونشاشي در احشام و نظاير آن.

مراحل بررسي يك همه گيري حاد

زماني كه از وقوع يك همه گيري بطور رسمي يا غيررسمي آگاه مي‌شويد وتصميم مي‌گيريد كه به بررسي آن بپردازيد، مراحل زير را طي كنيد:

1 ـ تيم خود را براي فعاليت در عرصه تشكيل دهيد

در اين مرحله، برحسب نوع بيماري، نيروهاي تخصصي مورد نياز تيم (مثلا تخصص هاي باليني، اپيدميولوژيست، حشره شناس، متخصص بهداشت محيط، آموزش بهداشت و . . . )، تجهيزات و امكانات مورد نياز را تدارك ببينيد و تقسيم كار كنيد و نقش هر يك از اعضاي تيم تحقيق را مشخص نماييد.

2 ـ  وجود همه گيري را تاييد كنيد

گاهي وجود اپيدمي بديهي است و نيازي به تاييد ندارد. مثلا وقتي 120 نفراز يك آسايشگاه 600 نفري سربازان مبتلا به بادسرخ شده اند و اين موضوع نگراني هاي زيادي را در ميان سربازان ايجاد كرده، تاييد همه گيري نيازي نيست. موارد ديگر، بايستي از مركز مديريت بيماري ها و نظام Surveillance اطلاعات لازم جمع آوري، وضعيت بيماري از لحاظ  فراواني قبلي و فعلي با هم مقايسه و روند (Trend) آن مورد بررسي قرار گيرد و با انجام تست هاي آماري و محاسبه آستانه همه گيري دو Standard deviation و Attack Rates ، آن را تعيين و سپس همه گيري را تاييد نماييم.

3 ـ  مورد  (Case) را تعريف و تشخيص را تاييد كنيد

تشخيص موارد بيماري (Cases) را با توجه به تظاهرات باليني، جنبه هاي اپيدميولوژيك، عوامل پاراكلينيك و علل بيماري به سه نوع : تشخيص مظنون (Suspected)، تشخيص محتمل (Probable) و تشخيص قطعي (Confirmed) تقسيم بندي مي‌كنند. به عبارت ديگر، در حالتي، تشخيص ما تنها بر اساس يافته هاي باليني استوار است. از طرفي يافته هاي باليني در بسياري از بيماري ها مشترك هستند. مثلا تب، لرز، سردرد و بثورات جلدي در خيلي از بيماري ها ديده مي‌شود پس تشخيص بر اين پايه زياد نمي‌تواند اختصاصي باشد و فقط مارا مظنون به بيماري مي‌كند. مثلا در اينجا مي‌توانيم مظنون به تيفوئيد شويم ولي بيماري هاي ديگر را نمي‌توان رد كرد. حال اگر از يافته هاي پاراكلينيكي غيراختصاصي نيز استفاده كنيم، مثلا آزمايش ويدال نيز در فردي همراه با يافته هاي فوق مثبت باشد ما را يك قدم به تشخيص نزديك‌تر كرده ولي هنوز هم نمي‌توانيم بگوييم تشخيص، صددرصد صحيح است و جز تيفوئيد بيماري ديگري مطرح نيست. فقط مي‌گوييم احتمالا بيمار مبتلا به تيفوئيد است و زماني كه با كشت خون يا آزمايش‌ هاي ديگر سالمونلاتيفي را نيز جدا كنيم، ديگر تشخيص ما قطعي خواهد بود لذا ابتدا Case را تعريف مي‌كنيم و براساس آن به بررسي افراد جامعه مي‌پردازيم و جهت تاييد تشخيص، از 15 الي 20 درصدجامعه براي انجام آزمايش هاي پاراكلينيكي نمونه گيري مي‌كنيم و بدين وسيله تشخيص را تاييد مي‌نماييم.

4 ـ  داده هاي مربوط به زمان، مكان و شخص را جمع آوري كنيد

در مورد "زمان" ، به همه گيري هاي مشابه در طي سال هاي گذشته، در همان مقطع زماني توجه مي‌كنيم به شيوع فصلي، سال، ماه، هفته، روز و ساعت شروع بيماري، دوره نهفتگي، مدت و منحني همه گيري و نوسانات آن بيماري توجه مي‌كنيم.

با تفسير منحني زماني همه گيري ها مي‌توانيم به نكات كليدي مهمي نظيرنوع مواجهه (Type of Exposure) ، نحوه انتشار (تنفسي، مدفوعي ـ دهاني، تماس پوست به پوست، تعويض خون يا دريافت فراورده هاي خوني، گزش حشرات يا جوندگان ناقل و . . . )، زمان مواجهه، دوره نهفتگي، يافتن موارد پيش قراول  (Sentinel case) اوّليه (Primary case) و ثانويه(Secondary Case)  دستيابي پيدا مي‌كنيم.

لازم به ذكر است كه موارد پيش‌قراول چند نفر بيماراني هستند كه در ابتداي رخداد يك بيماري شناخته مي‌شوند. موارد اوّليه بيماراني هستند كه در ابتداي يك همه گيري از يك منبع مشترك مبتلا مي‌گردند و موارد ثانويه، معرّف انتشار شخص به شخص بيماري است و Index Case موردي است كه توسط محقق كشف مي‌شود.

در مورد "مكان" ، به منطقه اقليمي، كشور، استان، شهر، حاشيه شهر، شهرك، روستا، محله، موسسه و كلا اطلاعات مربوط به محيط توجه نموده، از نظر بوم شناختي آن ها را مورد بررسي قرار مي‌دهيم. بررسي هاي بوم شناختي عبارتند از: بررسي آب، هوا، محيط فيزيكي، فاضلاب، غذا و نمونه هاي غذايي، رطوبت، حرارت، سموم، مخازن و منابع، ناقلين و . . .

در بررسي هاي محيطي، استفاده از Spot Map يعني نقطه گذاري روي نقشه نيز مفيد است. وقتي محل وقوع موارد اوّليه بيماري به مدّت يك دوره كمون (مثلا براي بيماري شيگلوز 3ـ2 روز و براي حصبه يك هفته) روي نقشه منطقه را با يك رنگ علامتگذاري و مواردي كه پس از گذشت مدتي برابر يك دوره كمون بروز مي‌كند را با رنگ ديگري نشان دهيم، به راحتي مي‌توانيم چگونگي انتشار آن بيماري و عوامل وابسته آن را بررسي نماييم. يكي از بهترين مثال هاي استفاده از Spot Map ، كنترل بيماري وبا در شهر لندن در سال 1850 توسط جان اسنو (John Snow) بود.

و در مورد "شخص" ، به ويژگي هاي دموگرافيك نظير: سن، جنس، وضعيت تاهل، شغل، وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي، سواد، بعد خانوار، نژاد، مذهب، كيفيّت زندگي، قد، وزن، رفتار، عادات شخصي، سوابق بيماري، سوابق مصرف دارو و بستري، سوابق خانوادگي، مسافرت، وضعيت تغذيه و ايمني و ويژگي هاي ديگر برحسب نياز توجه مي‌كنيم.

مجموع داده هاي به دست آمده از اخذ شرح حال، معاينات باليني و اطلاعات آزمايشگاهي، به علاوه داده هاي مربوط به عوامل مساعد كننده و شرايط ويژه در تصميم گيري بعدي به ما كمك خواهد كرد.

5 ـ  داده هاي جمع آوري شده را تجزيه و تحليل كنيد

در اينجا با مقايسه فراواني ها با يكديگر، روابط داده ها را با هم مشخص مي‌كنيم و به اختلافات معني دار پي مي‌بريم. تجزيه و تحليل داده ها اطلاعات كافي را به ما مي‌دهد كه به طور منطقي مشخص كنيم كه رخداد چرا و چگونه ايجاد شده است.

6 ـ  فرضيه هاي خود را تنظيم نماييد

بعد از جمع آوري و تجزيه و تحليل داده ها، فرضيات (هيپوتزهاي) خود را تنظيم مي‌كنيم. معمولا در تدوين فرضيّه به دنبال موارد زير هستيم:

·        عامل اتيولوژيك

·        Index Case 

·        منبع و مخزن احتمالي

·        الگو و راه هاي احتمالي انتشار و انتقال

·        عوامل محيطي

·        دوره كمون

·        مدت بيماري

·        زمينه هاي بروز بيماري

·        . . .

ايجاد فرضيّه، اوّلين كار واقعي در اپيدميولوژي توصيفي است.

7 ـ  مشخص كنيد چه كساني در معرض خطر  (at risk) هستند

بعضي بيماري ها در سن، جنس، شغل و شرايط ويژه اي ايجاد مي‌شوند. مثلا بيماري هاي هموفيلوسي در اطفال و سالمندان، واژينيت كانديديايي منحصرا در زنان، اورتريت گنوكوكي بيشتر در جوانان زير 30 سال، وبا، در كساني كه از آب آلوده استفاده مي‌كنند، مسموميت با سرب در كساني كه در مركز آلوده شهرهاي پرترافيك زندگي مي‌كنند، بيماري اُرف در دامداران، افراد بستري در بخش هاي خون و اُنكولوژي در بيمارستاني كه آبله مرغان طغيان كرده است و صدها مثال ديگر كه مي‌توان با در نظر گرفتن شرايط ويژه هر يك، افراد در معرض خطر آن بيماري يا حالت خاص را مشخص نمود. البته ممكن است اين كار در مناطق گسترده نيازمند بررسي باشد.

8 ـ  فرضيه هاي خود را بيازماييد

در اينجا با مطالعات آماري، تحليل وضعيت و آشكار كردن روابط معني دار، فرضيه هاي خود را اثبات يا رد مي‌كنيم.

9 ـ  پيشنهادهاي خود را درباره كنترل همه گيري تنظيم كنيد

در اينجا پيشنهادهاي خود را درباره مبارزه با منابع و مخازن، قطع زنجيره انتقال و حفظ افراد سالم تنظيم مي‌كنيم.

10 ـ  از بررسي خود يك گزارش تهيه كنيد

بعد از بررسي همه گيري بايستي آن را به مقامات مسئول بهداشتي گزارش كنيم. در گزارش خود به موارد زير اشاره مي‌كنيم:

ويژگي هاي محل، شرايط آب و هوايي، هرم جمعيتي، وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي، وضعيت بهداشتي، سيستم هاي مراقبت از بيماري، همه گيري هاي مشابه قبلي، ويژگي هاي اوّلين مورد، تعريف مورد بيماري، روش شناسي بررسي، ويژگي هاي پرسشنامه بررسي، گروه هاي تحت بررسي، نوع مطالعه، نمونه ها و فنون آزمايشگاهي، داده هاي باليني، تشخيص هاي افتراقي، راه هاي انتقال، منابع و مخازن، فرضيات، تست هاي آماري، محدوديت ها و پيشنهادهاي عملي براي كنترل همه گيري. بديهي است كه گزارش بايد قانع كننده و پيشنهادها نيز بايد عملي، علمي و راه گشا باشند.

11 ـ  جهت بررسي عميق تر و همه جانبه همه گيري يك مطالعه

سيستماتيك طراحي وارائه نماييد

حال كه در يك حالت فوري، پاسخي سريع براي مقابله با همه گيري پيداكرده ايم، بهتر است با يك مطالعـــه عميق تر نظير، مطالعات مورد شاهدي (Case-Control Study) و كوهورت گذشتــــــه نگـــــــر  (Retrospective Cohort Study) وضعيت بيماري يا حالت ويژه ايجاد شده را بيشتر مورد بررسي قرار دهيم.

مبارزه با همه گيري

جهت مبارزه با همه گيري بيماري هاي عفوني، هم بايستي با حمله به عامل عفونت، زنجيره انتقال را قطع كنيم و هم افراد مستعد را در مقابل بيماري محافظت نماييم.

اقدامات مربوط به قطع زنجيره انتقال عبارتند از:

درمان بيماران، جداسازي آن ها، رديابي موارد تماس (در صورت لزوم) و گزارش، درمان ناقلين انساني، شناسايي و مبارزه با مخازن حيواني، مبارزه با ناقلين غيرانساني، عفونت زدايي، از بين بردن شرايط مساعد مثل: محل هاي تخم ريزي ناقلين، غذاي آلوده و غيره.

اقدامات مربوط به حفظ  افراد مستعد عبارتند از:

آموزش، حفاظت فردي، واكسيناسيون، پيشگيري دارويي، بهسازي محيط، محدود نمودن حركت جمعيت (در صورت امكان و لزوم) و بهبود وضع تغذيه. پس از بررسي همه گيري، براي مبارزه با آن ممكن است مواردي از اقدامات فوق را به كار ببريم.

چه موقع همه گيري را خاتمه يافته تلقي

كنيم ؟

وقتي دو دوره كمون از بيماري بگذرد و مورد ديگري اتفاق نيفتد.

خلاصه :

زماني كه از وقوع يك همه گيري آگاه مي‌شويد، بر حسب نوع بيماري، در اسرع وقت تيم بررسي را تشكيل دهيد و نحوه بررسي همه گيري را مرحله به مرحله مرور كنيد و در هر مرحله اقداماتي را كه بايد انجام دهيد مشخص نموده، كارها را بين افراد گروه، تقسيم كنيد و پس از گردآوري اطلاعات، در مورد كنترل اپيدمي، اقدام نماييد.

برگرفته از کتاب جامع بهداشت عمومی.دکتر حسین حاتمی